Hodnocení rizikových faktorů pracovního prostředí a nemoci z povolání

Souhrn

K 31.
12. 2009 vykonávalo v České republice rizikové práce (kategorie 2R, 3, 4) celkem 442 403 osob, z toho 126 713 žen (28,6 %). Nejvíce osob pracujících v riziku bylo v Moravskoslezském kraji (83 888), a to i v přepočtu na 100 tisíc obyvatel. V rizikové kategorii 3 bylo zařazeno 86 % pracovníků, v kategorii 2 riziková 11 % a ve 4. kategorii 3 % pracovníků. Nejčastějším rizikovým faktorem byl

– hluk (40 % osob),

– prach (12 % osob), a

– fyzická zátěž (11 % osob).

V roce 2009 bylo hlášeno celkem 1 313 profesionálních onemocnění (nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání). Nejvíce profesionálních onemocnění bylo hlášeno pro příčinný rizikový faktor fyzické zátěže a rizikový faktor vibrace, kde neexistuje účinná osobní ochrana pracovníka a kdy vznikající profesionální onemocnění nejsou včas zachycovány preventivními prohlídkami pracovnělékařské péče.

Klíčová slova:
kategorizace prací v ČR/2009, expozice, rizikové práce, nemoci z povolání.

Úvod

Pracovní podmínky jsou jednou ze základních determinant lidského zdraví. Proto se hygienická služba dlouhodobě věnuje jejich sledování a hodnocení s cílem včas identifikovat a kvantifikovat rizika možného ohrožení zdraví při práci. Výsledkem je uplatňování dostatečných, odborně podložených opatření k ochraně zdraví (technická, režimová, osobní ochranné pracovní prostředky, preventivní lékařské prohlídky aj.). K této činnosti je nezbytná spolupráce se zaměstnavateli, lékaři zajišťující závodní preventivní péči, odborníky v oboru nemocí z povolání a dalšími profesemi.

Pro hodnocení zdravotních rizik při práci se v České republice již řadu let používá tzv. kategorizace prací. Jedná se o poměrně jednoduchou metodu, která zajišťuje standardní způsob hodnocení míry působení rizikových faktorů pracovního prostředí. Další výhodou je její legislativní zakotvení – zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů a další předpisy (dále jen „zákon“) a vyhláškou č. 432/2003 Sb. (dále jen „vyhláška“). Zařazení práce do kategorie vyjadřuje souhrnné hodnocení úrovně zátěže faktory rozhodujícími ze zdravotního hlediska o kvalitě pracovních podmínek.

Nesmírně důležitý je standardní přístup hygienické služby k řešení problematiky prevence poškození zdraví pracovníků v rámci republiky. Nástrojem pro jednotné postupy je především legislativa, která stanoví přípustné limity jednotlivých škodlivin a kritéria řazení prací do kategorií.

Zcela nezbytná je však i zpětná vazba. Proto vznikl elektronický Informační systém hygienické služby (dále jen „IS HS“) a jeho modul Kategorizace prací, pracovně nazývaný KaPr. Tento systém napomáhá porovnávání výsledků kategorizace prací v jednotlivých odvětvích, regionech, pro jednotlivé profese apod. Vyhodnocení údajů pak slouží pro usměrňování výkonu státního zdravotního dozoru krajských hygienických stanic (dále jen „KHS“).

Metodika

Postup při kategorizaci prací je uveden v již zmíněných právních předpisech. Práce se podle nich zařazují do čtyř kategorií:

V případě kategorie první není podle současného poznání pravděpodobný nepříznivý vliv na zdraví.

U druhé kategorie lze nepříznivý vliv na zdraví očekávat jen výjimečně (např. u vnímavých jedinců).

Kategorie třetí a čtvrtá jsou již kategorie rizikové, přičemž u čtvrté se jedná o vysoké riziko ohrožení zdraví.

Kromě tohoto zařazení, které navrhuje zaměstnavatel, může příslušná KHS rozhodnout o tom, že i práce kategorie druhé je prací rizikovou, např. z důvodu vzájemného ovlivňování účinků jednotlivých vyskytujících se faktorů.

