Stanovisko výboru ČSARIM 13/2020 Rozhodování u pacientů v intenzivní péči v situaci nedostatku vzácných zdrojů

Overview

Oponenti (abecedně): doc. MUDr. Duška František, Ph.D., MUDr. Maňák Jan, Ph.D., EDIC, MUDr. Mrozek Zdeněk, Ph.D., doc. MUDr. Plíšek Stanislav, Ph.D., MUDr. Škola Josef, EDIC, prof. MUDr. Šrámek Vladimír, Ph.D., EDIC, prof. MUDr. Vašáková Martina, Ph.D.

1. Úvod

V souvislosti s aktuálním nárůstem pacientů COVID-19 směřovaných k zahájení zdravotní péče poskytované na pracovištích typu JIP/ARO (dále uváděno jako „intenzivní péče“) nebo (v případě vyčerpání jejich kapacity) na reprofilizovaných lůžkách určených k zajištění předmětné péče stoupá pravděpodobnost výskytu situací rozporu mezi potřebou léčebné péče a schopností zdravotnických zařízení ji poskytnout.

Žádná z rozhodnutí v situacích nutné alokace tzv. vzácných zdrojů (kvalifikovaní zdravotničtí pracovníci, prostory zdravotnických zařízení, lůžka, přístrojové vybavení, zdravotnické prostředky, léčiva) nesmí být nahodilá a vždy musí reflektovat odborný, právní a etický rámec při řešení individuálních klinických situací.

Předložený mezioborový dokument: a) formuluje základní rámec a nepodkročitelné zásady pro poskytování zdravotní péče v situaci nedostatku vzácných zdrojů (dále uváděno jako „krizová situace“), b) představuje východisko pro přijímání klinických rozhodnutí v předmětných situacích, c) lze využít pro tvorbu řízených dokumentů se vztahem k předmětné problematice na úrovni jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče.

Dokument vzniká v kontextu pandemie COVID-19, kdy současný stav nebyl zaviněn poskytovateli zdravotních služeb. V textu uváděné principy jsou aplikovatelné pro jakékoliv situace typu hromadného postižení osob (dále jen HPO) spojené s nedostatkem vzácných zdrojů.

2. Základní východiska

• Rozsah a obsah poskytované zdravotní péče včetně intenzivní péče (IP) i v situacích HPO je určen existujícími platnými zákonnými a podzákonnými normami při vědomí jejich modifikace přijatými opatřeními Vlády ČR a Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) a faktickými aspekty krizové situace. 
• Dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách má každý pacient právo na poskytování péče na náležité odborné úrovni, čímž se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (postup „de lege artis“). 
• Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout, až na výjimky, pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem (dále jen „péče oprávněná“). Dospělý, svéprávný a kompetentní pacient má právo péči odmítnout. 
• Poskytování všech zdravotních služeb včetně rozhodnutí o přijetí pacienta na pracoviště IP musí být vždy v souladu se základními etickými principy medicíny (respektování pacientovy autonomie, beneficience, nonmaleficience, principu spravedlnosti a důstojnosti). 
• Žádný zdravotnický systém včetně České republiky nemá nekonečné a bezbřehé medicínské zdroje. 
• Dostupnost zdravotnického personálu, lůžek a přístrojů je vždy limitovaná. 
• K omezení nebo vyčerpání dostupných zdrojů může dojít v situaci hromadného postižení osob (HPO), jako jsou přírodní katastrofy, hromadná neštěstí, epidemie/pandemie. 
• Život člověka je konečný

3. Alokace vzácných zdrojů

3.1 Právní rámec alokace vzácných zdrojů

• Alokace dostupných zdrojů a s tím spojené omezení poskytnuté zdravotní péče je v souladu s právním systémem České republiky (příloha 1). 
• Pacient v situaci HPO má právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. 
• V případě vyčerpání vzácných zdrojů je přípustné omezení běžného standardu péče nezbytné pro udržení co největšího stále ještě možného rozsahu dané péče, pokud nelze v konkrétním případě postupovat jinak. I tento postup je považován za postup „de lege artis“ („ad impossibilia nemo obligatur“ = nikdo není zavázán k nemožnému). 
• Alokace zdrojů může vést k omezení práva pacientů na ochranu zdraví a přístup ke zdravotní péči (právo pacienta na ochranu zdraví je ukotveno v čl. 31 Listiny základních práv a svobod). 
• Jakákoli diskriminace na základě kritérií přímo nesouvisejících s předpokládaným klinickým výsledkem péče (zejména na základě sociální nerovnosti, rasy, pohlaví, disability či pouze věku) je nepřípustná. 
• Rozhodování o přidělení vzácných zdrojů musí garantovat spravedlnost rozhodování v rovině materiálně-právní (ochrana důstojnosti člověka, zákaz diskriminace) a procedurální (transparentnost a férovost rozhodování).

