Oboustranná rekonstrukce prsů dvěma DIEP laloky Jak ji hodnotí pacientky?

Souhrn

Východisko:
Pacientky s dědičným rizikem mají pravděpodobnost až 85 %, že onemocní karcinomem prsu do svého věku 70 let. Oboustranná mastektomie radikálně snižuje riziko onemocnění, ale je pro většinu pacientek pro svůj mutilující charakter nepřijatelná. Mastektomie v kombinaci s rekonstrukčním výkonem se může stát pro některé pacientky vhodným východiskem z onkologicky tíživé situace. Z hlediska dlouhodobých výsledků se pro některé pacientky jeví jako nejvýhodnější rekonstrukce prsů vlastní živou tkání z břicha pomocí perforátorových laloků.

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit dotazníkovou metodou, jak pacientky vnímají a hodnotí výsledek oboustranné mastektomie a rekonstrukce prsů dvěma perforátorovými břišními laloky.

Metody a výsledky:
V letech 2002–2006 se podrobilo oboustranné rekonstrukci perforátorovými břišními laloky 55 pacientek. Byl jim zaslán anonymní dotazník týkající se vlivu mastektomie a rekonstrukce na kvalitu života a hodnocení estetických výsledků. Návratnost dotazníku byla 98,2%. Většina pacientek (88 %) hodnotila estetické výsledky rekonstrukce jako dobré nebo výborné a 54 pacientek (96 %) by operaci podstoupilo znovu, případně by ji doporučilo ostatním.

Závěr:
Oboustranná rekonstrukce dvěma DIEP laloky je pacientkami velmi dobře přijímána a estetické výsledky kladně hodnoceny. Spokojenost s rekonstrukcí je vysoká i u skupiny zdravých, na prsech dosud neoperovaných pacientek – nosiček genové mutace BRCA.1, 2. Výsledky studie potvrzují, že oboustranná profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí vlastní živou tkání z břicha je pro některé pacientky i v našich podmínkách reálnou cestou primární chirurgické prevence karcinomu prsu.

Klíčová slova:
profylaktická mastektomie, rekonstrukce DIEP laloky, BRCA1, 2.

Úvod

U vysoce rizikových pacientek může oboustranná mastektomie snížit budoucí výskyt karcinomu prsu na 0,5–5 %. Samostatně provedená oboustranná mastektomie je však díky svému mutilujícímu charakteru pro většinu pacientek jako profylaktický zákrok nepřijatelná. Mastektomie v kombinaci s rekonstrukčním výkonem se však může stát pro některé pacientky vhodným východiskem z tíživé situace. Kombinovaný chirurgický zákrok by měl mít přijatelnou morbiditu a alespoň uspokojivý estetický výsledek.

Z hlediska dlouhodobých výsledků se pro některé pacientky rekonstrukce prsů vlastní živou tkání (laloky) jeví jako výhodnější než pomocí prsních implantátů. Z mnoha dostupných laloků se zdá být, zejména pro oboustrannou rekonstrukci, nejvýhodnější perforátorový lalok na cévním svazku arteria et vena epigastrica inferior (Deep Inferior Epigastric Perforator = DIEP lalok). V porovnání se stopkovanými či volnými transversálními myokutánními laloky na přímém svalu břišním (TRAM laloky) mají DIEP laloky (obr. 1) výhodu menší morbidity a menších funkčních ztrát v místě odběru laloku na břiše (1, 2).

Hlavními nevýhodami oboustranné rekonstrukce dvěma DIEP laloky je rozsah operační rány (přední stěna hrudníku a břicha), délka (7–9 hodin), pooperační bolesti, možné chirurgické komplikace a nutnost jejich řešení, možné oslabení stěny břišní a nejisté přijetí konečného estetického výsledku.

Zatímco chirurgické výsledky oboustranných rekonstrukcí DIEP laloky jsou několika autory dobře popsány (3, 4, 5, 6), méně se ví, jak jsou tyto operace a jejich výsledky vnímány samotnými pacientkami. Někteří autoři přijatelnost profylaktické mastektomie s rekonstrukcí v našich podmínkách zpochybňují (7).