Při určování kategorie práce je nutné nejprve identifikovat jednotlivé rizikové faktory, které se při výkonu dané práce vyskytují, jejich objektivizace (zpravidla měřením), vyhodnocení a určení dílčí kategorie faktoru podle limitů určených výše citovanou vyhláškou. Kategorie práce se pak určí podle nejvyšší z dílčích kategorií, tzn. podle nejméně příznivě hodnoceného faktoru.

Podle vyhlášky se posuzuje působení těchto faktorů pracovních podmínek:

• prach,
• chemické látky,
• hluk,
• vibrace,
• neionizující záření a elektromagnetické pole,
• fyzická zátěž,
• pracovní poloha,
• zátěž teplem,
• zátěž chladem,
• psychická zátěž,
• zraková zátěž, a 
• práce s biologickými činiteli.

Hodnocení rizik, a tedy i kategorizaci, prací provádí zaměstnavatel. V případě, že je výsledkem zařazení prací do kategorie druhé, tak tuto skutečnost pouze oznámí KHS. V případě, že z hodnocení vyplyne, že práce překračuje hygienické limity a splňuje tedy kriteria rizikové práce, navrhne KHS zařazení prací do těchto kategorií. Současně ale musí uvést i opatření, která přijal k ochraně zdraví zaměstnanců při práci.

KHS návrh posoudí a rozhodne o zařazení prací do kategorií. Dále pak stanoví i rozsah preventivních lékařských prohlídek, popř. další opatření, jako je sledování faktorů pracovního prostředí nebo zátěže organismu zaměstnanců (biologické expoziční testy). KHS však může požadovat i jiná další opatření ke snížení expozice rizikovým faktorům a její snížení pod hygienické limity. Závisí to vždy na konkrétní situaci, míře rizika a reálnosti takového snížení dosáhnout.

Preventivní opatření v oblasti ochrany zdraví při práci sledují zásadní cíl, a to zamezení vzniku poškození zdraví z práce. Pokud se tento cíl nedaří naplnit, vznikají profesionální onemocnění (ohrožení nemocí z povolání a nemoci z povolání). Hlášená profesionální onemocnění jsou celostátně evidována v tzv. Registru nemocí z povolání ve správě Státního zdravotního ústavu v Praze, jemuž autoři děkují za laskavé poskytnutí dat.

Praktický lékař se s výsledky kategorizace prací zpravidla setká v případě, že pro zaměstnavatele zajišťuje závodní preventivní péči (pracovně lékařskou péči). V takovém případě je povinností zaměstnavatele, aby mu předložil kopii rozhodnutí o stanovených lékařských preventivních prohlídkách. Toto rozhodnutí vydává místně příslušná KHS a bývá součástí rozhodnutí o zařazení prací do kategorií. V rozhodnutí je stanoven minimální rozsah (náplň) vstupních, periodických, vč. četnosti jejich provádění, a výstupních preventivních lékařských prohlídek, v některých případech i prohlídek následných.

V dalším textu jsou uvedeny výsledky, které byly získány analýzou údajů evidovaných v IS HS (KaPr). Veškeré údaje se výhradně týkají prací rizikových, tzn. prací, které byly zařazené do kategorie třetí nebo čtvrté, nebo prací v kategorii druhé, které orgán ochrany veřejného zdraví posoudil jako práce rizikové (dále 2R). V grafech jsou počty exponovaných osob uváděny v tisících. Cílem této práce je uvést základní přehled o rizikových pracích, a byly proto použity pouze základní rozlišovací úrovně – při porovnávání dat evidovaných v různých regionech České republiky byla zvolena úroveň krajů, u faktorů pracovních podmínek členění do skupin podle vyhlášky.

Výsledky

A. Vývoj kategorizace prací

Na grafu 1 je uveden vývoj počtu exponovaných osob evidovaných informačním systémem v letech 2002 až 2009 v kategoriích 2, 2R, 3 a 4. Postupný nárůst v počátečním období není důsledkem zvyšování počtu exponovaných osob, ukazuje pouze průběh předkládání návrhů na zařazení prací do kategorií zaměstnavateli, jejich zpracování orgány ochrany veřejného zdraví a zavedení dat do informačního systému.

