Poučení a souhlas pacienta, který je pod vlivem alkoholu

Lze doložit, že lékaři v českých zemích již v roce 1913 pacienta poučili a pak vyžadovali souhlas s poskytovanou péči a tedy, že čeští lékaři mají právní vědomí, a poučení a souhlas při poskytování zdravotní péče má u nás tradici. I v dnešní době se ale stále setkáváme s problémy týkající se poučení a souhlasu, který dává informovaný pacient.

Povinnost pacienta poučit ukládají jak obecně závazné právní předpisy, tak i etické kodexy. Právní předpisy stanovují obecně obsah a rozsah poučení s akcentací, aby se poučení dělo eticky, a tak aby pacient poučení dostatečně rozuměl. Právní předpisy ale také, s ohledem na praxi, upravují postup, kdy pacient vzhledem ke svému zdravotnímu stavu vnímat poučení není schopen a souhlas dát nemůže, nebo kdy péči odmítá, ale zdravotní péči je nutné mu poskytovat i proti jeho vůli. To bývá v případech, kdy je pacient vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebezpečný sobě nebo svému okolí.

Nejasnosti jsou pokud pacient může být, nebo je krátkodobě neschopen rozlišení závažnosti skutečností, tedy pokud má sníženou nebo omezenou rozlišovací schopnost a má sníženou nebo omezenou schopnost své jednání ovládat. To se projevuje jeho omezením svobodného rozhodování, kdy souhlas, nebo nesouhlas s doporučenou zdravotní péči nebo hospitalizaci nebyl učiněn svobodně a vážně, určitě a srozumitelně, což jsou základní podmínky pro platnost právního úkonu, kterým souhlas s poskytovanou péči, nebo nesouhlas s doporučenou péčí a odmítnutí potřebné hospitalizace nepochybně je.

V praxi se setkáváme se závažným problémem, kdy má být poskytována zdravotní péče pacientovi, který nevyvratitelně požil alkohol, a to v množství, které není validně udáváno. To může, nebo ovlivňuje jeho schopnost k právnímu úkonu, tedy schopnost dát souhlas nebo častěji nesouhlas s doporučenou zdravotní péčí.

Samotné požití alkoholu, které sice prozrazuje foetor ex ore, avšak reakce a chování jsou přiměřené situaci, pacient odpovídá věcně, adekvátně a při odběru anamnézy uvádí požití malého množství alkoholického nápoje, které by u většiny lidí nevyvolávalo stav neschopnosti k právnímu úkonu, nebude kvalifikovaným důvodem k omezení pacienta o sobě rozhodovat (pacient je dobře orientován časem místem i osobou, spolupráce dobrá).

Požití většího množství alkoholu, které se projevuje foetorem ex ore, potácivou chůzí, setřelou, špatně artikulovanou řečí, nepřiměřeným chováním, již dokazuje, že pacient není úplně schopen adekvátního jednání, protože nepochybně omezenou schopnost rozpoznávání a rozhodování má. Důvod k omezení schopnosti k právnímu úkonu tady nepochybně je, a pacient tedy nemůže podepsat negativní revers. Pokud by tak učinil, námitka, že takový úkon je neplatný, je oprávněná.

Rozhodnutí, zda je pacient po požití alkoholu schopen, nebo naopak neschopen svobodného rozhodování, je na ošetřujícím lékaři, který nese za poskytovanou zdravotní péči odpovědnost. Hodnota objektivně zjištěné hladiny v krvi, zejména pokud jsou hodnoty nižší, sama o sobě není vnímána jako kriterium pro rozhodnutí, zda pacient je, či není schopen právního úkonu. Rozhodující pro stanovisko lékaře je klinický nález nejlépe ve spojení se zjištěnou hladinou alkoholu v krvi a zápis ve zdravotnické dokumentaci

(Záznam LSPP 14.6.09 v 19 hodin: Podrobnou anamnézu nelze odebrat. Údajně doma upadl na schodech. Pacient uvádí požití blíže neurčeného množství alkoholu, nezvracel, dušnost není, dech páchne pivem, potácí se, spojivky překrvené, řeč je špatně artikulovaná. Kardiopulmonálně kompenzován, břicho klidné, HK i DK bpn. V pravé parietální krajině je 7 cm dlouhá rána rozhmožděných okrajů s hematomem v okolí, které je palp.bolestivé. TK 125/75, FT 99/min pr. Dg. Vulnus contusolacerum regionis parietalis l.dx (7 cm) Ebrietas alcoholica. Ad chirurgie v doprovodu syna).

Pacient, který je pod menším, ale zejména větším vlivem účinku alkoholu, jak je známo z praxe, často uvádí anamnestické údaje účelově zkresleně nebo i nepravdivě, může mít změněné reakce na bolest, a bývá s ním obtížná komunikace. V některých případech podrobnou anamnézu nelze odebrat. Uvedené skutečnosti mohou vést k nepřesnostem ve stanovení diagnózy a následně i v léčebném postupu, které jsou zaviněny pacientem.

Proto doporučujeme, aby na urgentním příjmu, traumatologických ambulancích, na pracovištích LSPP a RZP při podezření na požití alkoholu byl proveden test na alkohol. S vědomím, že pacient toto vyšetření může odmítnout. Při řešení kolizí je zjištění, že pacient byl pod vlivem alkoholu pro obhajobu lékaře důležitou skutečností.

Pokud je pacient s akutním onemocněním, a to s akutním zhoršením chronického, onemocnění, nebo po úraze třeba jen drobně, pod vlivem alkoholu, není to kvalifikovaný důvod pro odmítnutí poskytovat mu potřebnou péči. A to ať již s péči souhlasí, nebo bez jeho souhlasu, je-li proto kvalifikovaný důvod, což je stav, kdy je nebezpečný sobě nebo okolí.

Pokud se dostaví pacient pod výrazným vlivem požití alkoholu na kontrolní vyšetření bez známek akutní exacerbace, na rehabilitaci či speciální vyšetření, nebo pro vystavení různých potvrzení nebo návrh na lázeňskou péči, je možné pacienta přeobjednat na jiný termín. Je však třeba o tom učinit záznam ve zdravotnické dokumentaci.

Požití alkoholických nápojů ovlivňuje subjektivní obtíže, objektivní nález i postoj pacienta ke svému zdravotnímu stavu. Praxe ukazuje, že je vhodné při diagnostických rozpacích raději pacienta odeslat k hospitalizaci, nebo ho přijmout jen k observaci, než později obtížně vysvětlovat a obhajovat diagnostický a léčebný postup lékaře a dokazovat, že postup byl lege artis.

Pacienti, ať již ambulantně ošetřovaní nebo hospitalizovaní, mají námitky proti uvedení alkoholu ve zdravotnické dokumentaci a požadují údaje o alkoholu vypustit. Diagnóza ebrietas, ať již ebrietas simplex nebo ebrietas patologica, má své opodstatnění, a zdravotnické zařízení nemusí pacientovi vyhovět, pokud je tato diagnóza uvedena.

Oprávnění ošetřujícího lékaře dotazovat se na požití či požívání alkoholických nápojů při odběru anamnézy má oporu jak v čistě medicínských argumentech, tak i v argumentech právních.

Postupem lege artis je správné odebrání anamnézy, kdy se získávají informace, potřebné ke správnému stanovení diagnostických a léčebných postupů, a tím předcházení možným škodám na zdraví

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček

OVAK FN Motol

V úvalu 84

150 06 Praha 5

E-mail: lubomir.vondracek@fnmotol.cz