Analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice – výsledky dotazníkové studie

Cíl studie:
Získání údajů o způsobech poskytování analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice a porovnat získaná data s obdobnými pracemi ze zahraničí.

Typ studie:
Observační dotazníková.

Typ pracoviště:
ARO/JIP.

Materiál a metoda:
Dotazník rozeslaný členům Sekce intenzivní medicíny ČSARIM. První část dotazníku byla určena k získání údajů o používaných postupech analgosedace, druhá část byla určena k získání údajů o typu sedace u jednotlivých pacientů hospitalizovaných v den studie (4. 4. 2007).

Výsledky:
Studie se účastnilo celkem 38 pracovišť. Existenci písemného protokolu analgosedace udávalo 7 pracovišť (19 %), používání protokolu pro hodnocení hloubky sedace udávalo 14 pracovišť (37 %). Používání protokolu pro podávání svalových relaxancií uvedlo 1 pracoviště, přerušování sedace jednou za 24 hodin používá 8 pracovišť (21 %). Za nejčastěji používána farmaka k sedaci jsou udávána midazolam (v 92 % první volba) a propofol (v 60 % druhá volba), v menší míře ostatní farmaka (diazepam, klonidin, tiapridal, ketamin), používání dexmedetomidinu uvedlo 9 pracovišť (23 %). Jako opioid první volby byly nejčastěji uváděny sufentanil (v 76 % první volba) a fentanyl (ve 13 % první volba), jako opioid druhé volby byl nejčastěji uváděn morfin (52 % pracovišť) nebo fentanyl (21 % pracovišť).

Závěr:
Nejčastěji používaná farmaka k sedaci jsou midazolam a propofol, k analgezii sufentanil a morfin. Z neuroleptik jsou nejčastěji používanými tiapridal a haloperidol. Svalová relaxancia jsou podávána výjimečně. Většina dotazovaných pracovišť nemá protokol na analgosedaci, ani nepoužívá rutinně žádný skórovací systém hloubky sedace.

Klíčová slova:
analgezie – sedace

Úvod

Prevence a léčba bolesti či diskomfortu patří neodmyslitelně k moderní intenzivní péči. Neadekvátní, tj. nadbytečná nebo naopak nedostatečná hloubka analgezie a/nebo sedace, je spojena s řadou potenciálních rizik – zvýšená morbidita a mortalita, prodloužení hospitalizace, nárůst nákladů, nespokojenost pacienta a další [1, 2]. Hledání optimálního způsobu analgosedace u nemocných v intenzivní péči je předmětem řady prací, jednoznačnými trendy posledních let jsou zejména: používání farmak s krátkodobým poločasem, sledování hloubky sedace v pravidelných intervalech, zavádění sestrou řízeného protokolu sedace, omezování hluboké analgosedace a minimalizování použití svalových relaxancií. Techniky analgosedace a používaná farmaka v podmínkách intenzivní péče byly publikovány řadou zahraničních autorů [3, 4, 5], údaje o metodách analgosedace na pracovištích intenzivní péče v České republice nebyly v dostupných rešeršních zdrojích (databáze PubMed a Scopus) nalezeny.

Cílem práce bylo získát údaje o způsobech poskytování analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice a porovnat získaná data s obdobnými pracemi ze zahraničí.

Soubor pacientů a metoda

Typ studie

Prospektivní jednodenní observační dotazníková studie. Souhlas Etické komise nebyl vzhledem k povaze studie vyžadován. K získání údajů byla zvolena metoda dotazníku, který byl spolu s pokyny pro jeho vyplnění zaslán všem členům Sekce intenzivní medicíny při České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM). Informace o studii a dotazník byly rovněž k dispozici na internetových stránkách ČSARIM. Provedení studie bylo stanoveno na 4. 4. 2007, termín pro odeslání vyplněných dotazníků (e-mailem, faxem nebo poštou) byl do 31. 4. 2007. Dotazník měl dvě části, část A dotazníku byla určena k získání údajů o pracovišti a o používaných postupech analgosedace, část B byla určena k získání údajů o typu sedace u jednotlivých pacientů hospitalizovaných v den studie.