Cíl studie

Cílem studie bylo dotazníkovou metodou zjistit, jak pacientky vnímají a hodnotí výsledek oboustranné mastektomie a rekonstrukce prsů dvěma perforátorovými DIEP laloky.

Soubor pacientů a metodika

Studie byla provedena na 57 pacientkách, které byly naplánovány k oboustranné rekonstrukci prsů technikou dvou perforátorových DIEA laloků a operovaných na klinice plastické a estetické chirurgie v Brně v období od února 2002 do února 2006. Laloky zvedl, anastomózy provedl a prsy tvaroval jeden chirurg.

Dvě pacientky byly ze souboru vyřazeny pro změnu operační techniky z perforátorových na volné TRAM laloky.

Celkem bylo rekonstruováno u 55 pacientek 110 prsů, z toho 33 odloženě (4 měsíce po mastektomii a více), ostatních 77 prsů se rekonstruovalo okamžitě v jedné operaci s mastektomií.

Střední věk pacientek byl 45,1 roku (30 až 57 let). Pacientkám byly zaslány dotazníky s 8 otázkami. Po anonymním vyplnění zaslaly pacientky dotazník zpět poštou.

Výsledky

U 55 pacientek jsme rekonstruovali celkem 110 prsů, z toho 33 odloženě a 77 okamžitě v jedné době s mastektomií. Průměrná délka operace byla 8 hodin a 16 minut (od 7 hodin 15 min. do 9 hodin 35 minut). Pacientky byly propuštěny nejčastěji 8. pooperační den (od 6. do 12. pooperačního dne).

Nejčastější komplikací byly:

• částečná nekróza kožních laloků na hrudníku po mastektomii u 10 prsů (12,9 % z 77 okamžitě rekonstruovaných prsů),
• hematom pod lalokem s nutnou chirurgickou revizí u 4 pacientek (7,2 % z 55 pacientek),
• dehiscence rány na břiše u 2 pacientek (3,6 %),
• serom v ráně na břiše u 2 pacientek (3,6 %),
• tuková nekróza v laloku u 2 laloků (1,8 % z 110 laloků),
• nadměrná ztráta krve při a po operaci s potřebou krevní transfuse nad 1 200 ml u 2 pacientek (3,6 % z 55 pacientek).

U jedné pacientky se řešila břišní kýla po odběru laloku (1,8 % z 55 pacientek). Nedošlo ke ztrátě žádného laloku, všech 110 laloků se zahojilo per primam. U žádné pacientky se nedělala revize cévní stopky laloku pro trombózu. Nevyskytla se žádná embolie, i když byly dvě pacientky v souvislosti s podezřením na tuto komplikaci hospitalizovány 2 dny na anesteziologicko-resuscitační klinice.

Dotazník vyplnilo a vrátilo 54 z 55 pacientek (98,2 %).

Otázka č. 1:

Jaký byl stav prsů (onkologický stav) před naší operací.

Podle odpovědí jsme pacientky rozdělili do 4 skupin:

A:

Pacientky s oběma prsy, bez předešlého léčení karcinomu prsu, případně jen s biopsií (obr. 2). Jednalo se většinou o zdravé pacientky-nosičky mutace v BRCA genu. U těchto pacientek se prováděla oboustranná profylaktická mastektomie a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (23 pacientek tj. 42,6 %)

B:

Pacientky po konzervativním léčení karcinomu prsu na jedné straně (obr. 3). U těchto pacientek se dokončila mastektomie na straně postižené, provedla profylaktická mastektomie na straně opačné a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (9 pacientek tj. 16,7 %)

C:

Pacientky po jednostranné léčebné modifikované radikální mastektomii (obr. 4). Zde se provedla profylaktická mastektomie na straně opačné a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (15 pacientek tj. 27,8 %)

D:

Pacientky po předešlé oboustranné mastektomii (obr. 5). U těchto pacientek jsme provedli oboustrannou rekonstrukci dvěma DIEP laloky (7 pacientek tj. 13,0 %).

Otázka č. 2.

Jak hodnotíte estetický výsledek operace?

Otázka č. 3:

Jaká je Vaše kvalita života po operaci v porovnání se situací před operací?

