Význam chirurgické patologie pro onkochirurgii

Základem diagnostiky solidního zhoubného nádoru je určení jeho histotypu (typing), stupně malignity (grading) a klinického stadia (staging). Nic z toho se neobejde bez histopatologického vyšetření vzorku primárního nádoru, případně jeho metastáz. Chirurgický výkon je základem kurativní léčby, ovšem i významným diagnostickým nástrojem a v neposlední řadě také účinným způsobem, jak se vyrovnat s paliací důsledků pokročilého onemocnění. Souhra operatérů z chirurgických oborů v celé klinické šíři onkologie a patologů je základním organizačním předpokladem fungování onkologické péče a nutným předpokladem úspěchu.

Na rozdíl třeba od britské školy výchovy chirurgů je u nás ovšem věnováno problematice nádorové patologie v předatestační přípravě i při dalším celoživotním vzdělávání v chirurgických oborech poměrně málo pozornosti. Termín chirurgická patologie se u nás dosud nenosí, mnohými není ani rozpoznán. Naštěstí jsou už minulostí nedávné doby, kdy sám chirurg odděloval po operaci z resekátu vzorek tkáně do lahvičky s formalinem pro histopatologické vyšetření, jak sám uznal, případně sám vybíral z preparátu uzliny palpačně podezřelé z metastáz. Mohl pak očekávat jen histologické potvrzení diagnózy zhoubného nádoru v tom, co správně či chybně odebral. V současnosti je histologický typ nádoru nejčastěji znám již z předoperačních vyšetření a v rámci operačního nálezu je už jen dílčí a potvrzující informací. Zajímá nás pak hlavně staging, grading a další receptorové či prognostické charakteristiky nádoru včetně způsobu jeho šíření a stavu okrajů resekátu. Pouze na takto pojaté diagnostice z oblasti chirurgické patologie lze stavět další individualizovaný léčebný postup i prognostiku.

Operační techniky jsou chirurgům dobře známy, v chirurgických monografiích i periodikách jsou hojně popisovány a obecně přístupné. Metodiky správného nakládání s bioptickými vzorky a resekáty a jejich zpracování pro histopatologickou, histochemickou i molekulární diagnostiku jsou chirurgům předkládány a známy už mnohem méně, snad ve sporých vzpomínkách ze školních let, případně vůbec. Některé postupy jsou zavedeny všeobecně, jiné mají svá lokální specifika, další jsou pak i velmi nové. Společnost patologů má nepochybně o práci svého oboru jasno, společnosti reprezentující operační obory však už mají o požadavcích a diagnostické práci patologů jasno mnohem méně. Mnohým klinikům stačí číst patologické diagnózy, aniž plně pochopili, jak vznikají, jakou mírou jistoty či chyb jsou zatíženy, jak mohla výsledky ovlivnit operace, odběr tkáňového materiálu a nakládání s ním. Mnozí dokonce interpretují histopatologické nálezy jinak, než si zaslouží, někdy převládá absolutizace a pocit neměnnosti závěrů. To všechno je pochopitelně nesprávné, zavádějící a  omezující další vývoj klinické onkologie, kterou je třeba vnímat jako permanentní mezioborovou spolupráci a harmonizaci postupů s nutnou akcentací oborů diagnostických. Terapie bez přesné diagnostiky je totiž slepá a mnohdy scestná.

Potřebujeme stálou interakci kliniků s diagnostiky a zejména s patology, protože také jejich obory doznávají dramatických proměn, které se promítají do léčebných výsledků.

Potřebujeme průběžnou verifikaci a validaci jak standardních a zavedených postupů, tak také informace o nových možnostech a požadavcích. Potřebujeme jistotu, že naše klinické interpretace diagnostických nálezů jsou správné. Potřebujeme znát rovněž slabiny onkologické diagnostiky v detailech, protože ďábel pochybení bývá skryt právě v detailu.

V naprosté většině případů není onkologické diagnózy bez histologické verifikace. Při analýze údajů NOR však značné procento případů každoročně vykazuje rezervy v některém z parametrů, které je v současnosti možné z vyšetření operačních resekátů a vzorků nádorové tkáně vytěžit. A ještě více rezerv lze nalézt při interpretacích řady prediktivních a prognostických faktorů, které histologická, histochemická a molekulární diagnostika už nyní nabízí pro klinickou praxi. A to nás teprve čeká mnoho dalších parametrů ze subcelulární oblasti, kterým dosud jen málo rozumíme. Jednou z podmínek jejich využití zůstane mimo jiné opět způsob nakládání s resekovaným tkáňovým materiálem. Zatímco od dob Virchowa jsme vystačili s formalinovou fixací a odbavením vzorku na patologii po celém operačním programu, stabilita třeba RNA nádorových buněk, potřebná pro expresní genové profily, nepřesahuje 10–15 minut, takže expedice resekátu ke zpracování se musí provést ihned po jeho vynětí a nelze čekat na dokončení celé operace v řádech desítek minut či dokonce hodin. Rychlá expedice celého materiálu bez fixace na patologii v místě se stává normou. Také tkáňová banka zmrazených nádorových vzorků je pro mnohé zatím ještě futurologií, pro některé ovšem už několikaletou realitou.

V oblasti onkologie by patologové bez chirurgů neměli kromě těl zesnulých co vyšetřovat a nad čím bádat a chirurgové bez patologů by byli naopak jen slepými pokušiteli těl živých. Chirurgy v širším smyslu se už ovšem stali také invazivní radiodiagnostici a endoskopisté.

Ze vzájemné fertilizace už vzešlo v přírodě i v medicíně mnohé a podstatné, a tak je třeba si hezký vztah mezi chirurgy a patology pracovně i edukačně dále kultivovat. Zejména našim mladým chirurgům může přijít k duhu updating poznatků o odběru a zpracování bioptického materiálu, pohledy patologů na šíření nádoru, některé problémy diferenciální diagnostiky i způsoby, jak dále rozšiřovat diagnostický potenciál o nové metody, vyžadující již tkáňovou banku nádorů.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com