Sledované ukazatele

1. Informace o pracovišti:

• Typ pracoviště: ARO nebo oborová JIP
• Instituce: univerzitní, krajská, okresní, jiná
• Počet lůžek na pracovišti
• Počet přijatých pacientů na oddělení za rok 2006/počet ventilovaných pacientů déle než 24 hod.
• Existence protokolu pro sedaci: ano-ne
• Existence protokolu pro hodnocení hloubky sedace: ano-ne
• Vysazování sedace 1krát denně: ano-ne
• Na pracovišti používaná farmaka s primárním cílem zajištění sedace (pořadí podle četnosti):
  • propofol,
  • midazolam,
  • diazepam,
  • dexmedetomidin,
  • jiná látka.
• Na pracovišti používaná farmaka s primárním cíle zajištění analgezie (pořadí podle četnosti):
  • fentanyl,
  • sufentanil,
  • morfin,
  • alfentanil,
  • remifentanil.
• Na pracovišti používaný lék první volby při léčbě delirantního stavu:
  • haloperidol,
  • tiapridal,
  • jiná látka.
• Způsob podávání analgosedace:
  • intermitentně,
  • kontinuálně,
  • odděleně sedativa a analgetika,
  • dohromady.
• Existence písemného protokolu pro podání svalových relaxancií: ano-ne.

2. Jednodenní prevalenční studie (do studie byli zařazováni pacienti, kteří byli hospitalizovaní dne 4. 4. 2007 v čase 00:00–24:00).

• Počet pacientů na oddělení, z toho na umělé plicní ventilaci.
• Použitá látka k analgezii a/nebo sedaci.
• Použitá jiná látka s cílem ovlivnění psychického stavu pacienta.

Ke zpracování byly použity dotazníky s návratem do termínu daného protokolem studie, nečitelné údaje byly považovány za chybějící.

Statistické zpracování

Údaje z dotazníků byly vkládány do databáze v programu Microsoft Excel 97 SR-2, ke statistickému zpracování číselných údajů byl použit počítačový program MedCalc Version 7. Použity byly deskriptivní statistické metody, číselná data jsou vyjádřena jako absolutní hodnoty, průměr (95% CI, rozmezí) nebo v procentech.

Výsledky

Studie se účastnilo celkem 38 pracovišť (28 typu ARO, 10 typu JIP): 12 pracovišť bylo z fakultní nemocnice, 4 z krajské nemocnice, 15 z okresní nemocnice, 6 z jiného typu zařízení; u 1 pracoviště nebyl typ zdravotnického zařízení uveden. Průměrný počet lůžek na pracovištích respondentů byl 8 (CI 95% 7–9, rozmezí 5–20). Průměrný počet přijatých pacientů na pracoviště v roce 2006 byl 438 (CI 95% 336–540, rozmezí 79–1214). Existenci písemného protokolu analgosedace udávalo 7 pracovišť (19 %), používání protokolu (škály) hodnocení hloubky sedace udávalo 14 pracovišť (37 %). Používání protokolu pro podávání svalových relaxancií uvedlo 1 pracoviště, přerušování sedace jednou za 24 hodin používá 8 pracovišť (21 %). Jako nejčastěji používána farmaka k sedaci jsou udávána midazolam (v 92 % první volba) a propofol (v 60 % druhá volba), v menší míře ostatní farmaka (diazepam, klonidin, tiapridal, ketamin). Používání dexmedetomidinu uvedlo 9 pracovišť (23 %). Jako opioid první volby byly nejčastěji uváděny sufentanil (v 76 % první volba) a fentanyl (ve 13 % první volba), jako opioid druhé volby byl nejčastěji uváděn morfin (52 % pracovišť) nebo fentanyl (21 % pracovišť). Kontinuální podávání analgosedace uvádělo 37 pracovišť (97 %), oddělené podávání látek k sedaci a analgezii používá 17 pracovišť (45 %). Mezi nejčastěji používaná farmaka pro delirantní stavy patří tiapridal (první volba v 71 %) a haloperidol (první volba ve 26 %).