Z uvedeného grafu je patrné, že počet osob, které vykonávají rizikové práce, jen nepatrně vzrůstá.

B. Současný stav kategorizace prací

I. Rizikové práce

K 31. prosinci 2009 byly rizikové práce vykonávány u 17 654 ekonomických subjektů (firem). Nejvíce (viz graf 2) u subjektů se sídlem v Jihomoravském kraji, nejméně u subjektů se sídlem v kraji Karlovarském. Výsledky jsou pochopitelně ovlivněny velikostí jednotlivých krajů.

Z hlediska počtu vykonávaných prací (viz graf 3) se na prvním místě umístil kraj Moravskoslezský (11 215 rizikových prací, tj. 17 % všech rizikových prací v ČR), kde se vykonává téměř dvojnásobek rizikových prací než v kraji Ústeckém, který je na dalším místě.

Jak uvádí tabulka 1, celkem bylo do rizikových kategorií zařazeno 64 321 prací, převážně do kategorie třetí (85 %). Významně menší část tvoří práce kategorie 2R (11%), a jen nepatrnou část tvoří práce s nejvyšší mírou rizika poškození zdraví při práci (necelé 4 %)

II. Exponované osoby

Na grafu. 4 je uveden počet osob vykonávajících rizikové práce v jednotlivých krajích. Celkem vykonávalo k 31. 12. 2009 rizikové práce 442 403 zaměstnanců, z toho 126 713 žen.

I v případě, že počet exponovaných osob přepočteme na počet obyvatel kraje, zůstává na prvním místě Moravskoslezský kraj. Na dalších místech je z pohledu relativních čísel však již kraj Ústecký a Vysočina. Naopak nejnižší počet osob v riziku s ohledem na počet obyvatel je v kraji Karlovarském, na území Hl. m. Prahy a v Jihomoravském kraji.

Z tabulky 2 a grafu 5 je patrné, že nejčastěji se vyskytujícím se rizikovým faktorem je hluk, kterému bylo k 31. 12. 2009 exponováno 40 %, tj. 260 tisíc osob vykonávajících rizikové práce. V nejrizikovější kategorii 4 se nejčastěji vyskytuje faktor vibrace (11 %) a prach (10 %).

V pracovním prostředí se zpravidla vyskytuje více faktorů. Většina zaměstnanců (téměř 70 %) je však vystaveno působení jen jednoho faktoru, který dosahuje rizikové kategorie. Dvěma rizikovým faktorům je exponováno 22 % osob a jen 10 % třem a více faktorům.

III. Profesionální onemocnění

V roce 2009 bylo hlášeno celkem 1313 profesionálních onemocnění. Jejich třídění dle kapitol nařízení vlády č. 290/1995 Sb. uvádí graf 6.

Z grafu 6 je zjevné, že nejčastější příčinou profesionálních onemocnění hlášených v roce 2009 byly fyzikální vlivy (kapitola II) v 658 případech, dále to byly nemoci dýchacího systému (kapitola III) ve 239 případech, nemoci přenosné a parazitární (kapitola V) ve 229 případech a nemoci kožní (kapitola IV) ve 175 případech. Výrazně nižší počet onemocnění byl způsoben chemickými látkami (kapitola I) v počtu 10 případů a byly hlášeny 2 případy poškození hlasivek (kapitola VI).

Ve vztahu ke kategorizaci prací je vhodnější třídit příčiny profesionálních onemocnění dle faktorů, jak je uvádí vyhláška (viz graf 7).

Nejčastější příčinou profesionálních onemocnění je nadměrná lokální svalová zátěž. Naopak hluk, přestože v jeho nadlimitní expozici pracuje nejvíce osob (viz tabulka 2), se z tohoto pohledu jako závažný rizikový faktor nejeví. Příčiny jsou zřejmé a dobře ukazují zásadní rozdíly mezi těmito faktory.

