Ambulantní excize perianálních duplikatur

Souhrn

K úspěšné ambulantní léčbě perianálních duplikatur bylo třeba vyřešit dva hlavní problémy. Jednak krvácení z defektů po excizi perianálních duplikatur, které je často výrazné až „pulzující“, a zároveň urychlit hojení defektů po excizi, aby po tomto ambulantním výkonu nebylo třeba žádné nebo minimální pracovní neschopnosti. Pro stavění akutního krvácení efektivně používáme Traumacel pulv., který po nasypání na tampón vkládáme do místa krvácení a kompresí podporujeme jeho účinek. Výrazný hemostatický účinek má rovněž Traumacel spray, který stříkáme rovnou na krvácející místo, kde „reaguje“ a vytváří pevně adherující „koagulum“, která má výrazné hemostatické účinky. Tento efekt lze rovněž potencovat přiložením komprese v podobě tampónu či longety. Po zastavení akutního krvácení jako prevenci dalšího prosakování používáme chirurgické hemostatické materiály, které adherují k ranné, resp. krvácející lézi a ponechávají se in situ cca 12 hodin.

Po zastavení krvácení k podpoře hojení na ranné plochy aplikujeme hydrokortizonovou a epitelizační mast, které signifikantně snižují rannou sekreci a zároveň výrazně zkracují dobu hojení podporou epitelizace ranných ploch. Při ambulantních kontrolách jsou takto ošetřené ranné plochy čistě granulované bez nekrotických povlaků s minimálním okolním zarudnutím. Celková doba hojení je zpravidla 2 týdny, přičemž za 4 dny jsou pacienti téměř bez obtíží. Toto efektivní hojení nejenže zmírňuje bolest pacienta, ale zároveň zlepšuje komfort nemocného a umožňuje rychlejší zařazení do běžných životních aktivit.

ÚVOD 

Hemoroidální uzly se často objevují již v třetím decenniu a postihují o něco více muže než ženy. Primární roli při vzniku hemoroidů hraje dědičná dispozice a tělesná konstituce. Jako spouštěcí mechanismus onemocnění působí chronické problémy s vyprazdňováním, zvláště obstipace, ale také i průjmovité stolice. U žen má nesporný vliv na vznik hemoroidů těhotenství, porod a také používání hormonální antikoncepce. Často u nemocných s hemoroidy nacházíme podobné zvyky v životosprávě, větší konzumaci koření, silné kávy či alkoholu, sedavý způsob života nebo oblibu jízdy na koni či kole. Na druhé straně častá koexistence hemoroidů a křečových žil dolních končetin je zcela náhodná, jedná se o etiologicky rozdílné onemocnění.

Příčinou vzniku hemoroidálních uzlů jsou změny v cévním řečišti, v submukózních tkáních řitního kanálu a pravděpodobně také změny v napětí řitního svěrače [2, 4].

Patologické změny v cévním systému řitního kanálu se projevují především krvácením. Cévní řečiště v submukóze řitního kanálu vytváří dva typy arterio-venózních shuntů. Povrchní arteriovenózní spojky na úrovni kapilární sítě se mohou razantně otevřít na podkladně zvýšení arteriálního průtoku [1]. Krev pak teče přímo do hemoroidálních žil, které tlak arteriální krve akutně dilatuje. Toto vysvětluje krvácení jasně červené krve i bez přítomnosti zduřených hemoroidů. Podnět k tomu mohou dát tlakové změny při obtížné defekaci u nemocných s obstipací, ale také konzumace alkoholu, koření, zkrátka všechny faktory modifikující vazomotoriku oblasti pánve. V těchto spojkách při naplnění krví a venostáze se navíc vytváří podmínky pro vznik trombózy v hemoroidálním uzlu [3].

Druhým faktorem, který se podílí na vzniku hemoroidů, jsou změny ve svalových a vazivových tkáních submukózy. Ty hrají podstatnou roli při klouzání a prolapsu sliznice i s hemoroidy a vyvolávají patologické tlaky v řitním kanálu při defekaci, zvláště pak při obstipaci. Jedná se o ochablost svalových a vazivových tkání submukózy [4, 6]. Řitní kanál má obvykle v submukóze tři zesílení pojivové tkáně nazývané polštářky, které obsahují bohaté žilní pleteně, lokalizované vpravo antero-laterálně a postero-laterálně a vlevo laterálně (podle ciferníku hodin na číslech 3, 7, 11). Jsou lokalizovány v místech, kde se obvykle vytváří hemoroidy. Polštářky jsou schopné měnit svůj objem, adaptovat se změněným rozměrům řitního kanálu a tím také zajistit kompletní uzavření lumen řitního kanálu. Mají tedy význam pro plnou kontinenci stolice. Svalová vlákna submukózy normálně fixují sliznici k vnitřnímu svěrači anu a během defekace umožňují mobilitu mukózy a submukózy [8]. Vznik prolapsu anální sliznice s hemoroidálními uzly znamená ochablost svalových a vazivových struktur submukózy.

