Predikce neurologické prognózy po srdeční zástavě – editorial

Helánová K et al. Elevace proteinu S-100B u pacientů s akutním koronárním syndromem po resuscitaci je prediktorem nepříznivé neurologické prognózy. Vnitř Lék 2012; 58(4): 266–272.

Ještě v 80. letech 20. století bývalo určení prognózy po srdeční zástavě (SZ) a kardiopulmonální resuscitaci (KPR) jednoduché. Z nemocných, kteří byli přijati k hospitalizaci po SZ mimo nemocnici, jen méně než 2 % přežila do propuštění [1]. Hypoxicko-ischemické poškození mozku bylo považováno za nejvíce poškozující a nejhůře léčitelnou příčinu kómatu; pravděpodobnost uzdravení byla pro velkou většinu těchto nemocných mizivá [2].

Postupné zlepšování intenzivní péče o nemocné po SZ, a především zavedení mírné hypotermie do léčby ischemicko-reperfuzního poškození po KPR – poresuscitačního syndromu – v posledních 10 letech na základě výsledků klinických studií [3,4] znamenalo významné zlepšení prognózy těchto pacientů. Souběžně se zlepšováním výsledků léčby u nemocných po SZ však také vzrůstá potřeba časného stanovení prognózy, které by mohlo být využito při volbě nejvhodnějšího léčebného postupu a zamezilo by plýtvání omezenými prostředky na léčbu infaustních stavů.

Helánová et al [5] v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství popisují vztah mezi hladinou jednoho z biochemických ukazatelů poškození mozku – proteinu S-100B – a neurologickou prognózou u skupiny nemocných po SZ, jejíž příčinou byl akutní koronární syndrom. Stanovením hladiny S-100B při přijetí k hospitalizaci na souboru 24 pacientů ukázali, že hladina S-100B < 0,23 µg/l předpovídá s 93% specificitou a 70% senzitivitou dobrý neurologický výsledek, zatímco hladina S-100B > 1,64 µg/l predikuje s 95% specificitou a 83% senzitivitou závažné neurologické postižení nebo úmrtí.

Protein S-100B je v posledních letech jedním z velmi intenzivně zkoumaných biochemických parametrů, u nějž se předpokládá využití ke stanovení prognózy i u neselektované populace nemocných po SZ. Několik autorů ukázalo, že zvýšená hladina S-100B v různých časových intervalech od KPR je spojena s vyšším rizikem špatného neurologického výsledku nebo úmrtí u těchto nemocných [6–9].

Kromě proteinu S-100B dnes rychle přibývá informací o prognostické hodnotě dalšího biochemického ukazatele poškození mozku u pacientů po SZ – neuron-specifické enolázy (NSE). Podle doporučení American Academy of Neurology z roku 2006 [10] je hladina NSE > 33 µg/l spojena se špatnými výsledky. Tato hranice je široce, avšak ne všeobecně, přijímána. Zdá se totiž, že hladinu NSE může snižovat hypotermie, a v posledních letech byly publikovány práce dokumentující přežití bez významného neurologického deficitu i u nemocných, kteří měli hladinu NSE vyšší než 33 µg/l [11].

Dalším z ukazatelů špatné prognózy po SZ jsou některé nálezy při elektroencefalografickém (EEG) vyšetření, provedeném po ukončení léčebné hypotermie a normalizaci tělesné teploty. Patří sem generalizovaný útlum aktivity pod 20 µV, status epilepticus nebo epileptiformní komplexy s nízkou aktivitou pozadí [10]. Status epilepticus lze pozorovat přibližně u 30 % nemocných po SZ, jeho nález je spojen se špatnou prognózou, ale sám o sobě ještě neznamená infaustní stav [12,13]. Uvažuje se také, že časně zahájené podávání antiepileptik může u těchto pacientů prognózu zlepšit [14].

Prognostické informace poskytuje také vyšetření somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP). Oboustranná absence korové odpovědi (N20) při vyšetření SSEP se zdá být spojena s velmi špatnou prognózou, a to i v případě, že je vyšetření prováděno v průběhu hypotermie (alespoň 14 hod po SZ) [10,15,16]. Přesto byly publikovány ojedinělé případy přežití s dobrým neurologickým výsledkem při absenci N20; ani vyšetření SSEP se proto nedoporučuje používat jako jediný prognostický ukazatel [16,17]. Na rozdíl od nálezu nízké hladiny S-100B nebo NSE má přítomnost N20 při SSEP jen omezenou hodnotu pro predikci dobrého neurologického výsledku [16].

Z hlediska stanovení prognózy u nemocných po SZ nelze opomenout ani přínos zobrazovacích metod. Nález edému mozku na CT nebo MR koreluje se špatnou prognózou po SZ [10].

Přes veškeré pokroky v časném stanovování prognózy po SZ v posledních letech však zůstává nezodpovězena celá řada otázek. Doposud nebyl nalezen marker se 100% prediktivní hodnotou, není jasné, v jakém intervalu od SZ je nejpřínosnější provádět vyšetření jednotlivých prognostických ukazatelů, a k dispozici jsou zatím jen nedostatečné údaje o výtěžnosti prognostických ukazatelů v různých subpopulacích pacientů po SZ. Práci Helánové et al [5], publikovanou v tomto čísle Vnitřního lékařství, je proto třeba jednoznačně vyzdvihnout pro její přínos v hledání optimálního postupu při stanovení prognózy nemocných po SZ.

doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D.

www.homolka.cz

e-mail: ostadal.petr@gmail.com

Doručeno do redakce: 1. 2. 2012