Výskyt hluku v pracovním prostředí je každému zřejmý. Naopak zjistit bez měření fyzické zátěže, že při určité pracovní operaci dochází k přetěžování některé svalové partie horních končetin, je poměrně složité. Tím může řada takových prací při hodnocení zdravotního rizika unikat pozornosti jak zaměstnavatelům, tak při dozorové činnosti i pracovníkům hygienické služby. Změřit hladinu hluku je jednoduché, objektivizace lokání svalové zátěže je naopak poměrně složité fyziologické měření, které navíc provádí jen omezený počet laboratoří. Proti negativnímu působení hluku na sluch existují účinné ochranné pomůcky, opatřením vůči nadměrné fyzické zátěži je pouze snížení expozice. Zachycení počínajícího zdravotního poškození při preventivní lékařské prohlídce je u hluku oproti fyzické zátěži opět podstatně jednodušší.

Při každoročních analýzách vztahu mezi profesionálními onemocněními a kategorizaci prací se autoři článku zabývají i tím, zda u příslušného profesionálního onemocnění bylo zaměstnavatelem cestou kategorizace dané práce provedeno zhodnocení zdravotního rizika a na jaké úrovni. Výsledky této analýzy uvádí graf 8.

U každého příčinného faktoru profesionálního onemocnění je na grafu 8 zobrazeno, kolik onemocnění vzniklo z výkonu prací, které pro tento faktor kategorizovány byly a které hodnocení zdravotního rizika neměly. Pokud byl faktor kategorizován, je navíc uvedeno, kolikrát byl vyhodnocen na úrovni rizikové (tmavě modrý sloupec, 1. zleva) či na úrovni nerizikové (tmavě žlutý sloupec. 2. zleva).

U prací, kde kategorizace daného faktoru zaměstnavatelem provedena nebyla, dochází při ověřování podmínek práce vzniklého profesionálního onemocnění ze strany KHS k vyhodnocení, do jaké kategorie by daný faktor správně náležel. Na grafu 8 jsou opět počty těchto onemocnění uvedeny včetně toho, zda se jednalo o rizikovou (světle modrý sloupec, 3. zleva) či nerizikovou (světle žlutý sloupec, 4. zleva) úroveň. Poslední pravý fialový sloupec pak vyjadřuje počet onemocnění, kde kategorizaci daného faktoru nebylo možné vyjádřit, či v hlášení do registru nemocí z povolání nebyla uvedena.

Diskuse

Většina profesionálních onemocnění, která vznikla působením prachu (226 onemocnění), vychází z výkonu rizikových prací (67% onemocnění). Znamená to, že přestože u daných činností bylo zdravotní riziko vyhodnoceno (včetně změření prašnosti), pracovníci měli být proti nadlimitním koncentracím prachu chráněni a procházeli preventivními lékařskými prohlídkami, přesto tato onemocnění vznikla. To by vyjadřovalo zásadní nedostatky v ochraně zdraví při práci v riziku prachu.

Ve skutečnosti 88 % z těchto onemocnění z výkonu rizikové práce bylo způsobeno prachem s obsahem oxidu křemičitého nebo azbestu. Vzhledem k době vývoje takových onemocnění lze tedy říci, že se jedná o jakousi „starou zátěž“. Ochrana zdraví při těchto pracích však zjevně nebyla dostatečná.

Důležité je i zjištění, že 37 % ze všech hlášených onemocnění vzniklo na podkladě alergické reakce. V takových případech i dodržení limitních hodnot alergizujících prachů (například mouka) dostatečnou ochranu zdraví nezajistí, a vysvětluje to také relativně značné množství onemocnění vzniklých z výkonu prací kategorizovaných jako nerizikové. Zásadní prevencí zde je snaha o minimalizaci koncentrací prachu na pracovišti a zejména včasné odhalení možné alergické reakce pracovníka na daný prach při vstupní, respektive periodické lékařské prohlídce.

U příčinného faktoru chemické látky jenejčastější příčinou opět alergická reakce. To vysvětluje jednoznačnou převahu onemocnění (65 %) z výkonu prací nerizikových. Zejména se jedná o nemocí kůže vlivem působení ropných produktů, plastických hmot, pryže a gumárenských chemikálií. Z celkového počtu 185 onemocnění s příčinným faktorem chemické látky bylo pouze 10 onemocnění (5 %) patřících do kapitoly I dle nařízení vlády č.  290/1995 Sb., kdy chemická látka způsobila onemocnění jiného systému než kůže.