Třetím významným faktorem při vzniku prolabujících hemoroidů a také pro krvácení z hemoroidálních uzlů je hypertonus řitního svěrače. Krvácení z hemoroidálních uzlů je provokováno prolabováním hemoroidů. Zvýšený tonus řitního svěrače zhoršuje návrat klouzající sliznice řitního kanálu do původní polohy po skončení defekace a tím paradoxně zhoršuje kontinenci anu [9].

Se zvětšujícími se hemoroidy, a zejména po trombózách hemoroidů, se perianálně vytváří kožně slizniční výběžky – perianální duplikatury. Tyto duplikatury se však mohou vytvořit i sekundárně, jako následek hojení po operaci hemoroidů (např. Morgan-Milligan), nebo mohou perzistovat po operaci PPH-Longo. Stejně tak ambulantní léčba hemoroidů Hemoronem sice elegantně odstraní i objemné hemoroidální uzly stadia III a IV, ale perianální duplikatury někdy nazývané jako „zevní komponenta hemoroidů“ takto odstranit nelze [5]. Perianální duplikatury spolu s hemoroidy způsobují soubor nepříjemných pocitů v konečníku v podobě pálení, svědění, „pocitu vlhké řiti“ apod., souhrnně zvané jako anální dyskomfort. Je zajímavé, že odstranění pouze hemoroidálních uzlů bez odstranění perianálních duplikatur má pouze částečný efekt a nevede zcela k vymizení obtíží nemocného, který pak právem považuje tuto léčbu za nedostatečnou [7]. Na tyto okolnosti je třeba při léčbě hemoroidů myslet, a pokud nejsme schopni v první době při léčbě hemoroidů perianální duplikatury odstranit či se vytvoří sekundárně, je třeba pacienta poučit a indikovat další výkon. Ne každý pacient je ochoten znovu podstoupit operaci v narkóze s hospitalizací, proto jsme zavedli a vypracovali techniku ambulantní excize perianálních duplikatur.

Historie léčby hemoroidů sahá až do doby Hippokratovy, kdy principem léčby byl podvaz uzlu u báze a snesení nůžkami. Dalšími, kdo se zapsal do léčby hemoroidů, byl Whitehead (1882), který prováděl cirkulární radikální excizi hemoroidů. Naopak Milligan a Morgan (1937) prováděli exstirpaci uzlů na č. 3, 7, 11 a po podvazu báze uzel snesli. Tato metoda stále patří mezi „zlatý standard“ léčby hemoroidů, i když v současnosti existují různé modifikace této metody [9].

V dnešní době, díky novým přístrojům, máme možnost léčit hemoroidy ambulantně nebo za hospitalizace provést operaci zpravidla v celkové anestezii. Vzhledem k tomu, že existuje mnoho metod léčby hemoroidů, je třeba vždy pečlivě zvážit indikaci danému výkonu s cílem maximálního prospěchu pro nemocného.

Indikace k použití jednotlivých léčebných metod hemoroidů se vzájemně překrývají a mnohdy je velmi obtížné zvolit správný typ výkonu pro dané stadium onemocnění. Musíme mít na paměti, že v mnohých případech současně s hemoroidy řešíme i další onemocnění anorekta (prolaps anu, anitidu, anální fisuru, inkontinenci stolice). Proto je nutná precizní diagnostika a volba optimálního léčebného výkonu „na míru“. 

METODA 

V naší retrospetivně-prospektivní studii jsme se zaměřili na možnost ambulantního odstranění perianálních duplikatur bez nutnosti celkové anestezie. Zajímalo nás, zda tato ambulantní metoda může být stejně efektivní jak operace v celkové anestezii. Zároveň jsme se snažili vypracovat terapeutický standard k efektivnímu odstranění perianálních duplikatur s využitím moderních hemostatických pereparátů.

Sledovali jsme zejména dobu pooperačního krvácení, dobu hojení, délku a charakter ranné sekrece, bolestivost a výsledek hojení, resp. kosmetický efekt.

