Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: tři vrcholy jednoho trojúhelníku?

Editorial: Pohanka M, Kaňovský P. Obstrukční spánková apnoe, hypertenze a erektilní dysfunkce. Vnitř Lék 2005; 51(5): 578–582.

Erektilní dysfunkce představuje důležitý, v klinické praxi však stále ještě podceňovaný fenomén. Jistě to souvisí i se skutečností, že až do uvedení inhibitorů fosfodiesterázy 5 do klinické praxe v roce 1998 byly naše možnosti léčby organické (vaskulogenní) erektilní dysfunkce (ED) velmi omezené. I přes nepochybnou vysokou účinnost těchto preparátů panuje obecná shoda, že léčba inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE-5) nepředstavuje léčbu kauzální, ale pouze symptomatickou. Z dlouhodobého hlediska je proto, alespoň u části pacientů, potenciální účinnost této léčby limitována. Naše vědomosti o příčinách ED jsou stále značně omezené, a tak jedním z hlavních směrů, který může zvýšit zejména dlouhodobou účinnost léčby, je lepší pochopení patofyziologie ED.

Autoři Pohanka a Kaňovský, kteří se problematice ED dlouhodobě věnují [1], předkládají ve svém článku [2] zajímavý přehled 5 hlavních patofyziologických mechanizmů, prostřednictvím kterých může obstrukční spánková apnoe indukovat vznik a progresi ED: a) narušení autonomní regulace krevního oběhu se změnou poměru tonu sympatikus/parasympatikus; b) chronická spánková deprivace; c) narušení uvolňovaní hypotalamo-hypofyzárních hormonů; d) poškození funkce endotelu, včetně snížení produkce oxidu dusnatého; e) narušení neurohumorální stability organizmu.

Je nepochybné, že článek se věnuje vysoce aktuální problematice se závažným medicínským a socioekonomickým dopadem. Jakkoli se souvislost mezi obstrukční spánkovou apnoí (OSA) a erektilní dysfunkcí může jevit na první pohled jako překvapivá, v současné době již existuje řada důkazů z klinického výzkumu i epidemiologických studií podporujících tuto hypotézu. Navíc prakticky identické mechanizmy, které Pohanka a Kaňovský diskutují, spojují OSA s obezitou a metabolickým syndromem [3]. Propojením jednotlivých informací, o které se pokusíme v tomto editorialu, tak vzniká patofyziologicky i klinicky zajímavý trojúhelník, naznačující potencionální velmi těsnou souvislost mezi obezitou (metabolickým syndromem), spánkovou apnoí a erektilní dysfunkcí.

Výskyt erektilní dysfunkce, obezity a spánkové apnoe v populaci

Erektilní dysfunkce je důležitou příčinou snížené kvality života u mužů [4] a podle odhadu postihuje až 30 milionů mužů v USA [5] a až 150 milionů mužů na celém světě [6]. Data z Massachusetts Aging Study ukazují, že v současné době přibližně 52 % mužů ve věku 40–70 let vykazuje určitý stupeň erektilní dysfunkce [7]. Očekává se, že v roce 2025 bude erektilní dysfunkce postihovat až 332 milionů mužů a na tomto nárůstu se budou nejvíce podílet průmyslově rozvinuté země [6].

Je obecně známo, že rovněž prevalence obezity v populaci je značná. Jenom v USA má nadváhu více než 60 % mužské a 50 % ženské populace, což v souhrnu představuje více než 97 milionů dospělých; také výskyt obezity vykazuje setrvale vzestupný trend [8].

Podobně jako u erektilní dysfunkce a obezity, vysokou prevalenci v populaci má i obstrukční spánková apnoe. Údaje z populačních studií zjistily výskyt OSA u 24 % mužů a 9 % žen středního věku [9]. I výskyt OSA v populaci narůstá – poslední data z epidemiologických studií hlásí 5letou incidenci těžkých forem 7,5 %; lehkých až středně těžkých forem OSA dokonce 16 % [10].

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: úzká souvislost je velmi pravděpodobná

V současné době přibývá důkazů ukazujících potencionální těsné patofyziologické mechanizmy i společnou častou klinickou manifestaci těchto 3 nozologických jednotek.

Obezita je hlavním rizikovým faktorem pro vznik obstrukční spánkové apnoe (OSA). Úzké vztahy mezi OSA a obezitou potvrzují data z populačních studií, které ukazují, že přibližně 40 % obézních pacientů má OSA [11] a asi 70 % pacientů s OSA je obézních [12]. Navíc nárůst hmotnosti o 10 % zvyšuje 6násobně riziko vzniku OSA v budoucnu [13]. Platí však i opačný vztah – obstrukční spánková apnoe může významně přispívat ke vzniku obezity (a metabolického syndromu), a to pomocí mechanizmů diskutovaných např. v jednom z našich předchozích sdělení [3]. Redukce tělesné hmotnosti je provázena signifikantním poklesem OSA a stejně tak zlepšení obstrukční spánkové apnoe pomocí léčby CPAP vede ke snížení tělesné hmotnosti, celkového i viscerálního tuku.