Výsledky jednodenní prevalenční studie

V den studie byl celkový počet hospitalizovanych pacientů na pracovištích respondentů 285, z toho 184 bylo na umělé plicní ventilaci (65 %). U 197 pacientů (69 %) byla podávána farmaka k zajištění analgezie a/nebo sedace, u 2 pacientů byla jako způsob analgosedace uvedena celková anestezie. Nejčastěji používaným farmakem k sedaci byl midazolam – 96 pacientů (49 %), propofol byl podáván u 24 pacientů (12 %), diazepam u 9 pacientů, klonidin u 3 pacientů a dexmedetomidin u 1 pacienta. Nejčastěji používaným analgetikem byl sufentanil – 88 pacientů (45 %), morfin u 22 pacientů (11 %), dalšími používanými analgetiky byly: fentanyl, piritramid, pethidin, metamizol, paracetamol. U 5 nemocných byla analgezie zajištěna epidurální analgezií. Tiapridal jako součást analgosedace byl použit u 4 pacientů, haloperidol u 3 pacientů. Svalová relaxancia byla v den studie podávána u 4 pacientů (pipekuronium – 2, vekuronium – 1, sukcinylcholinjodid – 1).

Diskuse

Za hlavní přínos studie lze považovat získání údajů o poskytování analgosedace na pracovištích poskytujících intenzivní péči v České republice. Výsledky práce umožňují, i přes nedostatky a omezení studie (viz níže), dosáhnout základního cíle studie – popsat charakteristiku poskytování analgosedace na odděleních typu ARO nebo JIP v České republice:

1. Nejpoužívanější farmaka k sedaci jsou midazolam a propofol, k analgezii sufentanil a morfin.
2. Nejčastější kombinací farmak je midazolam se sufentanilem.
3. Nejčastěji používaná neuroleptika jsou tiapridal a haloperidol.
4. Svalová relaxancia jsou používána výjimečně.
5. Farmaka pro anagosedaci jsou podávána převážně kontinuálně.
6. Většina pracovišť nemá protokol na analgosedaci a nepoužívá rutinně žádný skórovací systém hloubky sedace.