Cílem naší práce bylo zjistit, zda hemostatické preparáty (traumacel, gelaspon, surgicel) signifikantně zkracují dobu krvácení a zlepšují hojení perianálních defektů po excizi duplikatur ve srovnání s kontrolní skupinou. Rovněž jsme hodnotili výhody různých aplikačních forem těchto preparátů, jak z hlediska subjektivního vnímání, tak objektivně podle sledovaných parametrů.

Postup ambulantní excize duplikatur. Pacient je na výkon přípraven klyzmatem – Yal. U některých pacientů je na požádání cca 20 min. před výkonem aplikováno celkové analgetikum (Tramal 50–100 mg. i. m.). Výkon se provádí v poloze „á la vache“, kdy v lokální kryoanestezii (Cryos spray) se za pomocí nůžek excidují perianální duplikatury. Zpravidla v 1–4 lokalitách odstraňujeme 5–20 mm tkáně. Krvácení z perianálních defektů stavíme Traumacel spr. či Traumacel plv. a na konečník, resp. do crena ani, vkládáme tampón. Po expektaci, která trvá 20–30 min., lokalitu ošetřujeme chirurgickými hemostatickými prostředky a do crena ani vkládáme longetu. Pacient je expektován do doby, kdy není známek aktivního krvácení.

Domácí ošetřování prvních 7–12 dní spočívá ve sprchování konečníku vlažnou vodou několikrát denně, lokální aplikaci hydrokortizonové masti a Traumacelové síťky 2–3x denně (Traumacel TAF), nejlépe po každém sprchování konečníku. Po týdnu je kontrola. Při příznivém nálezu s téměř zataženými a čistě granulovanými defekty přecházíme na aplikaci hojivých mastí (Hemagel ung., Calcium pantothenicum ung.) a vhodná je večerní aplikace čípků (prednison-papaverin supp., Indometacin supp). Celková doba hojení je průměrně 2 týdny, přičemž většina pacientů je po prvním týdnu téměř bez obtíží. 

SOUBOR PACIENTŮ 

Do prospektivní studie jsme zařadili 35 pacientů, kterým byly za období 7/08 až 7/09 ambulantně odstraněny perianální duplikatury. Z toho bylo 68 % pacientů po léčbě Hemoronem, 20  % pacientů po operaci hemoroidů a 12 % pacientů bez předchozí léčby hemoroidů (skupina A). Dále jsme retrospektivně zařadili 15 pacientů, kterým byly v období 2006–2007 odstraněny perianální duplikatury a k hojení nebylo využito hemostatických preparátů (skupina B).

Pacienti zařazení do skupiny A měli perianální defekty ošetřeny podle naší metodiky. K ambulantní excizi perianálních duplikatur byli indikováni pacienti jak po operaci hemoroidů (Morgan-Milligan, Longo), tak pacienti po ambulantní léčbě Hemoronem a rovněž pacienti s perianálními duplikaturami bez předchozí chirurgické intervence na anorektu. Pacienti skupiny B (retrospektivní skupina) byli po excizi duplikatur standardně léčeni (Hydrocortison ung, Calcium pantothenicum ung), bez využití hemostatických preparátů (Traumacel). Podle statistického zpracování není mezi jednotlivými skupinami signifikantní rozdíl.

Vstupní data byla statisticky zpracována metodou chí-kvadrát (Fisherův test) na 5% hladině významnosti.

Pozn.: Každý pacient byl řádně poučen o svém onemocnění, o léčebných možnostech a indikace k danému typu léčby byla vždy výsledkem domluvy mezi lékařem a pacientem). 

VÝSLEDKY 

Délka pooperačního krvácení

Obávanou komplikací často limitující rozsah ambulantního výkonu je krvácení z ranných ploch. Díky využití hemostatických preparátů jsme nebyli v rozsahu excize omezováni a krvácení, často vydatné – pulzující, bylo vždy zastaveno „konzervativním“ způsobem bez nutnosti elektrokoagulace či naložení opichové ligatury. Pacienti byli expektováni v průběhu 120 min. po výkonu, přičemž u většiny pacientů krvácení ustalo do 30 min. a krvácení delší dobu než 60 min. jsme nepozorovali u žádného pacienta. Naproti tomu ve skupině B jsme ve dvou případech museli ošetřit krvácení z ranné plochy pomocí opichové ligatury a v jednom případě s následnou 24 hod. hospitalizací pacienta. Doba aktivního krvácení (sáknutí) byla bez použití hemostatických preparátů zřetelně delší. Průběh pooperačního krvácení demonstruje graf 2. Postup stavění krvácení z ranných ploch po excizi duplikatur spočívá v bezprostřední aplikaci Traumacel plv. či Traumacel spr. a naložení tamponové komprese do crena ani. V pravidelných intervalech je pacient sledován a pokud nejsou známky aktivního krvácení, je na ranné plochy přiložena traumacelová síťka, která je navíc zajištěna longetou (záložkou) a pacient je propuštěn domů. 

