Resekce pankreatu pro karcinom – nutnost stanovení stagingu onemocnění

Je zřejmé, že provedení resekčního výkonu R0 u nemocného s duktálním adenokarcinomem pankreatu, ve spojení s adjuvantní chemoterapií, signifikantně prodlouží život nemocnému.

Náhled na některé aspekty resekce a lymfadenektomie se celosvětově liší. Především se často mluví o adekvátní onkologické radikalitě výkonu.

Touto otázkou se zabývala a zabývá celá řada chirurgů v průběhu posledních dvou desetiletí, kdy se resekční výkony staly pro pacienty poměrně bezpečnými, protože se podařilo výrazně snížit perioperační letalitu. Radikalita výkonu se posuzuje především ve vztahu k rozsahu lymfadenektomie, včetně eventuálního odstranění okolní tkáně, části cév nevyjímaje [1]. Nicméně zvýšení procenta resekability u nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu ještě neznamená zvýšení radikality.

Důvodů, proč v současné době není zvýšená radikalita sledována zvýšeným přežíváním, je u duktálního karcinomu slinivky několik a spočívají především v biologické povaze nádoru. U tohoto tumoru je prokázáno perineurální šíření. Odstranění nádoru a lymfatické drenáže tak u pokročilého karcinomu slinivky nelze jednoznačně ztotožnit s výkonem radikálním. U 43–72 % nemocných lze nalézt maligní buňky v nervových pleteních a to i u nemocných ve skupinách UICC I a II. Do stejné kategorie problému zapadá skutečnost, že negativita N1 uzlin u duktálního karcinomu pankreatu prokázána rutinními vyšetřovacími postupy neznamená u minimálně 30 % operovaných negativitu N1-3 uzlin. Ani velikost nádoru do 2 cm není zárukou: u třetiny nemocných je pozorováno postižení lymfatických uzlin [2, 3]. Ostatně pomocí metody RT – PTC lze nalézt mikrometastázy v játrech u 13 ze 17 radikálně operovaných [4].

Není účelem této úvahy posuzovat možnosti standardního či rozšířeného výkonu [5] – viz článek v tomto čísle časopisu. Cílem je zdůraznit význam průběžně stanovovaného stagingu onemocnění. V souladu s jinými autory považuji za zásadní především stanovení předoperačního stagingu. Umožňuje ho vedle kontrastního CT endoskopická ultrasonografie s tenkojehlovou aspirační biopsií – EUS s FNAB [6, 7]. Právě na jeho základě by multioborový tým měl rozhodnout o strategii léčby.

Přesnost současných zobrazovacích technik (kontrastní CT vyšetření, resp. endo-ultrasonografické vyšetření) při diagnostice karcinomu pankreatu dosahuje v závislosti na velikosti ložiska tumoru 73–97 % s predikcí resekability 83, resp. 91 % [8]. Z toho plyne občasné překvapení chirurga způsobené větší pokročilostí onemocnění, kterou zjistí až při operaci. Hovoříme proto o významu peroperačního stagingu.

Definitivní staging onemocnění je stanoven po zhodnocení resekátu a uzlin patologem, pomůže na základě zhodnocení radikality rozhodnout o eventuálním podání adjuvantní terapie a stanovit velmi pravděpodobnou prognózu onemocnění. Nicméně definitivní staging je podmínkou nejen pro správné nastavení adjuvantní chemoterapie, ale i pro odhad prospekce života. Podle připraveného standardu péče by jeho stanovení mělo být podmínkou ukončení léčby na chirurgickém pracovišti a vykázání nákladů plátcům zdravotní péče. Je podmínkou kvalifikovaného předání pacienta do péče onkologům.

Nelze než souhlasit s názorem, že tyto výkony by měly být prováděny na specializovaných pracovištích, kde se problematikou léčby onemocnění pankreatu zabývají soustavně, kde provedení resekce není nahodilým výkonem a kde indikace k chirurgickému výkonu je podložena stanovením předoperačního stagingu, kde je stanoven i staging pooperační a definitivní. Jen tak je možné zajistit co největší benefit pro pacienty a udržet optimální náklady na léčbu těchto nemocných.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00  Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz