Česká chirurgie 2016

Kometář k editorialu docenta F. Vyhnánka Akutní péče – jak dál? Rozhledy v chirurgii č. 7/2016

Generace starších chirurgů si pamatuje pouze edukaci ve všeobecné chirurgii. Na chirurgických pracovištích se prováděly výkony urologické, neurochirurgické, kardiochirurgické atd. a mladší chirurgové dávali anestezii. Nebyly speciální atestace. Jistě, je to dávnověk, tak proč o něm psát? S přibývajícími zkušenostmi a znalostmi následovala totiž dělba našeho oboru a výše uvedené speciální výkony, a nejenom ony, se staly samostatnými obory s vlastními atestacemi. V současnosti existuje systém nadstavbových atestací, v chirurgii je poslední koloproktologická. Vedle toho například i hepatopankreatobiliární chirurgie má své zájemce, podobně jako herniologie. Zájemci o tyto obory se sdružují, pořádají odborné akce – a je to dobře! Z pohledu všeobecného chirurga však pouze do doby, kdy tito a jiní prosadí atestace v těchto a dalších oborech a přes pojišťovny začnou omezovat ty, kteří je nebudou mít. Celá tato dělba je „orgánová“ (srdce, uropoetický trakt…).

V oboru stále dochází i k jiné dělbě. Máme traumatologii od „hlavy k patě“, tedy od kraniocerebrálních poranění k zlomeninám patní kosti, onkochirurgii a nyní i vizi jakéhosi vydělení akutní chirurgie. Laikovi nebude jasné, na koho se obrátit v případě karcinomu rekta. Bude to onkochirurg, nebo nositel atestace z koloproktologie? V případě poranění tohoto orgánu koloproktolog, traumatolog, nebo chirurg zabývající se akutní chirurgií?

Ministerstvo zdravotnictví s odvoláním na EU určuje systém našeho postgraduálního vzdělávání a přes nesouhlas odborníků rozhoduje o tom, které obory budou základní a které nadstavbové a jaká má být minimální edukace v nich. Přitom jednotný systém postgraduálního výcviku v Evropě není. Například i slovenský se liší od českého.

Několik poznámek k vizi o oddělení akutní chirurgie (Acute care surgery). Pan docent Vyhnánek uvádí její definici, cituji: „neodkladný přístup k léčení neúrazových chirurgických onemocnění břicha“ (v české terminologii náhlá příhoda břišní). Dále se v textu popisují zkušenosti amerických kolegů, kteří v rámci akutní chirurgie „garantují optimální péči u zraněných a kriticky nemocných chirurgických pacientů“. Z uvedeného textu není jasné, zda by mělo jít o akutní viscerální břišní nebo i hrudní chirurgii, nebo snad i o traumatologii.

Akutní chirurgická péče vždy byla a zůstává i nadále nedílnou součástí chirurgie. Naši profesionální předchůdci byli ranhojiči a na lékařskou fakultu v Praze (byla u nás jediná) byli „přibráni“ až po jejím čtyřistaletém trvání v roce 1747. Byli to ale muži činu, obyvatelstvem více ceněni než lékaři, neboť výsledky jejich práce byly snadno čitelné. Chirurg byl i v pozdějších dobách takto vnímán. Ještě před druhou světovou válkou byly u nás v menších nemocnicích monoprimariáty. Primářem byl chirurg, a to zejména proto, že byl schopen zastavit velké krvácení, odvést komplikovaný porod či provést život zachraňující tracheotomii. Přitom uměl podat kardiakovi strofantin.

Jaká situace je u nás v současnosti? Docent Vyhnánek má nepochybně pravdu, když píše, že výchova mladých chirurgů z hlediska konkrétních praktických zkušeností je velmi limitována. Ona je limitována nejen u akutních, ale i u elektivních případů. Pevně věřím, a sám se o to snažím, že atestační komise dávají důraz zejména na znalosti akutních stavů, neboť jejich členové  jsou si vědomi toho, že mladý kolega po atestaci se s nimi v rámci služeb setká tváři v tvář a musí rozhodnout. U elektivních výkonů prováděných v pracovní době nemusí však rozhodnout sám, může je konzultovat se zkušenějšími kolegy. Vágní debata o spojkách při duodenopankreatektomii, kterou atestant ani neviděl, má jistě jinou váhu než debata o ileu.

Co se týče úvahy o péči o kritického pacienta, není u nás pouze v rukách chirurga. Máme oddělení ARO, JIP, připravujeme intenzivisty, kteří mají odpovídající atestaci. Základem intenzivní péče je stálá přítomnost lékaře u lůžka nemocného. Ruku na srdce, kdo z chirurgů chce být permanentně přítomen na jednotce intenzivní péče? Nebo je intenzivní péčí ranní vizita a další kontrola pacienta po operačním programu?

Oddělení akutní péče od elektivní by znamenalo speciální výcvik mladých chirurgů v této disciplíně? Proces, kterého jsme svědky, je obrácený. V denní praxi dochází k oddělení elektivní péče od všeobecně chirurgické, jak ji dosud vnímáme. Existují přece pracoviště zabývající se pouze elektivní chirurgií. Tam pracují lékaři, kteří neslouží akutní služby pro terén. Takovéto pracoviště nemůže připravovat mladé kolegy k atestaci, protože nemá akreditaci.

Vize oddělení akutní chirurgie by podle mého názoru znamenala vážnou změnu celého našeho systému. Lze si ji představit pouze ve velkých centrech. Mám však obavy, zda by se při dnešním nedostatku nemocničních chirurgů našel dostatek těch, kteří by měli zájem ošetřovat pouze akutní případy. V menších nemocnicích by byli nevytíženi a stali by se jakýmisi „blanickými rytíři“, kteří by vstávali pouze v době ohrožení.

V článku se uvádí, že zřízením oddělení akutní chirurgie se o službách snížil počet operací po pracovní době. Pokud tomu tak bylo a je, pak je třeba přemýšlet o organizaci práce na těchto odděleních. Podle mého názoru to svědčí nejen o špatné organizaci práce na těchto chirurgických odděleních, ale zejména o malé empatii k akutnímu, někdy navíc kriticky ohroženému pacientovi, pokud byl jeho chirurgický výkon oddálen z důvodu, aby se nejdříve „stihl naplánovaný program operací“.

Myslím si, že k další dělbě v našem oboru bude docházet, a to spíše na orgánovém podkladě. Bez denního elektivního tréninku v dané oblasti se však chirurg obtížně vypořádá s nároky v akutních či kritických situacích a těch není tolik. Nevím, zda akutní chirurgické stavy jsou, jak se uvádí v předmětném článku, nejčastějším důvodem hospitalizace.

Prof. MUDr. Pavel Pafko

Podolská 10

147 00 Praha 4

e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz