Léčba fibrilace síní v době katétrové ablace - editorial

Mišíková S et al. Včasné hemodynamické zmeny po rádiofrekvenčnej ablácii predsieňovokomorového spojenia. Vnitř Lék 2006; 52(9): 947–953.

Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární tachyarytmií, její prevalence se zvyšuje u osob starších 50 let. Často se vyskytuje u pacientů s chronickým srdečním selháním, u kterých fibrilace síní zhoršuje morbiditu i mortalitu [2]. Radiofrekvenční katétrová ablace v levé síni po dvojnásobné transseptální punkci se stává v posledních letech léčebnou metodou jak u paroxyzmální či perzistentní, tak stále častěji je indikovaná i u permanentní fibrilace síní, pokud nenajdeme účinnou antiarytmickou terapii [5,8]. Při konvenční katétrové ablaci fibrilace síní (obr. 1) se provádí izolace plicních žil na rozhraní plicní žíly a levosíňového myokardu [6]. Za použití trojrozměrného elektroanatomického mapování se provádí širší obkružující léze kolem plicních žil, které téměř vylučují riziko stenózy plicních žil. Dále je ještě možné doplnit izolaci plicních žil o lineární léze v oblasti levé síně [3]. V poslední době se zavádí do klinické praxe spojení trojrozměrné elektroanatomické mapy Carto systémem s obrazem anatomických struktur srdce z magnetické rezonance či výpočetní tomografie. Toto zobrazení potom zvyšuje efektivitu ablace u nejtěžších arytmogenních substrátů, jako je třeba permanentní fibrilace síní. Některá pracoviště používají k dokreslení anatomických nitrosrdečních poměrů a sledování úspěšnosti ablace intrakardiální ultrazvuk [7].

Neselektivní ablace AV junkce, jak je popisována ve sdělení MUDr. Mišíkové, je technicky nejjednodušší radiofrekvenční katétrovou ablací. Při této ablaci dochází ke kompletnímu přerušení síňokomorového převodu - ke vzniku atrioventrikulární blokády III. stupně - s nutností implantace trvalého kardiostimulátoru. Počet pacientů indikovaných k této neselektivní ablaci AV junkce se v posledních letech výrazně snížil. U symptomatických pacientů je snaha provést selektivní RF ablaci substrátu arytmie.

V době selektivní radiofrekvenční katétrové ablace fibrilace síní či atypického flutteru síní se postavení neselektivní ablace AV junkce změnilo, její indikace se významně snížila. K neselektivní ablaci přistupujeme pouze u malé skupiny pacientů, u které není indikovaná selektivní katétrová ablace či nemáme účinnou antiarytmickou terapii k udržení eufrekvenční komorové odpovědi, pacienti jsou ve vyšším věku nebo jsou omezeni vážnou přidruženou chorobou. U části pacientů může neselektivní ablace zlepšit hemodynamiku, jak popisují autoři ve sdělení, může se zmírnit symptomatologie, a tím zlepšit kvalita života. U některých může ale dojít k významné progresi chronického srdečního selhání. Pokud je u pacienta významná dysfunkce levé komory, potom stimulace z hrotu pravé komory většinou nepřináší hemodynamické zlepšení, snížení potíží ani zlepšení kvality života. Stimulační elektroda se v pravé komoře umísťuje septálně, aby došlo k fyziologičtější stimulaci srdce. Pokud je u pacienta po neselektivní ablaci AV junkce kromě významné dysfunkce levé komory současně prokázána i komorová desynchronizace, potom je pacient indikován k biventrikulární stimulaci, která zlepšuje u těchto pacientů systolickou i diastolickou funkci levé komory, zmenšuje velikost levé komory a snižuje mortalitu [1,4]. V České republice v roce 1998 tvořily neselektivní ablace AV junkce 11 % a u prvních pacientů se uskutečnila ablace fibrilace síní. V roce 2005 klesla neselektivní ablace AV junkce na 3 % a kurativní ablace fibrilace síní již představuje 15 % z celkového počtu provedených ablací v České republice.

Pokud by byli pacienti indikovaní k selektivní ablaci fibrilace síní nebo byla indikovaná biventrikulární kardiostimulace, je nutné pacienta odeslat do specializovaného kardiologické centra, pokud dané pracoviště tuto terapii neumožňuje.

Pod vlivem neustálých síňových ektopických impulzů dochází k remodelaci síní, a to na elektrické, kontraktilní a strukturální úrovni. Některé změny jsou reverzibilní, ale vratnost strukturálních změn a fibrózy nemusí být úplná. Vývoj remodelace sníží účinek antiarytmik s menší pravděpodobností obnovy a udržení sinusového rytmu. Z tohoto důvodu se bude k selektivní ablaci fibrilace síní přistupovat daleko častěji a dříve.

MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: labrova@seznam.cz

Doručeno do redakce: 3. 5. 2006