Druhým cílem práce bylo porovnat získaná data s obdobnými pracemi ze zahraničí. Analogické dotazníkové studie proběhly v řadě zemí a podobnost sledovaných údajů umožňuje srovnání v řadě ukazatelů. Jedním ze zjištěných údajů bylo velmi nízké používání jakékoliv škály hodnocení hloubky sedace (37 % dotazovaných pracovišť). Nízká četnost používání škály sedace na našich pracovištích je do jisté míry alarmující, nicméně i v zahraničí jen výjimečně přesahuje 50 %, přestože použivání protokolu analgosedace je spojeno s redukcí pobytu na JIP a jejich zavedení do rutinní praxe je široce doporučováno [6, 7]. Kanadská dotazníková studie, zaměřená na získání údajů o analgosedaci a svalové relaxaci u kriticky nemocných, zjistila používání škály sedace u 49 % z 273 lékařů jednotek intenzivní péče [5], práce hodnotící praxi analgosedace na norských JIP uvádí používání škály sedace na 53 % pracovišť [3], národní dotazníková studie z Německa uvádí používání škály sedace na 31 % JIP v dotazovaných nemocnicích [4], britské JIP uvádějí použití škály sedace v 60 % [8], o velmi nízkém používání škály sedace na JIP (16%) referuje práce z Dánska [9]. Obdobná situace je i u písemného protokolu analgosedace, z námi dotazovaných pracovišť jen 19 % uvádí jeho existenci, ale i zde není situace v zahraničí výrazně odlišná. V Německu udává existenci písemného protokolu 21 % nemocnic [4]. V Kanadě 29 % lékařů pracujících na JIP uvádí, že na „jejich“ JIP existuje písemný protokol analgosedace [5]; norská studie referuje o přítomnosti psaného protokolu pro analgosedaci na 41 % pracovišť [3]. Absence písemného protokolu ale nevylučuje existenci jednotného postupu na dané JIP, tzv. ústní protokol, který vyjadřuje konsenzus analgosedace na daném pracovišti, je uváděn ve 43 % nemocnicích v Německu [4]. Používání konceptu „přerušení sedace jednou denně“ udává 21 % dotazovaných českých pracovišť, v zahraničích studiích je uvedený koncept praktikován na 15–40 % JIP [3, 5]. Svalová relaxace byla podávána v den prevalenční studie u 2 % pacientů, nízké použití svalové relaxace v intenzivní péči udává naprostá většina prací; v německé národní studii zahrnující údaje z 220 nemocnic je uvedeno, že na JIP vedených anesteziology není svalová relaxace používána vůbec [4]. Spektrum používaných farmak pro analgosedaci je srovnatelné se zahraničím, kde z použitých analgetik jsou nejčastěji uváděna: fentanyl, morfin a sufentanil; z farmak pro sedaci převažuje midazolam a propofol. Identické dostupné spektrum farmak pro analgetickou komponentu analgosedace ale neznamená identickou frekvenci použití. Na pracovištích, která jsme sledovali, se ukázala převaha používání sufentanilu, což kontrastuje s většinou zahraničních prací včetně rozsáhlé studie z roku 2001. Ta zahrnovala údaje o analgosedaci ve většině evropských zemí a vyplynulo z ní, že s výjimkou Belgie, Lucemburska a Rakouska je použití sufentanilu minoritní [10]. Morfin je preferován v Norsku, Velké Británii, Irsku, Švédsku, Švýcarsku, Nizozemí, Španělsku a Portugalsku, fentanyl pak v Německu, Francii a Itálii [10]. V USA a Kanadě se sufentanil prakticky nepoužívá. Ze sedativ převažuje na našich pracovištích midazolam, druhou látkou v pořadí podle četnosti použití je propofol, který je v zahraničí preferován zejména pro krátkodobou sedaci (obvykle definováno jako do 24 hodin), vzájemná proporce užití je shodná s výsledky evropské studie [10]. Výhradně pro krátkodobou sedaci je propofol doporučován v USA [11]. Nejčastější kombinací u nás je midazolam se sufentanilem. Ve Francii je midazolam kombinován nejčastěji s fentanylem při potřebě dlouhodobější sedace [4]; ve Švédsku, Velké Británii a Irsku je nejčastější kombinace propofol-morfin, v Norsku midazolam-morfin, v Belgii, Lucembursku, Německu a Itálii propofol-sufentanil [10]. V německy mluvících zemích jsou navíc až 2/3 všech režimů analgosedace doplňovány o klonidin [4]; použití klonidinu nebo dexmedetomidinu jako součásti analgosedace bylo v den prevalenční studie u nás minimální (2 %), převažoval klonidin. Překvapivé bylo zjištění úplné absence ketaminu jako součásti analgosedace v našich podmínkách. Ketamin ve velmi nízkých dávkách si získává oblibu na řadě pracovišť, zejména u nemocných s projevy tolerance k opiátům [4, 12].

Pokusit se formulovat současnou charakteristiku analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice na základě získaných údajů lze jen s vědomím limitů a nedostatků studie. Jedním z klíčových faktorů je počet spolupracujících pracovišť, zejména nižší počet oborových JIP; získané údaje charakterizují spíše praxi na odděleních oboru anesteziologie a intenzivní medicína, kterých se studie zúčastnila velká část z fakultních, krajských i okresních nemocnic. Přesto však počtem 38 participujících pracovišť je naše práce srovnatelná s výše zmiňovanou dánskou studií, kde byla získána data z 39 pracovišť [9], nebo recentní prospektivní studií sledující praxi analgosedace první týden pobytu na JIP ve Francii, které se účastnilo 44 pracovišť [13]. Dalším faktorem, který může být zdrojem nepřesnosti dat, je vlastní povaha studie – získání údajů dotazníkovou metodou, kde existuje známé riziko nesprávného vyplnění požadovaných údajů. Určitým limitem výpovědení hodnoty je i jednoduchost dotazníku ve srovnání s rozsáhlými dotazníky zahraničních prací. Důvodem byla snaha autorů práce neodradit potenciální respondenty rozsáhlým dotazníkem od účasti v projektu. Z tohoto důvodu nebyla součástí dotazníků řada údajů, které by přinesly další data o praxi poskytované analgosedace v České republice, jakými jsou např. hodnocení škály delirantních stavů, respektování diurnálního rytmu, výčet svalových relaxancií, specifikace úlohy sester apod. I přes limity studie je však z dosažených výsledků zřejmé, v jakých oblastech je evidentní prostor pro zlepšení naší současné praxe – jde zejména o rozšíření používání škály hodnocení sedace a protokolů analgosedace (kdy výhody z jejich existence na oddělení při správné implementaci jednoznačně převažují nad riziky), racionálnější zvažování používaných farmak zohledňující kontext klinické situace (proč sufentanil než levnější morfin?).

Pohled na význam analgosedace u nemocných v intezivní péči prochází v posledních letech výraznou změnou – od vnímání analgoasedace jako rutinní intervence ke zjištění, že způsob, jak a čím provádíme analgosedaci, může poměrně zásadně ovlivnit morbiditu (i dlouhodobou) našich pacientů. Objevují se práce poukazující na možný vztah mezi podáváním benzodiazepinů a dobou deliria [14], velmi pravděpodobnou souvislost mezi delirantními stavy a rozvojem získané demence po propuštění z nemocnice [15] nebo zvýšené riziko infekce u pacientů s opioidy [16, 17]. Problematika analgosedace je tak ve světle nových poznatků mimořádnou výzvou pro výzkum (zejména klinicky orientovaný), hlavně z pohledu těsného vztahu mezi dobou/režimem analgosedace a řadou ukazatelů klinického výsledku včetně ekonomiky zdravotní péče. Předložená práce by mohla být podnětem pro zahájení dalších projektů, témat je bezpočet – přínos adjuvantních farmak (ketamin a další), role regionálních technik a inhalačních anestetik v intenzivní péči, zhodnocení medicínského a ekonomického přínosu technologií kvantifikující hloubku sedace v intenzivní péči, úloha sester, farmakoekonomika analgosedace, prevence a léčba delirantních stavů na ARO/JIP a řada dalších. V minulých letech jsme všichni postupně museli změnit naše stereotypy u mnoha široce používaných postupů (tekutiny, ventilace) pod vlivem nových poznatků a zdá se, že ani analgosedace v tomto ohledu nebude výjimkou.

Závěr

Jako nejčastěji používaná farmaka k sedaci byla uváděna: midazolam a propofol, k analgezii: sufentanil a morfin. Z neuroleptik to byly nejčastěji tiapridal a haloperidol. Svalová relaxace je používána velmi výjimečně. Většina dotazovaných pracovišť typu ARO/JIP nemá protokol na analgosedaci, ani rutinně nepoužívá žádný skórovací systém hloubky sedace. Ve srovnání s většinou evropských zemích převažuje z analgetik použití sufentanilu, z farmak k sedaci jsou midazolam a propofol používány v obdobném poměru.

Poděkování Evě Lupoměské za vedení databáze a všem pracovištím, která na projektu spolupracovala.