Muži s indexem tělesné hmotnosti 28,7 a vyšším mají o 30 % vyšší riziko vzniku erektilní dysfunkce než muži s BMI < 25 [14]. Prevalence nadváhy nebo obezity u mužů, kteří vykazují příznaky typické pro erektilní dysfunkci, může dosahovat až 79 % [15]. Na druhé straně faktory charakterizující zdravý životní styl, jako je přiměřená tělesná hmotnost a dostatek pohybové aktivity, jsou úzce spojeny se zachováním dobrých erektilních funkcí [14].

Esposito et al zjistili, že u obézních pacientů bez jiných známých onemocnění vedlo snížení tělesné hmotnosti k signifikantnímu zlepšení sexuálních funkcí [16]. Zlepšení erektilní dysfunkce bylo spojeno s poklesem indexu tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a snížení hladin C-reaktivního proteinu [16].

Opakovaně bylo prokázáno, že pacienti s obstrukční spánkovou apnoe mají signifikantně zvýšený výskyt ED (30–68 %). Na druhé straně 40–60 % pacientů s ED má klinicky významné formy obstrukční spánkové apnoe [17,18]. Léčba OSA pomocí kontinuální aplikace nosního přetlaku [CPAP (nasal) Continuous Positive Airway Pressure] je provázena akutním [19,20] i dlouhodobým zlepšením erektilní dysfunkce [21], a to zejména u pacientů s těžkými formami OSA. Terapie erektilní dysfunkce pomocí CPAP se zdá však být méně účinná než terapie sildenafilem [19]. Účinnost léčby sildenafilem je však u pacientů s OSA signifikantně nižší než v jiných skupinách [19]. Výskyt erektilní dysfunkce dlouhodobě snižuje také léčba OSA pomocí rekonstrukce měkkého patra [22].

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: vztah k dalším nozologickým jednotkám

Metabolický syndrom je v plně rozvinuté formě charakterizován hypertenzí, obezitou, aterogenní dyslipidemií, inzulinovou a leptinovou rezistencí, protrombotickým a prozánětlivým stavem. Obstrukční spánková apnoe se signifikantně podílí na vzniku a progresi všech těchto atributů metabolického syndromu [23]. Metabolický syndrom s prokázanou OSA je proto některými autory označován jako syndrom Z [24]. Jednotlivé atributy metabolického syndromu jsou současně důležitými patofyziologickými mechanizmy erektilní dysfunkce.

Přesvědčivé důkazy z epidemiologických studií ukazují na úzké spojení rizikových faktorů ischemické choroby srdeční, jako je zvýšený index tělesné hmotnosti, hypertenze, hypertriglycidemie a hypercholesterolemie, a možnosti vzniku erektilní dysfunkce [7,25,26,27,28]. všechny tyto komorbidity se rovněž vyskytují ve vysoké míře u pacientů s organickou (vaskulogenní) erektilní dysfunkcí [15]. Proto někteří autoři u jinak asymptomatických pacientů s nově diagnostikovanou organickou ED doporučují současně zahájit intenzivní vyšetřování pacienta v rámci zjištění přítomnosti ischemické choroby srdeční [29]. V tomto směru jistě není bez zajímavosti, že obstrukční spánková apnoe může, alespoň u části pacientů, hrát při vzniku a rozvoji ischemické choroby srdeční důležitou roli [30].

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: význam pro klinickou praxi

Vysoký výskyt v populaci, společné patofyziologické mechanizmy a velmi pravděpodobně častá koexistence naznačují, že obezita, obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce jsou pouze specifickou manifestací mnohem obecnějších patologických procesů probíhajících v našem organizmu. K těmto třem na první pohled různým nozologickým jednotkám je pro potřeby výzkumu i klinické praxe vhodné přistupovat jako k celku. Nepoznaná nebo neléčená obstrukční spánková apnoe může být také příčinou doposud nevysvětlitelné nízké účinnosti inhibitorů PDE–5 u některých pacientů. Nové poznatky ukazující těsnou souvislost mezi obezitou, spánkovou apnoe a erektilní dysfunkcí jsou tak jen dalším potvrzením staré známé pravdy, že je vždy zapotřebí léčit celého pacienta, a nikoli pouze jednotlivé choroby. Umožní však tento přístup nově navržená koncepce postgraduálního vzdělávání lékařů?

MUDr. Tomáš Kára, Ph.D., FAHA

www.mayoclinic.org/rochester

e-mail: kara.tomas@mayo.edu

Doručeno do redakce: 21. 3. 2005