Přežívání nemocných po radiofrekveční ablaci jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Souhrn

Cíl:
Cílem práce je zhodnotit pětileté přežívání nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu ošetřených radiofrekvenční ablací (RFA).

Materiál a metoda:
Autoři prospektivně hodnotí soubor 32 nemocné indikovaných k radiofrekvenční ablaci.

Výsledky:
Nemocní, kteří byli indikováni k RFA a ke kombinaci resekčního výkonu na játrech s RFA pro metastázu kolorektálního karcinomu, měli roční, tříleté a pětileté přežívání 81 %, 31 % a 13 %. 10 pacientů tedy přežilo 3 roky a z nich se 4 se dožili pěti let od výkonu.

Závěr:
Radiofrekvenční ablace patří dnes mezi všeobecně uznávané techniky léčby jaterních metastáz. Indikací jsou ložiska, která nejsou vhodná pro resekční výkon. A to buď pro četnost a uložení anebo se jedná o nemocné, u kterých komorbidita kontraindikuje rozsáhlý výkon. Radiofrekvenční ablace je zatížena minimem komplikací a pohybuje se na hranici paliativního a radikálního výkonu.

Klíčové slova:
radiofrekvenční ablace – jaterní metastázy

ÚVOD 

V ekonomicky vyspělých zemích metastázy tvoří 90 % všech maligních nádorů jater. Játra jsou, po lymfatických uzlinách, druhým nejčastějším místem metastáz. Důvodem, proč jsou tak exponovanou lokalitou metastazování solidních maligních tumorů, je jejich umístění v cévním řečisti a jejich typické výrazné prokrvení. Nádory se do jater šíří nejčastěji krevní cestou, rozsev se však může realizovat i cestou lymfatickou nebo přímým prorůstáním z okolí.

Do jater může metastazovat prakticky kterýkoli solidní nádor. Nicméně pacienti s kolorektálním karcinomem zůstávají v případě metastáz vyčleněnou skupinou nemocných, a to pro odlišné vlastnosti a chování těchto sekundárních malignit. Incidence kolorektálního karcinomu (KRK) se neustále zvyšuje. Ročně se vyskytne ve světě 850 000 nových případů a 500 000 lidí na tuto diagnózu umírá, a to zejména ve vyspělých zemích. Česká republika není výjimkou. Od roku 1989 se počet nových onemocnění zvýšil téměř 3x a počet úmrtí více než 2x. Asi u poloviny nemocných s kolorektálním karcinomem se během průběhu nemoci objeví jaterní metatázy. Fakt, že u KRK jsou časté solitární ložiska a v případě vícečetných metastáz unilaterální postižení jater, vytváří příznivější podmínky pro chirurgickou léčbu. To odlišuje jaterní metastázy kolorektálního karcinomu od jiných sekundárních jaterních malignit zažívacího traktu.

Indikační kritéria chirurgické léčby jaterních metastáz se v posledních letech značně mění směrem k aktivnímu přístupu. I když se řada odborníků zabývá danou problematikou a počty nemocných se stále zvyšují, není jednotný konsenzus v indikačních kritériích operačního výkonu a načasování chirurgického zákroku v případě synchronních metastáz. Zůstávají otevřené otázky týkající se neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie, které čekají na své odpovědi v probíhajících randomizovaných studiích s novými terapeutickými režimy a není rovněž jednotný názor na regionální chemoterapii. V literatuře se objevují pojmy jako „konverzní“ chemoterapie, které svědčí o účinnosti chemoterapeutických režimů s možností zvrátit primárně hraničně operabilní či inoperabilní stav v operabilní.