Seznam spoluautorů studie: MUDr. M. Fořtová, Krajská nemocnice, Kyjevská 44 Pardubice; MUDr. P. Píza, Transplantační centrum, Vídeňská 1958, Praha 4; MUDr. H. Říha, KAR, IKEM Vídeňská 1958/9, Praha 4; MUDr. L. Kesslerová, Městská nemocnice Žitenická 18, Litoměřice, MUDr. P. Kunčák, ARO Nemocnce ve Svitavách, Kollárová 7, Svitavy; MUDr. D. Krejčířová, Oblastní nemocnice, a. s., Purkyňova 446, Náchod; MUDr. V. Kopáč, Nemocnice ve Frýdku-Místku, El. Krásnohorské 321, Frýdek-Místek; MUDr. R. Pařízková, KARIM, FNHK, Sokolská 581, Hradec Králové; MUDr. Z. Přikrylová, FN, Motol, V Úvalu 84, Praha 5; ARO, Nemocnice Písek, a. s., Čapkova 589, Písek; ARO, Nemocnice Vsetín, p. o.; MUDr. R. Bezděk, ARO, Nemocnice Nový Jičín, K Nemocnici 88, Nový Jičín; MUDr. C. Vojta, Nemocnice Český Krumlov ARO, Nad Nemocnicí 153, Český Krumlov; MUDr. K. Kodras, ARO Kladno, Vančurova 1548, Kladno; MUDr. B. Kavka, ARO Nemocnice Na Homolce, Roentgenova 2, Praha 5; prim. MUDr. G. Berlinger, ARO, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Vlašská 36, Praha 1; MUDr. V. Smola, ARO, Nemocnice Znojmo, p. o., ul. Dr. Jánského 11, Znojmo; MUDr. P. Jiřička, Multidisciplinární JIP, Městká nemocnice, Alšova 462, Neratovice; MUDr. P. Macek, Interní JIP, Vojenská nemocnice, Zábrdovická 3, Brno; MUDr. D. Cichý, Kardiochirurgická klinika, JIP 3, FNHK, Sokolská 581, Hradec Králové; MUDr. I. Sas, Úrazová Nemocnice v Brně-Traumacentrum, Ponávka 6, Brno; MUDR. R. Turek, Odd. ARO, KNTB Zlín, a. s., Havlíčkovo nábřeží 600, Zlín; MUDr. P. Novotný, OIPCMO ÚVN Praha, U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6; MUDr. S. Maršík, ARO nemocnice Rudolfa a Stefanie, Máchova 400, Benešov, MUDr. J. Třetina, ARO Oblastní nemocnice Trutnov, a. s. Gorkého 77, Trutnov; MUDr. I. Zimová, KARIM, ORIM, FN Brno, Jihlavská 20, Brno; doc. MUDr. J. Charvát, CSc., Interní klinika FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5; doc. MUDr. I. Chytra, CSc., ARK FN Plzeň, Alej Svobody 802, Plzeň; MUDr. I. Zýková, ARO, Krajská nemocnice Liberec, Husova10, Liberec 1; MUDr. V. Zemánek, ARO Nemocnice Boskovice, s. r. o., Otakara Kubína 179, Boskovice; MUDr. M. Hanaver, ARO Nemocnice Teplice, Duchovská 53, Teplice; MUDr. R. Hájek, JIP, Kardiochirurgická klinika, FN Olomouc I. P. Pavlova 6, Olomouc; MUDr. M. Hudymač, ARO Slezská nemocnice, Olomoucká 86, Opava; MUDr. J. Raděj, Metabolická JIP Interní kliniky, FN Plzeň, Alej Svobody 80, Plzeň; MUDr. P. Janicadis, JIP, II. interní oddělení Fakultní nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8; MUDr. L. Mergenthalová, ARO, Kroměřížská nemocnice, a. s., Havlíčkova 660, Kroměříž.

Podpořeno částěčně VZMZO00179906.

Došlo 10. 2. 2009.

Přijato 10. 3. 2009.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

KAR FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: cernyvla@fnhk.cz