Doba ranné sekrece

Stejně jako rychlost a efektivnost hemostázy je důležitá doba hojení, kterou provází ranná sekrece. Tato je v prvních 3–4 dnech krvavá, postupně přechází v serózní a po zatažení perianálních defektů ustává. Naší snahou je rannou sekreci co nejvíce potlačit, aby pacient nebyl omezován péčí o anus a mohl se co nejdříve zapojit do aktivního života. K urychlení hojení a tím zmenšení ranné sekrece se osvědčila tramacelová síťka, kterou si pacient přikládal na ranné plochy 2–3x denně. Samozřejmě je pacient poučen o režimových opatřeních, které spočívají v pravidelné nezácpovité stolici, sprchování konečníku několikrát denně a aplikaci hydrokortizonové masti cca týden po výkonu. V dalším období zhruba po týdnu při příznivém pooperačním nálezu již není aplikace hemostatických peparátů třeba a přechází se v lokální aplikaci hojivých mastí (Hemagel ung., Calcium pantothenicum ung.). Při bolestech si pacient do konečníku zavádí 1–2x denně prednison-papaverinové čípky. Dobu ranné sekrece demonstruje graf 3, kde je patrný signifikantní rozdíl mezi vyšetřovanými skupinami, kdy pacienti ve skupině A používající Traumacel preparáty mají výrazně kratší dobu ranné sekrece. 

Statistický report 2.

Porovnání skupiny A a B v ranné sekreci

Fisherův exaktní test prokázal signifikantně kratší dobu ranné sekrece u skupiny A ve srovnání se skupinou B. Signifikance testu p = 0,001.

Bolest

Subjektivní vnímání bolesti je značně individuální, a proto je třeba brát tuto informaci s určitým nadhledem. Nicméně v jednotlivých skupinách existují významné rozdíly v souvislosti s léčbou hemoroidů. Bolest jsme hodnotili na pětistupňové škále. Jednička znamenala prakticky neznatelnou bolest, naopak pětka byla vyhrazena pro velkou až ukrutnou bolest vyžadující analgezii opiáty (Dipidolor, Dolsin). Bolest třetího stupně byla na hranici zvládnutí bez analgezie. Vývoj pooperační bolesti demonstruje graf 4.

S délkou hojení logicky souvisí i pooperační bolestivost. Pacienti ve skupině A měli signifikantně kratší dobu bolesti, která byla v prvním týdnu po operaci zvládnuta NSA preparáty. Pacienti ve skupině B udávali výraznou bolest po delší dobu (až 14 dní). Při ambulantní kontrole za 7 dní po výkonu jsme pacientům, kteří ještě udávali anální bolesti, preskribovali prednison-papaverinové čípky. Tyto kromě analgetických účinků mají i příznivý vliv na hojení. Analgetika ze skupiny opiátů nebylo potřeba aplikovat v žádné skupině pacientů.

Doba hojení a výsledný efekt

Doba hojení byla dalším sledovaným parametrem efektivnosti léčby. Doba hojení defektů po operaci hemoroidů či excizi perianálních duplikatur zpravidla trvá 3 týdny. Tuto dobu se hojily defekty po excizi duplikatur i v kontrolní skupině B. Při prolongovaném hojení, kromě subjektivních obtíží pacienta jako je bolest, bolestivá defekace či ranná sekrece, je vyšší riziko vzniku zánětlivých hypergranulací, fibromů a spazmů anu s fisurami. Doba hojení u pacientů ve skupině A, za použití traumacelové síťky, byla podstraně kratší. U většiny pacientů byly defekty zhojeny (epitelizovány) 7.–10. den po výkonu. Rovněž při ambulantních kontrolách byly defekty, resp. spodina defektů, čistě granulovaná bez okolního zarudnutí, což vysvětluje i menší bolesti v průběhu hojení.