Jednou z alternativ léčby jaterních metastáz, byť na hranici paliace a radikality jsou ablační metody. Ablací rozumíme aplikaci chemických látek nebo tepelné energie do nádorové tkáně za účelem destrukce. Chemické látky můžeme aplikovat intersticiálně (etanol, kyselina octová, horký fyziologický roztok) s následkem koagulační nekrózy [3, 4]. Cesta k aplikaci těchto postupů je buď perkutánní, laparoskopická nebo chirurgická. Při radiofrekvenční ablaci se využívá střídavého proudu o frekvenci okolo 460 kHz. Destrukce tkáně vzniká na podkladě vibrace elektronů s tepelným efektem. Aby bylo možné tkáň spolehlivě zničit, je třeba, aby teplota v celém ložisku byla vyrovnaná a vyšší než 50° Celsia po dobu 4–7 minut. Vedení tepla ve tkáni je individální, navíc je třeba brát do úvahy cévní průtok v okolí, který významně může ochlazovat destruovanou masu, a proto je doba, za kterou je dosažena účinná teplota ve tkáni, variabilní [5]. Na druhou stranu termický účinek vyšší jak 100° Celsia by byl kontraproduktivní, protože při něm dochází k vaporizaci (vytvoření bublin plynu kome sondy) a karbonizaci. Tomu lze zabránit chlazením elektrod. Teplo způsobuje destrukci buněčných membrán, denaturaci bílkovin s rozpouštěním lipidů, což vyústí v likvidaci nádorových buněk koagulační nekrózou. Objem postihnuté tkáně je dán dobou působení a velikostí proudu. Elektrodou, případně několika elektrodami, lze destruovat ložiska s průměrem 5–7 cm a tento postup je možno několikrát opakovat podle umístění a tvaru metastázy. Možností, jak zvětšit objemový rozsah nekrózy, je aplikace fyziologického roztoku před nebo během radiofrekvenční ablace. Aplikace roztoku zvyšuje vodivost tkáně pro teplo a snižuje se impedance tkáně. Riziko karbonizace a vaporizace klesá. 

CHIRURGICKÝ POSTUP 

Vysokofrekvenční ablace byla realizována otevřenou cestou a to ze subkostálního řezu. Játra byla v potřebném rozsahu mobilizována, vyšetřena bimanuální palpací a peroperační sonografií. Správné zavedení elektrody bylo zajištěno ultrazvukovou kontrolou. Sonograficky jsme rovněž sledovali průběh destrukce ložiska, rozsah nekrózy s cílem dosažení kompletní ablace. Bylo naší snahou zavést elektrody tak, aby došlo k destrukci centimetrového lemu jaterní tkáně v okolí metastázy.

VÝSLEDKY 

V období od ledna 1998 až do prosince 2003 jsme na II. chirurgické klinice FN Olomouc operovali celkem 120 pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu. Z toho bylo 68 (57 %) mužů s průměrným věkem 64 let a 52 (43 %) žen s průměrným věkem 67 let.

U 88 (73 %) nemocných byla provedena radikální resekce, v 15 (13 %) případech byla resekce spojená s vysokofrekvenční ablací a 17 (14 %) pacientů podstoupilo pouze vysokofrekvenční ablaci.

V souboru 32 nemocných indikovaných k radiofrekvenční ablaci či radiofrekvenční ablaci spojenou s resekcí jater bylo 15 (47 %) mužů a 17 (53 %) žen. Důvodem volby této paliativní metody bylo v 19 případech (19/32, 59 %) riziko insuficience jaterního parenchymu po případné R0 resekci, u 7 nemocných (7/32, 22 %) nevhodná lokalizace metastáz a pro 6 pacientů (6/32, 19 %) byla kontraindikací resekčního výkonu komorbidita. U 15 nemocných s kombinací resekčního výkonu a RFA byla provedena ve 2 případech pravostranná hemihepatektomie, ve 3 případech trisegmentektomie, u 2 nemocných bisegmentektomie a u 8 nemocných byla indikována neanatomická resekce.

Synchronní metastázy se diagnostikovaly u 10 (31 %) a metachronní u 22 (69 %) pacientů. Dva (6 %) nemocní měli solitární metastázu (jednalo se o rizikové pacienty s metastázou uloženou hluboko intraparenchymatózně v pravém laloku), 15 (47 %) 2 nebo 3 metastázy a 15 (47 %) 4 a více metastáz. Průměrná velikost metastáz byla 3,7 cm (0,5–8,2 cm). Unilobulárně byly metastázy lokalizované u 8 (25 %) pacientů a bilobulárně u 24  (75 %) nemocných.

Skupina pacientů indikovaných k RFA metastáz a ke kombinaci resekčního výkonu s RFA měla roční, tříleté a pětileté přežívání 81 %, 31 % a 13 %. 10 pacientů tedy přežilo 3 roky a z nich se 4 se dožili pěti let od výkonu (Tab. 1, Graf 1).

DISKUSE 

Radiofrekvenční ablace patří mezi nejrozšířenější termální ablační metody, což je dáno její efektivitou, snadnou aplikací a v neposlení řadě i finanční dostupností.