Otázka č. 4:

Máte v důsledku naší operace nějaké omezení v každodenní činnosti?

Otázka č. 5:

Myslíte, že Vaše rozhodnutí podstoupit operaci bylo správné?

Otázka č. 6:

Doporučila byste tuto operaci Vaší přítelkyni, kdyby byla v téže onkologické situaci jako jste byla před operací Vy sama?

Otázka č. 7:

Jaká je Vaše současná onkologická situace?

Otázka č. 8:

Co bylo pro Vás v celém procesu mastektomie a rekonstrukce nejobtížnější?

Diskuse

Profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí prsů dvěma perforátorovými břišními laloky může být klíčovým krokem k zavedení chirurgické prevence karcinomu prsu do běžné praxe. Mezi základní podmínky úspěšnosti celého principu prevence patří:

• vyhledávání vysoce rizikových pacientek pro budoucí rozvoj karcinomu prsu,
• spolehlivost mastektomie jako prostředku odstranění rizika,
• ekonomická efektivita,
• přijatelnost operace a konečného estetického výsledku samotnými pacientkami.

Zatímco o prvých dvou podmínkách je v literatuře dostatek údajů (7, 8, 9, 10), informace o ekonomické efektivitě a subjektivním hodnocení výsledků chybí. Cílem studie bylo zjistit, jak pacientky vnímají oboustrannou rekonstrukci prsů dvěmi perforátorovými břišními laloky a zda má tato operace přijatelné výsledky i z estetického hlediska.

Anonymní dotazník umožnil pacientkám se studie jak vůbec nezúčastnit (jedna pacientka z neznámých důvodů), tak svobodně vyjádřit upřímný názor. Procento návratnosti dotazníku 98,2 % svědčí o dobrém vztahu mezi pacientkami a zdravotnickým zařízením a naznačuje možnou spokojenost pacientek.

První otázka

sloužila autorům k rozdělení pacientek do 4 skupin A–D podle onkologického stavu. Je patrné, že soubor je z onkologického hlediska nehomogenní, protože zahrnuje pacientky od pouze rizikových, dosud neoperovaných, nejčastěji zdravých nosiček BRCA + genové mutace (první skupina A) až po ty, co prodělaly léčebnou oboustrannou mastektomii (skupina D).

Ve skupině B měly pacientky mírnou deformaci prsu po předešlém konzervativním (prs zachovávajícím) léčení karcinomu prsu.

Ve skupině C byly pacientky po jednostranné mastektomii.

Očekávalo by se, že pacientky ve skupině A budou k výsledkům rekonstrukce nejkritičtější, protože je srovnávají se svými dosud neoperovanými prsy. Naopak se očekávalo, že spokojenost bude největší u skupiny D, které operací získaly znovu oba prsy.

Druhou otázkou

pacientky hodnotily 8 stupni estetický výsledek. Pro zjednodušení interpretace výsledků lze první tři nejhorší stupně zařadit do kategorie neuspokojivých, prostřední dva stupně jako dobré a tři nejlepší stupně jako pěkné (tabulka 8):

Je patrné, že je s estetickými výsledky spokojeno, tj. hodnotí je jako dobré nebo pěkné 48 pacientek (88 %). Za zajímavé považují autoři srovnání hodnocení mezi skupinou A pacientek zdravých s ostatními skupinami (tabulka 9):

Ze srovnání je patrné, že i pacientky pouze rizikové, dosud neoperované, hodnotí estetické výsledky přibližně stejně jako v ostatních skupinách. Je možné, že pacientky příznivě oceňují buď efekt řešení onkologického rizika, nebo zlepšení vzhledu břicha (u převislého břicha) eventuálně zlepšení tvaru a velikosti prsů (u původně velkých, převislých prsů).

Třetí otázkou

posuzovaly pacientky kvalitu života před a po operaci. V odpovědi by se měly promítnout jak posouzení cíle operace, tj. odstranění rizikové prsní žlázy a vyřešení onkologické situace, tak negativa operace, tj. strádání a bolesti kolem operací, jizvy, estetický vzhled rekonstruovaných prsů v porovnání se situací před operací, snížená citlivost prsů možnost oslabení stěny břišní atd.