Například ve 3 případech se jednalo o nemoc z oxidu uhelnatého a ve 2 případech o onemocnění z olova nebo jeho sloučenin.

Přestože nejčastějším faktorem na rizikové úrovni je v pracovním prostředí České republiky hluk, z hlediska vzniku profesionálních onemocnění je s 30 onemocněními jeho vliv prakticky zanedbatelný, respektive je dobře zajištěna ochrana zdraví při práci v nadlimitním hluku.

Opakem je rizikový faktor vibrace (vibrace přenášené na ruce), který představuje velice závažný problém. Z celkového počtu 252 onemocnění vzniklo 181 (72 %) z prací, kde vibrace byly změřeny a vyhodnoceny jako nadlimitní (rizikové). Z tohoto pohledu u vibrací systém ochrany zdraví jednoznačně selhává. Účinné ochranné pomůcky neexistují, a přestože pracovníci procházejí preventivními lékařskými prohlídkami, onemocnění dospívají do odškodnitelné formy.

Důležitým poznatkem je i skutečnost, že pouze u 59 z nich (23 %) se jednalo o nemoci cév rukou. V ostatních případech šlo zejména o nemoci periferních nervů horních končetin charakteru ischemických a úžinových neuropatií a nemoci kostí, kloubů rukou, zápěstí nebo loktů. Nabízí se tedy otázka, zda náplň i provedení preventivní lékařské prohlídky tuto skutečnost dostatečně zohledňují.

Stejně jako v předchozích letech byl i v roce 2009 nejčastější příčinou profesionálních onemocnění faktor fyzická zátěž, respektive nadměrná lokální svalová zátěž. Z grafu 8 je patrné, že většina onemocnění (42 %) vznikla z výkonu prací zkategorizovaných jako rizikové. To svědčí o nedokonalé prevenci při výkonu rizikových prací. Ve skutečnosti se však jedná pouze o preventivní lékařské prohlídky, jiná prevence neexistuje.

Značné množství onemocnění (35 %) vzniklo z výkonu prací zkategorizovaných a vyhodnocených jako nerizikové. Je tedy otázkou, zda zhodnocení zdravotního rizika zaměstnavatelem nebylo provedeno chybně. Ze správně vyhodnocené nerizikové práce by u tohoto faktoru profesionální onemocnění vznikat nemělo. Kromě výjimečných případů zvýšeně citlivých jedinců z hlediska pohybového aparátu.

Zhruba 23 % onemocnění vzniklo pří výkonu prací, kdy kategorizace pro faktor fyzické zátěže nebyla vůbec provedena. Při ověřování podmínek práce se pak následně ukázalo, že práce ve skutečnosti odpovídala úrovni rizikové. To jen potvrzuje výše uvedený názor, že faktor fyzické zátěže v pracovním prostředí není snadné zjistit.

Onemocnění vyvolaná biologickými činiteli pravidelně ovlivňuje výskyt svrabu (56 % ze všech případů). Celkově 77 % infekčních profesionálních onemocnění vzniklo při výkonu prací kategorizovaných jako nerizikové. Jedná se často o práce ve zdravotnictví, v sociálních službách, práci v zemědělství a živočišné výrobě, kde faktor biologické činitele rizikové úrovně podle vyhlášky skutečně nedosahuje. Prevencí je obecná opatrnost při práci s možnou expozicí biologickým činitelům. U svrabu je to pak zejména včasná diagnostika a zjištění zdroje onemocnění, aby nedošlo k nákaze dalších pracovníků.

Závěr

Z hlediska vzniku profesionálních onemocnění v České republice jsou trvale závažným problémem onemocnění vyvolaná lokální fyzickou zátěží. Nedobrá situace se nemění ani u profesionálních onemocnění vyvolaných vibracemi přenášenými na ruce. U obou těchto škodlivých faktorů pracovního prostředí neexistuje při výkonu rizikových prací jiné preventivní opatření než lékařské prohlídky. Bohužel však ani ty nejsou z hlediska včasného záchytu počínajícího onemocnění dostatečně účinné.

Ing. Pavel Hlaváč
Krajská hygienická stanice
Královéhradeckého kraje
Habrmanova 19
501 01 Hradec Králové
e-mail: pavel.hlavac@rk.khshk.cz