Komentář

Odpověď na Stanovisko k publikaci: Kašpar S., Šiller J.:

Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů. Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 144–149.

Děkujeme kolegům Č. Rečkovi a T. Suchému za podnětné připomínky k našemu článku, který jsme publikovali s vědomím, že vzbudí takovou reakci, protože koncept, který v práci obhajujeme – endovenózní léčbu varixů laserem (EVL) bez současné krossektomie – je v přímém rozporu se zažitým postulátem kompletního chirurgického ošetření safénofemorální junkce a všech jejích přítoků. Tradiční koncepce chirurgie varixů přisuzuje zásadní význam v etiologii kmenových varixů nedomykavé safénofemorální junkci, a tudíž předpokládá, že krossektomie problém vyřeší. Avšak studie publikované v posledních letech přinášejí stále častěji informace o tom, že reflux z oblasti krosse chybí až u 50 % pacientů s nedomykavým kmenem velké safény, a proto je rutinní krossektomie v tomto případě z hemodynamického hlediska zbytečná, a pravděpodobně i spíše škodlivá. Hojení otevřené rány a porušení přirozené drenáže junkce může být stimulem pro formování nového spojení mezi povrchním a hlubokým žilním systémem a může zapříčinit neovaskularizaci, která je považována za jeden z hlavních faktorů vzniku recidivy po dobře provedeném chirurgickém výkonu. Jak autoři Stanoviska uvádějí, po odběru safény pro účely tepenné rekonstrukce k neovaskularizaci nedochází. Důvodem ale může být právě zachování jednoho nebo i více přítoků v junkci, jak se tomu běžně děje při odběru žilního transplantátu. Podle našich zkušeností nepřináší krossektomie ve spojení s endovenózním uzávěrem safény žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény laserem. Navíc možnost provedení krossektomie společně se šetrným invaginačním strippingem v loko-regionální anestezii, jak jej publikoval van der Stricht, představuje alternativu, která je s laserovým ošetřením velké safény tam, kde je kombinována s krossektomií, více než srovnatelná po stránce ambulantního pooperačního průběhu a navíc je materiálově mnohem méně náročná než ošetření laserem. Cílem naší práce nebylo vyloučit krossektomii „ze hry“. Při statistickém zpracovávání výsledků laserové léčby u našeho souboru pacientů (v současné době více než 500 operovaných končetin s dobou sledování 5 let a kumulativním podílem uzávěrů safény 80,5 % podle Kaplanovy-Meierovy metody) jsme užili též Coxův model proporcionálního rizika (Coxovu regresi) ke zjištění závislosti úspěchu či selhání léčby na různých faktorech vztažených k pacientům a jejich žilám. Tyto faktory zahrnovaly věk a pohlaví pacientů, klinické skóre CEAP, body mass index, průměr žíly před léčbou, léčbu primárního onemocnění nebo recidivy, zkušenost chirurga vyjádřená v měsících od zahájení programu endovaskulární terapie k datu konkrétní operace, provedení izolovaného endovaskulárního výkonu nebo jeho kombinace s krossektomií (EVL+K), užití diodového nebo Nd:YAG laseru, délku ozářené žíly a parametry záření (celková energie, délka ozářené části žíly, energie na jednotku délky, čas léčby, rychlost posunu laserového vlákna a výkon generátoru). Tato analýza určila pouze tři faktory ovlivňující neuzavření nebo časnou či pozdní rekanalizaci safény statisticky významně: body mass index (p = 0,017), EVL vs. EVL+K (p = 0,041) a výkon laseru (p = 0,031). Na základě těchto výsledků jsme se teprve soustředili na podrobnější rozbor jednotlivých faktorů. Úvaha o osudu ponechaných větví junkce je pro cévního chirurga zásadní. Také u našich pacientů při pooperačních kontrolách pečlivě vyšetřujeme ultrazvukem tuto oblast, i když zjištěné výsledky nebyly předmětem této publikace. U úspěšně uzavřených safén zůstal v období sledování až 5 let průchodný terminální úsek safény včetně domykavé kolaterály v 79,7 % případů, ve zbylých 20,3 % byl uzávěr nástěnný. To je v souladu se závěry prací Pichota a Theivacumara, které autoři ve svém Stanovisku citují. Podle literárních údajů lze z krátkodobých výsledků hodnocených duplexním ultrazvukem usuzovat i na výsledek dlouhodobý, jak prokázali De Maeseneer et al. Lze tedy odůvodněně předpokládat, že ani v dlouhodobém horizontu nebude procento recidiv vyšší než u nejradikálnějšího tradičního chirurgického postupu. Na základě těchto poznatků nesdílíme názor, že průchodný přítok lze považovat za první krok k recidivě. Termín retroprospektivní studie je používán v biomedicínské statistice (Kasal et al.) – jde o prospektivní studii prováděnou na základě kvalitních údajů z minulosti. Jak jsme uvedli v naší práci, jsme si vědomi toho, že se nejedená o randomizovanou studii a také toho, že počty pacientů v souboru kombinovaných výkonů jsou malé. Také porovnání kompletních technických dat jednotlivých výkonů bylo obtížné, protože na počátku naší zkušenosti nebyla všechna tato data k dispozici. Proto byly vytvořeny skupiny (i když malé) se statisticky zcela srovnatelnými parametry (vč. průměru insuficientních safén) a ani zde nebyly ve skupině kombinovaných výkonů prokázány lepší výsledky. V závěru svého příspěvku Reček a Suchý uvádějí, že definitivní odpověď na otázku, zda se EVL obejde bez krossektomie či nikoliv, dají až kvalitní randomizované studie s dostatečnou délkou sledování. S tímto tvrzením lze plně souhlasit, i když již dnes je jisté, že krossektomii není nutné provádět u všech pacientů s primárními kmenovými varixy.

MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D.

Flebocentrum Hradec Králové a Chirurgická klinika Krajské nemocnice Pardubice

e-mail: kaspar@flebocentrum.cz