3.2 Základní etické principy alokace vzácných zdrojů v krizových situacích

• Princip spravedlivosti, férovosti a rovného přístupu k pacientům (všichni jsou si rovni, nelze nikoho diskriminovat na základě kritérií přímo nesouvisejících s předpokládaným klinickým výsledkem péče). 
• Princip maximálního dosažitelného efektu s využitím dostupných zdrojů (= využití vzácných zdrojů pro největší počet pacientů s největším účinkem poskytnuté léčby). 
• Princip prioritizace (upřednostnění) pouze na základě výchozího pravidla „first come, first served“ je v současné době z etického hlediska významnou částí odborné veřejnosti považován za překonaný a méně spravedlivý. Používání řady diskutovaných kritérií prioritizace (vyjma principu maximálního dosažitelného efektu), jako jsou např. předpokládaná délka života, doba dožití apod., je ale v rozporu s právním řádem České republiky. 
• Princip beneficience (přínosu) pro jedince je nutno vnímat individuálně, s přihlédnutím nejen k bezprostřednímu ovlivnění zdravotního stavu, ale i k možnosti následného zotavení a obnovení integrity orgánových funkcí. 
• Princip autonomie pacienta je respektován ve smyslu respektování dříve vysloveného přání či nesouhlasu s navrhovanou léčbou (včetně např. zahájení IP a umělé plicní ventilace). 
• Princip respektování lidské důstojnosti.

4. Stanovisko k poskytování IP v krizových situacích

a) V podmínkách nedostatku zdrojů při hrozícím nebo aktuálním nedostatku kapacit IP je poskytování zdravotních služeb zaměřeno na zachování co největšího medicínského přínosu co nejvyššímu počtu pacientů.

b) V případě vyčerpání vzácných zdrojů je přípustné omezení běžného standardu péče nezbytné pro udržení co největšího stále ještě možného rozsahu dané péče; pokud nelze v konkrétním případě postupovat jinak, i tento postup je považován za „de lege artis“.

c) Omezení může mít podobu nedostatku přístrojů, ale i lidských zdrojů (zapojení zdravotnických pracovníků bez příslušné specializované způsobilosti, nedostatečný počet nebo erudice zdravotnických pracovníků).

d) Alokace vzácných zdrojů v IP může být založena pouze na kritériu medicínské potřebnosti, resp. předpokládaného klinického výsledku. V žádném případě nesmí dojít k diskriminaci pacienta, např. na základě sociální nerovnosti, rasy, pohlaví, disability či pouze věku.

e) Pokud pacientův stav vyžaduje neodkladnou péči, je poskytovatel zdravotních služeb povinen pacienta do péče přijmout, i kdyby tím došlo k překročení únosného pracovního zatížení.

f) Rozhodnutí o přijetí do IP, provedení výkonu, použití zdravotnického prostředku, podání léčiva nebo ukončení IP se musí řídit výhradně medicínským prospěchem pro konkrétního pacienta.

g) Při stanovení indikace k přijetí pacienta na pracoviště IP doporučujeme vycházet ze zásad formulovaných ve Stanovisku výborů ČSARIM a ČSIM z roku 2015.

h) Rozhodnutí o indikaci či nepřijetí do IP je zcela zásadní k zabránění vyčerpání kapacit IP. Překročení dostupné kapacity znamená, že péče přestává být intenzivní.

i) Platné právo neumožňuje při rozhodování o přijetí do IP nebo o ukončení IP zohlednit jiná kritéria než medicínskou účelnost této péče pro konkrétního pacienta. Obecně není možné právně bezpečným způsobem rozhodovat o péči pro pacienta na základě jeho srovnání s jinými pacienty prostřednictvím jiných kritérií, např. věku či předpokládané doby dožití. Přijímání pacientů do péče se proto i v krizové situaci řídí medicínskou účelností, tedy odborným posouzením. Pravidlo „first come, first served“ je na základě stávajícího právního řádu výchozí podmínkou v systému poskytování zdravotních služeb pouze u pacientů se shodnou potřebou péče z hlediska aktuální závažnosti stavu a klinického prospěchu. Stejná pravidla jsou použita u již přijatých pacientů v případě potřeby využití vzácného zdroje (např. přístroje pro umělou plicní ventilaci).

