Znalost vlastních komplikací − trnitá cesta ke zlepšování výsledků léčby

Komplikace je možné definovat různým způsobem – odchylka od očekávaného průběhu léčby, selhání léčby s různým dopadem na klinický průběh, nebo dokonce poeticky koření chirurgie, které nás vede k poučení. Definice je jedna věc, co je důležitější, jak komplikace vnímáme a jak je interpretujeme. Pacient, lékař, sestra, vedení nemocnice, odborná literatura nebo i bulvár mohou poskytovat různé pohledy na stejnou věc.

Lékař se ke komplikaci staví „nejvlažněji“. Je to dáno asi tím, že ji bere jako součást svého řemesla. Kritičtěji se na komplikace dívají sestry. Tráví s pacientem nejvíce času, vnímají konkrétní dopady a samozřejmě vnímají souvislosti se ztíženou ošetřovatelskou péčí. A konečně pacient, ten musí vnímat svoji komplikaci asi nejvíce negativně.

Vedení nemocnice, ve které pracujete, se na komplikace dívá jako na jeden z ukazatelů kvality. Věřte, že ne důležitější než jiné administrativní ukazatele, pokud nedojde ke stížnosti nebo ke srovnávání nemocnic na nějakém pochybném žebříčku. Jak na komplikace nazírá plátce péče, to pro mne osobně není doposud jasné.

My bychom se měli držet zdravého rozumu. Dovolil jsem si vybrat jednu komplikaci, jež trápí každého chirurga, který se věnuje operacím na konečníku. Je to nehojení anastomózy, leak. Na této komplikaci si můžeme demonstrovat všechny aspekty, které mohou ovlivnit její objektivní hodnocení. Záludnost této komplikace spočívá v tom, že přichází v momentě, kdy ji vůbec nečekáte a máte pocit, že vaše operace byla provedena optimálně. Srovnáváte svoje výsledky s ostatními a ptáte se, jak častá je tato komplikace? Někteří tvrdí, že leaky nemají, ti opravdu zkušení chirurgové vám potvrdí podezření, že leaků je více, než se udává. Před několika lety jsem sledoval diskuzi na toto téma na kongresu v St. Gallen. V auditoriu se postavil lékař, podle šedin starší chirurg, a s klidem sdělil, že laek rate je kolem 30 % a chirurgové to nechtějí přiznat.

Literatura je v tomto rozporuplná. Různé publikace referují výskyt od 2 do 18 %, dokonce někteří prezentují kouzelné číslo nula. Proč takové rozdíly? Jistě zde hraje svou roli nesrovnatelnost souborů. Do hodnocení jsou někdy zahrnuti i pacienti s vyšší lokalizací nádoru než do 15 cm, nebo jde o selektovanou skupinu pacientů. Velmi důležitý je poměr resekčních a amputačních výkonů v hodnoceném souboru. Pokud to je 50/50, tak zde jistě bude leak vzácností. Dále je to nejednotnost použité klasifikace leaku, zapomíná se na pánevní kolekce, které se později prezentují komunikací se střevním luminem. Někdy do studií nejsou zahrnuti pacienti s asymptomatickým leakem nebo leakem stupně závažnosti A.

Nesrovnatelnost souborů může být i ve strategii používání derivační ileostomie a také v rozdílnostech v pooperačním sledování. Je známo, že pacienti s pojistnou ileostomií mohou mít minimální, nebo dokonce žádné symptomy. Jsou pracoviště, zejména ve Velké Británii, kde je ileostomie provedena rutinně u všech pacientů s TME. 

Konečně i výběr diagnostické metody může vést k nezachycení leaku. Možná máte podobnou zkušenost, zanořili jste ileostomii a pacient má „najednou“ defekt v anastomóze, přitom měl irrigografické vyšetření a CT malé pánve s negativním výsledkem. Irrigografie jakoukoliv kontrastní látkou má své diagnostické limity. Proto jsme v roce 2015 zorganizovali prospektivní multicentrickou studii, jejímž cílem bylo zhodnotit význam časné pooperační endoskopie v diagnostice leaku. Studie se účastnila 3 z 5 oslovených pracovišť a v průběhu 12 měsíců byla sebrána data od 130 pacientů. Endoskopie byla prováděna peroperačně, 7. pooperační den a 30. pooperační den. Šlo v drtivé většině o laparoskopické nebo robotické operace.

Výsledky jsou překvapující. Zatím nevalidovaná data ukazují, že výskyt leaku se na jednotlivých pracovištích nedostal pod 20 %, z toho polovina leaků byla asymptomatická, tj. kdyby se po nich aktivně nepátralo endoskopem, tak by nebyly zachyceny. V 81 % leak postihoval muže. Studie přinesla mnoho nových poznatků ohledně lokalizace, ale také morfologie leaku. Většina závažných, grade C leaků byla spojena s ischemickou kolitidou, a to buď segmentální, nebo ložiskovou.

Jak je vidět, poznání objektivní reality stojí velké úsilí, vyžaduje pečlivé sledování pacientů a dlouhodobý sběr dat. Kapitolu o akutním leaku je v tomto momentě možné uzavřít tak, že tato komplikace zasluhuje větší pozornost, než jsme si dosud mysleli.

Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

500 05 Hradec Králové

e-mail: alexander.ferko@fnhk.cz