7. sympozium České společnosti bezkrevní medicíny (CSBM)

Bezkrevní medicína v klinické praxi

V posluchárně Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc proběhlo ve čtvrtek 29. dubna 2010 7. sympozium České společnosti bezkrevní medicíny (CSBM) s názvem Bezkrevní medicína v klinické praxi. Součástí sympozia byla prezentace firem Roche, Johnson&Johnson. Program si vyslechli lékaři různých specializací a zdravotničtí pracovníci z nemocnic převážně Olomouckého kraje.

Sympozium zahájil předseda České společnosti bezkrevní medicíny doc. MUDr. Ivan Čundrle, CSc., který patří k průkopníkům bezkrevní medicíny v České republice a věnuje se jí v klinické praxi a ve vzdělávání lékařů neúnavně a obdivuhodně již více než dvacet let.

V první přednášce hovořila MUDr. Helena Ondrášková, Ph.D. z KARIM FN Brno na téma Rizika alogenní krevní transfuze a v přednášce využila také poznatky z 11. sympozia NATA (the Network for Advancement of Transfusion Alternatives), kterého se letos v dubnu v Barceloně ve Španělsku zúčastnila.

V úvodu přednášky dr. Ondrášková porovnala přehledy závažných rizik krevní transfuze (Serious hazards of transfusion initiative, SHOT) z roku 1999 a z roku 2008 a uvedla, že došlo k poklesu výskytu transfuzí přenášených infekcí, ale objevily se nové kategorie, a to nevhodně a nadbytečně podaná transfuze, chyby při manipulaci a skladování krve a nežádoucí účinky autologní transfuze. Nejvyšší úmrtnost je spojena se syndromem TRALI (akutní poškození plic související s transfuzí), i když tvoří jen 5 procent nežádoucích účinků transfuzí. Syndrom TRALI se může objevit po jakémkoli typu krevního produktu a po podání i malého množství menšího než jedna jednotka.

Druhou nejčastější příčinou úmrtí po podání krevní transfuze je bakteriální kontaminace, která je reálnou hrozbou zvláště u přípravků krevních destiček. V centru zájmu dnes stojí imunomodulace a jako její následky se vyskytuje perioperační infekce, recidivy nádorů a reaktivace latentních infekcí příjemce. Přednáška dr. Ondráškové připomněla, jak závažné je podání každé krevní transfuze pečlivě zvážit a snažit se mu vyhnout.

Přednáška prof. MUDr. Milan Kudely, CSc. z Porodnicko-gynekologické kliniky FN Olomouc Blood sparing LAVH (Krev šetřící laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie) přenesla přítomné do operační praxe. Při tomto typu operace se eliminují zdroje krvácení. V laparoskopické fázi operace se provádí přerušení r. tubarius a r. ovarius arterie ovaricae, ve vaginální fázi operace se infiltruje děložní hrdlo vazokonstrikčním preparátem (Supracain), elektrokoagulační nůžky se použijí k redukci retrográdního krvácení a provede se uzavření urogenitálního hiatu a dokonalá fixace poševního pahýlu. Posluchači se zájmem sledovali průběh celé operace na následném videu.

Na příbuzné téma Efektivní hemostáza v gynekologii hovořil prim. MUDr. Zdeněk Adamík, Ph.D., primář gynekologicko porodnického oddělení Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně. Svoji přednášku bohatě dokumentoval velmi zajímavými videozáznamy. Rozdělil postupy pro minimalizaci krevních ztrát na předoperační přípravu, peroperační a pooperační hemostázu. Pro efektivní stavění peroperačního krvácení lze využít různé postupy, mezi které patří aplikace vazokonstrikčních látek na začátku operace, techniky preparace tkání, sutury, ligatury, různé typy elektrokoagulace a využití laseru.

Prim. Adamík se dále věnoval metodám přímého ošetření defektů cév suturami speciálním šicím materiálem, pomocí hemostatických lepidel (Omnex) a obalením cévy povrchovými hemostatiky (Surgicel). Povrchové plošné ošetření defektů lze provést lokální kompresí tkáně a použitím povrchových hemostatik. Uzavření přívodných artérií se dosahuje ligaturami artérií. Závěrem prim. Adamík zdůraznil individuální přístup ke každé pacientce při dodržení obecných pravidel.

MUDr. Robert Wagner, Ph.D. z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně v přednášce Program záchrany krve 2008 v CKTCH Brno poukázal na tři efektivní způsoby šetření krví: snížení tranfuzního bodu na hladinu hemoglobinu 70 ± 10 g/l, rutinní rekuperace erytrocytů na operačním sále a JIP a předoperační léčba anémie. MUDr. Wagner v grafech dokumentoval, že důsledným uplatněním těchto postupů lze snížit spotřebu erytrocytární masy ze současných 1,7 jednotek na pacienta na 0,7 jednotek. Realisticky také připomněl, že i když tyto postupy nejsou obtížné a současně výrazně snižují podávání krevních transfuzí, a tím snižují náklady na operace, základní podmínkou jejich použití v každodenní praxi je změna individuálního postoje lékařů, podpora instituce a pojišťoven a spolupráce s internisty.