Z výsledků je patrné, že 33 % pacientek udala, že se kvalita života vůbec nezměnila, nebo dokonce zlepšila (52 %).

Z uvedeného vyplývá, že chirurgické řešení vysoce rizikového parenchymu nejde na úkor kvality života pacientek, spíše naopak. Nelze však přehlédnout, že u části pacientek se uvedenou operací vyřešil pro kvalitu života důležitý faktor, a to je chybění jednoho (15 pacientek) nebo obou (7 pacientek) prsů. Získání symetrie hrudníku se nepochybně podílelo na kladném hodnocení kvality života u skupiny C a D pacientek. Rovněž pacientky skupiny B měly větší nebo menší defekt prsu řešený dokončením mastektomie a rekonstrukcí. Proto považují autoři za vhodné srovnat odpovědi ohledně kvality života u jednotlivých skupin pacientek (tabulka 10):

Z tabulky je patrné, že hodnocení kvality života po operaci je přibližně stejné jak u pacientek skupiny A (dosud neoperovaných), tak u skupiny C a D, kde mohlo jít v odpovědích o kladné hodnocení získání nového prsu a obnovení základní symetrie hrudníku. Pacientky spontánně v odpovědích někdy uváděly zlepšení kvality života díky odstranění přebytku tuku a kůže na převislém břiše, někdy zlepšením tvaru prsů a někdy i pouhým zmenšením předtím velkých převislých prsů (obr. 6).

Na otázku č. 4.

týkající se omezení některých aktivit po operaci, u 9 % pacientek koreluje odpověď s odpovědí na otázku ohledně zhoršení kvality života. Jedna pacientka uvedla zhoršení sexuálního života, dvě obavy z nošení těžších břemen a jedna uvedla zhoršení aktivit z důvodů nedobrého estetického výsledku.

Ovšem 80 % pacientek přestálo operaci bez omezení aktivit a 6 pacientek uvedlo zlepšení aktivit v souvislosti s obnovením symetrie hrudníku, a tím i vyřešení nošení epitéz např. při sportu, plavání, atd.

Odpovědi na otázku č. 5 a 6.

potvrzují spokojenost s operací v 96 % pacientek a také dvou nespokojených pacientek (3,7 %).

Z onkologického hlediska (otázka č. 7)

zatím nelze dělat závěr ohledně účinnosti námi provedených profylaktických mastektomií, protože doba sledování je krátká. Jedna lokální recidiva a metastázy u 4 pacientek, tj. 16,1 % z 31 předtím léčených pacientek na invazivní karcinom v tomto souboru odpovídá běžným výsledkům léčení karcinomu prsu.

Odpovědi na otázku č 8.

ukazují, že pacientky považují na celé rekonstrukci nejobtížnější proces rozhodování před operací. Souvisí to především s nedostatkem publikovaných informací o této operaci. Dokládá to také oprávněnost a potřebu předkládané studie.

Druhým největším problém je pak pobyt na pooperační jednotce intenzivní péče. Pobyt je spojen nejen s pooperačními bolestmi, ale celkovým nepohodlím umocněným psychickým stresem z přítomnosti několika dalších pacientů v těžkém stavu.

Závěr

Vzdor délce a rozsahu operace je oboustranná rekonstrukce dvěma DIEP laloky pacientkami velmi dobře přijímána a estetické výsledky kladně hodnoceny. Spokojenost s rekonstrukcí je vysoká i u skupiny zdravých, na prsech dosud neoperovaných pacientek-nosiček genové mutace BRCA 1, 2.

Výsledky studie potvrzují, že oboustranná profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí vlastní živou tkání z břicha může být pro některé pacientky, i v našich podmínkách, reálnou cestou primární chirurgické prevence karcinomu prsu.

Seznam zkratek

DIEP lalok– Deep inferior epigastric perforator lalok

TRAM lalok– Transverse rectus abdominis muscle lalok

BRCA 1, 2 – genová mutace Breast Carcinoma 1, 2

doc. MUDr. Luboš Dražan Ph.D.

KPECH FN u sv. Anny v Brně

Berkova 34

612 00 Brno

E-mail: lubos.drazan@fnusa.cz