V literatuře není zcela jednoznačný postoj k RFA. Všeobecně je však radiofrekvenční ablace akceptovaná metoda, která spadá do základního algoritmu léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Většinou se setkáváme s publikacemi, které se zaměřují na srovnání výsledků RFA s resekčními výkony na játrech nebo s jinými ablativními metodami [9]. Srovnání výsledků léčby pacientů po resekci jater a RFA je však problematické. Nemocní se solitárními metastázami nebo s menším počtem unilaterálně uložených ložisek, jsou ve většině případů indikováni k resekčnímu výkonu. Sporadicky se objevují povzbudivé informace v rámci přežívání nemocných po RFA. Oshowo et al. srovnává ve své studii výsledky léčby u 45 nemocných se solitární metastázou [7]. Dvacet z nich podstoupilo R0 resekci a 25 bylo indikováno k RFA pro nepříznivou lokalizaci ložiska nebo komorbiditu. Tříleté přežívání obou skupin bylo srovnatelné, nicméně ve skupině resekovaných byly výsledky přežívání horší než bývá průměr. Většina studií však ukazuje významně vyšší procento rekurencí a kratší přežívání u nemocných po vysokofrekvenční ablaci, a to dokonce i u malých lézí [2]. I v naší sestavě nemocných byly sledované parametry ročního, tříletého a pětiletého přežívání horší u nemocných po RFA nebo po kombinaci RFA s resekcí, než u pacientů s R0 resekcí. Stejně jako u radikálních resekcí se řada publikací zabývá nepříznivými faktory, které ovlivňují lokální recidivu a progresi metastatických ložisek. Patří k nim především velikost metastáz a jejich vztah k velkým cévám. Jako hraniční velikost metastáz, nad kterou výrazně stoupá rekurence, se uvádí 2,5 až 3 cm. Je to dáno omezenou možností postihnout celé nádorové ložisko vysokofrekvenční ablací. Trendem dalšího vývoje RFA je zdokonalit účinnost sondy k dosažení rozsáhlejší destrukce tkáně. Ahmed et al. srovnává výsledky přežívání a lokální rekurence za použití sondy na vyšší technologické úrovni se standardní a poukazuje na dosažené lepší výsledky ve sledovaných parametrech [1]. Další faktor, který významně ovlivňuje výsledky radiofrekvenčí ablace je vzdálenost ložiska od velkých cév. Průtok krve cévou má za následek nedostatečný tepelný efekt RFA, což v konečném důsledku se projeví marginální recidivou metastázy v blízkosti cévy.

Další práce zabývající se problematikou RFA zahrnuje 234 nemocné, kteří nebyli kandidáti resekčního výkonu [8]. Padesátpět (24 %) z nich mělo i extrahepatické metastázy, které nešlo chirurgicky odstranit. Medián přežívání všech pacientů po radiofrekvenční ablaci byl 24 měsíce. Tříleté a pětileté přežívní bylo 20 % a 18 %. Medián přežívání byl signifikantně lepší pro hladinu CEA nižší jak 200 ng/ml (medián 25 verz. 17 měsíců). U metastáz velikosti < 3, 3 až 5, a > 5 cm byl medián přežívání 28, 21 a 18 měsíců a v případě počtu 3 a méně a více jak 3 metastáz byl medián přežívání 27 resp. 17 měsíců. Do jaké míry se na příznivých výsledcích podílela chemoterapie nelze hodnotit, jelikož chybí potřebná data, nicméně medián přežívání nemocných v této studii (24 měsíců) a pětileté přežívání 18 % je vyšší, než uvádí většina studií při chemoterapiích samotných.

Radiofrekvenční ablace je rovněž indikována při inkompletní resekci metastáz izolovaných na játra s následnou chemoterapií. Setkáváme se s ní jako s součástí etapových výkonů na játrech [6]. Může se rovněž kombinovat se zavedením port katétru. 

ZÁVĚR 

Radiofrekvenční ablace patří dnes mezi všeobecně uznávané techniky léčby jaterních metastáz. Indikací jsou ložiska, která nejsou vhodná pro resekční výkon. A to buď pro četnost a uložení anebo se jedná o nemocné, u kterých komorbidita kontraindikuje rozsáhlý výkon. Radiofrekvenční ablaci lze provést perkutánním přístupem, navigovaně laparoskopicky a otevřenou chirurgickou cestou. S oblibou je radiofrekvenční ablace kombinována s resekčními výkony tam, kde jsou postiženy oba laloky jaterní. Tato metoda je zatížena minimem komplikací a pohybuje se na hranici paliativního a radikálního výkonu.  

MUDr. Lubomír Starý, Ph.D.

Kosmonautů 24

776 00 Olomouc

e-mail: stary.l@email.cz