Tématu ESA – erytropoézu stimulující agens a jejich využití v praxi se věnoval MUDr. Jan Molinský, z 1. interní kliniky LF UK a VFN v Praze. Vysvětlil mechanismus působení erytropoetinu a uvedl přehled v ČR registrovaných ESA a jejich schválených indikací. MUDr. Molinský nastínil další možné nové indikace použití ESA a připomněl možná rizika podávání ESA: aplazii červené řady, trombózu a vliv na progresi tumoru při podávání ESA v neschválených indikacích. Zahájení léčby ESA u onkologických pacientů se v současnosti doporučuje při poklesu hemoglobinu k nebo pod hranici 110 g/l s cílovou hodnotou hemoglobinu do 120 g/l.

Místopředseda CSBM MUDr. Bronislav Stibor z Landesklinikum Baden bei Wien hned v úvodu přednášky Strategie krevní péče na ICU upozornil na skutečnost, že až 95 procent pacientů na ICU má od třetího dne anémii. Mezi příčiny anémie patří primární krevní ztráty (trauma, operace), hemodiluce vlivem tekutinové resuscitace, krevní odběry (odpovědné až za 30 % krevních převodů), snížená syntéza erytropoetinu, snížená produkce a přežívání erytrocytů a abnormální metabolismus železa. Anemičtí pacienti tedy velmi dobře reagují na podávání exogenního erytropoetinu se současným podáváním železa, bez kterého není odpověď na podání erytropoetinu dostatečná.

Dále se MUDr. Stibor věnoval problematice obtížného hledání fyziologického transfuzního triggeru. Znovu připomněl, že restriktivní transfuzní strategie zmenšuje expozici allogenní krve a u většiny skupin pacientů není spojena se zvýšenou mortalitou.

Mezi možnosti bezkrevní medicíny na ICU patří mikroodběry, restriktivní strategie podávání transfuzí, fyziologický transfúzní trigger, erytropoézu stimulující látky a ostatní farmakoterapie (kys. listová, železo, vit. B₁₂, fVIIa).

Přednáška doc. MUDr. Ivan Čundrleho, CSc. z KARIM FN Brno Cell saver v emergentních situacích byla věnována přehledu používání cell saveru v akutní medicíně.

Použití cell saveru u traumat páteře je bez problémů, u hemothoraxu se používá spojení hrudního drénu se cell saverem, nadále kontroverzní postup je u poranění břišních orgánů při spojení laparoskopu se cell saverem, protože stále hrozí bakteriální kontaminace (podávání ATB). Moderní přístroje produkují erytrocyty s normální morfologií, funkcí, s dobrou stabilizací membrán, podobné periferní krvi, mají adekvátní zásoby ATP a 2,3 difosfoglycerátu, jejichž hladina je vyšší než u skladované krve. Jejich vazebná a transportní kapacita kyslíku je také vyšší než u skladované krve. Obsahují minimální množství leukocytů a destiček, které je závislé na typu přístroje.

Jako novinku z letošního roku zmínil doc. Čundrle použití moderních cell saverů, které produkují promyté erytrocyty rychlostí 15–25 ml/min, tj. 1 jednotku erytrocytů za 6 min, u masivního krvácení.

MUDr. Michal Hájek z Centra hyperbarické medicíny, ARO, Městská nemocnice Ostrava představil Léčebné možnosti hyperbarické oxygenoterapie u kriticky nemocných. Mezi schválené indikace použití léčby pomocí hyperbarické oxygenoterapie (HBO) patří výjimečná anémie z krevní ztráty, kdy promptní užití HBO může zajistit krátkodobé přežití, a současná okamžitá aplikace EPO vede k urychlení tvorby nových erytrocytů a hemoglobinu, a tak k uhrazení krevní ztráty.

V poslední přednášce na téma Použití hemostatik v bezkrevní medicíně vysvětlila MUDr. Dagmar Seidlová z KARIM FN Brno rozdělení hemostatik a jejich mechanismus účinku. Poté se věnovala celkovým hemostatikům, mezi které se řadí vitamin K, Etamsylat, analoga vazopresinu: desmopresin a terlipresin, a koagulační faktory: fibrinogen a další koagulační faktory.

MUDr. Seidlová zmínila také použití aktivovaného koagulační faktoru VII (NovoSeven®) v off-label indikacích při závažném krvácení u pacientů bez primární poruchy koagulace, ke zmenšení očekávaných krevních ztrát v různých indikacích, při zvládání krvácení u rizikových skupin nebo ve válečných konfliktech. Dále vysvětlila výhody použití lokálních hemostatik, mezi které patří rychlý účinek a snadná aplikace, obecně dobrá snášenlivost a minimum nežádoucích účinků, vč. imunogenních. Používají se různé formy produktů ze sušeného trombinu, kolagenu, karboxycelulózy, želatiny a fibrinu.

Sedmé sympozium České společnosti bezkrevní medicíny ukázalo, že metody bezkrevní medicíny lze použít v mnoha klinických oborech, nemusí být drahé, a stále máme v České republice rezervy ve snižování počtu podaných transfuze krve. Je třeba dalšího školení a vzdělávání lékařů a celého zdravotnického personálu a také zvýšení informovanosti o těchto metodách mezi laickou veřejností.

* * *

Osmé sympozium České společnosti bezkrevní medicíny proběhne jako blok na 17. národním kongresu ČSARIM, Zlín, 9–11. září 2010.

Srdečně vás zveme k účasti na našich sympoziích.

Podrobné informace naleznete na website www.bloodless.wz.cz 

Za Českou společnost bezkrevní medicíny:
doc. MUDr. Ivan Čundrle, CSc., předseda
Dr. med. Josip Slipac, vědecký sekretář