Komplikace

Komplikace po excizi perianálních duplikatur lze rozdělit na časné (do 24 hod. po výkonu) a pozdní (2. pooperační den a dále). V žádné vyšetřované skupině se nevyskytly závažné komplikace. Pouze u dvou pacientů ve skupině B nebylo krvácení zvládnutelné konzervativně a museli jsme chirurgicky naložit opichovou ligaturu a navíc u jednoho pacienta si stav vyžádal 24 hod. hospitalizaci. Podle našich výsledků se jedná o bezpečnou ambulantní metodu, která při dodržení doporučených opatření nepřináši závažné komplikace. 

DISKUSE 

Se zvětšujícími se hemoroidy a zejména po trombózách hemoroidů se perianálně vytváří kožně slizniční výběžky – perianální duplikatury. Tyto duplikatury se však mohou vytvořit i sekundárně po operačním řešení hemoroidů (Morgan-Milligan) nebo mohou perzistovat po operaci PPH-Longo. Stejně tak ambulantní léčba hemoroidů Hemoronem sice elegantně odstraní i objemné hemoroidální uzly stadia III a IV, ale perianální duplikatury někdy nazývané jako „zevní komponenta hemoroidů” takto odstranit nelze. Přitom perianální duplikatury spolu s hemoroidy způsobují soubor nepříjemných pocitů v konečníku v podobě pálení, svědění, „pocitu vlhké řiti” apod., souhrnně zvané jako anální dyskomfort. Je zajímavé, že odstranění pouze hemoroidálních uzlů bez odstranění perianálních duplikatur má pouze částečný efekt a nevede zcela k vymizení obtíží nemocného, který pak právem považuje tuto léčbu za nedostatečnou. Na tyto okolnosti je třeba při léčbě hemoroidů myslet a pokud nejsme schopni v první době při léčbě hemoroidů perianální duplikatury odstranit či se vytvoří sekundárně, je třeba pacienta poučit a indikovat další výkon. Ne každý pacient je ochoten znovu podstoupit operační výkon, proto jsme s výhodou zavedli a vypracovali techniku ambulantní excize perianálních duplikatur bez nutnosti hospitalizace. Při zavádění této metody bylo třeba vyřešit dva hlavní problémy. Jednak krvácení z defektů po excizi perianálních duplikatur, které je často výrazné až „pulzující”, a zároveň urychlit hojení defektů po excizi, aby po tomto ambulantním výkonu nebylo třeba žádné nebo minimální pracovní neschopnosti. Rovněž pro odstranění obtíží pacienta je třeba zcela odstranit perianální duplikatury a ambulantní metoda neomlouvá nedokonalé nebo jen parciální odstranění duplikatur. Proto je třeba uvážlivé indikace k tomuto výkonu a u pacientů s velkými, téměř cirkulárními, duplikaturami je vhodnější provést výkon v celkové anestezii s následnou hospitalizací. Těchto pacientů je však minimum a většinu případů lze vyřešit ambulantně.

Pro stavění akutního krvácení efektivně používáme Traumacel plv., který po nasypání na tampón vkládáme do místa krvácení a kompresí podporujeme jeho účinek. Výrazný hemostatický účinek má Traumacel spr. který stříkáme rovnou na krvácející místo, kde „reaguje“ a vytváří pevně adherující „sraženinu“, která má výrazné hemostatické účinky. Tento efekt lze rovněž potencovat přiložením komprese v podobě tampónu či longety. Po zastavení akutního krvácení jako prevenci dalšího prosaku používáme chirurgická hemostatika, která adherují k ranné, resp. krvácející lézi a ponechávají se in situ cca 12 hodin.

Chirurgické hemostatické preparáty požité v naší studii signifikantně snižují rannou sekreci zejména sangvinolentní a zároveň výrazně zkracuje dobu hojení podporou epitelizace ranných ploch. Při ambulantních kontrolách jsou takto ošetřené ranné plochy čistě granulované bez nekrotických povlaků s minimálním okolním zarudnutím. Toto efektivní hojení nejenže zmírňuje bolest pacienta, ale zároveň zlepšuje komfort nemocného a umožňuje rychlejší zařazení do běžných životních aktivit. 

ZÁVĚR 

V naší studii jsme prokázali, že ambulantní excize perianálních duplikatur je efektivní metoda k odstranění obtíží pacienta a při dodržení stanovených zásad má minimum komplikací. Při této metodě s výhodou používáme traumacelové preparáty jak ke stavění akutního krvácení z ranných ploch, tak k podpoře hojení. Tyto preparáty signifikantně zlepšují hemostázu a podporují, resp. urychlují, hojení v porovnání s kontrolní skupinou.  

MUDr. P. Zbořil

I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20  Olomouc