j) Podle principu distributivní spravedlnosti nelze upřednostnit určité skupiny pacientů (např. COVID+ pacienty před pacienty COVID-). V rámci rozhodování o alokaci vzácných zdrojů pravidla pro přijetí do IP, resp. ukončení IP musí být shodná pro všechny pacienty (v kontextu pandemie COVID-19 např. bez ohledu na to, zda jsou či nejsou nakaženi virem SARS-CoV-2, a nelze stanovit přísnější kritéria jen pro jednu z těchto skupin pacientů).

k) U každého pacienta je stanoven rozsah vhodné péče, tj. péče, která je přiměřená, účelná a tedy indikovaná (dále uváděno jen jako vhodná) a která má podle odborného názoru reálný předpoklad klinického prospěchu pro daného pacienta (např. jen někteří pacienti hospitalizovaní na lůžku IP jsou indikováni k intubaci a zahájení invazivní ventilační podpory).

l) Pacientovi má být poskytnuta péče oprávněná, tj. péče, ke které pacient udělil informovaný souhlas nebo je jiný zákonný důvod péči poskytnout.

m) Žádnému pacientovi nesmí být vhodná péče na dostupné úrovni odmítnuta. V případě rozhodnutí o nepřijetí pacienta do IP je indikována vhodná péče včetně paliativní.

n) Všechna rozhodnutí o indikaci a poskytování IP by měli, je-li to možné a v daném čase realizovatelné, učinit nejméně dva lékaři se specializovanou způsobilostí, z toho jeden v oboru anesteziologie a intenzivní medicína nebo intenzivní medicína, druhý v oboru souvisejícím se základním onemocněním a/nebo aktuálním zdravotním stavem pacienta.

o) Důvody pro nepřijetí do IP nebo ukončení IP je třeba průkazně zaznamenat do zdravotnické dokumentace s dostatečnou určitostí, která zajistí transparentnost rozhodovacího procesu a umožní jeho případný následný přezkum. Toto rozhodnutí by mělo být založeno na komplexním zhodnocení celého klinického kontextu a všech souvisejících aspektů zdravotního stavu nemocného. Jedná se o odborný expertní názor, který nelze nahradit žádným skórovacím systémem nebo číselným parametrem.

p) Pokračování v IP, která je vyhodnocena jako nepřiměřená či neúčelná, je v rozporu s etickými principy medicíny a pacientovi má být poskytnuta péče vhodná s ohledem na jeho stav, včetně péče paliativní, v souladu s Doporučením České lékařské komory č. 1/2010.

q) Poskytování IP pacientovi, který pro ni na základě vývoje svého zdravotního stavu již není indikován (pokud tedy jde o péči neúčelnou, pacienta zbytečně zatěžující) není „de lege artis“. Poskytovatel zdravotních služeb není povinen, ba ani oprávněn, takovou péči poskytovat.

r) Ukončení léčby je možné pouze za předpokladu, že u takového pacienta (aniž by byl srovnáván s jiným) byla tato léčba na základě odborného posouzení vyhodnocena jako neúčelná z hlediska zdravotního stavu konkrétního pacienta. Poté je třeba poskytnout takovémuto pacientovi jinou vhodnou péči (např. paliativní).

s) Ukončení léčby, pro kterou je pacient aktuálně indikován, s cílem získání zdroje pro pacienta s příznivější prognózou, není přípustné.

t) Předložené stanovisko nesmí být využito a uplatňováno pro situace, kdy existují reálně existující možné další zdroje (např. kapacity jiných poskytovatelů zdravotní péče).

Stanovisko bylo schváleno výborem ČSARIM dne: 9. 11. 2020.

Stanovisko podpořily:

• Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP 
• Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP 
• Společnost infekčního lékařství ČLS JEP 
• Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP

Poděkování za účast v diskuzi ke stanovisku:

doc. JUDr. Doležal Tomáš, Ph.D., MUDr. Gřegoř Roman, MBA, MUDr. Maláska Jan, Ph.D., MUDr. MgA. Rusinová Kateřina, Ph.D.