Epidemiologie a socioekonomické dopady hyperaktivity močového měchýře

Souhrn

Cíl:
Cílem této práce je poskytnout souhrn informací o výskyt symptomů OAB v populaci, jejich dopadu na kvalitu života pacientů a na společnost.

Metodika:
Pomocí databáze Medline byly vyhledány odkazy vztahující se ke klíčovým slovům „prevalence overactive bladder“ anebo „overactive bladder costs“. Informace z těchto zdrojů se staly podkladem pro tuto práci.

Výsledky:
Symptomy hyperaktivity močového měchýře se vyskytují v populaci s frekvencí 11–18 %, jejich výskyt stoupá s věkem, je přibližně stejný u mužů i u žen, ale u žen ve větší míře vede k močové inkontinenci. Hyperaktivita močového měchýře vede u většiny postižených k negativnímu ovlivnění kvality života a u části pacientů je spojena s výskytem depresí. U starších pacientů pak zvyšuje riziko výskytu pádů a fraktur. Přímé a nepřímé náklady spojené s OAB jsou podle zahraničních údajů nemalé.

Závěr:
Podle epidemiologických studií je četnost výskytu OAB vyšší než četnost výskytu jiných velmi rozšířených chronických onemocnění jako cukrovka či vysoký krevní tlak. Skutečně diagnostikovaných a léčených pacientů je však daleko méně. Z tohoto pohledu je problematika OAB v populaci řešena nedostatečně.

Klíčová slova:
hyperaktivní měchýř, urgence, epidemiologie, náklady.

Úvod

Hyperaktivita močového měchýře (OAB – overactive bladder) je syndrom s vysokou frekvencí výskytu v populaci, který může být diagnostikován pomocí snadných diagnostických metod a může být úspěšně neinvazivně léčen pomocí nefarmakologické a farmakologické terapie.

Cílem této práce je poskytnout souhrn informací o výskyt symptomů OAB v populaci, jejich dopadu na kvalitu života pacientů a na společnost.

Metodika

Pomocí databáze Medline byly vyhledány odkazy vztahující se ke klíčovým slovům „prevalence overactive bladder“ nebo „overactive bladder costs“.

Celkem bylo vyhledáno 318 odkazů, z toho 116 odkazů na přehledové články. Informace z těchto zdrojů se staly podkladem pro tuto práci.

Výsledky

Definice onemocnění

Mezinárodní společnost pro kontinenci – International Continence Society (ICS) od roku 2002 nově definuje hyperaktivitu močového měchýře – OAB (overactive bladder) jako syndrom (t.j. souhrn symptomů – subjektivních příznaků) podmíněných poruchou dolních močových cest.

Mezi symptomy OAB patří 

• urgence (náhlé nucení na močení, které je obtížné oddálit), s únikem či bez úniku moči,
• většinou s frekventní mikcí – polakisurií (častým močením), a 
• nykturií (nutností močení během doby nočního spánku).

Hyperaktivita měchýře (OAB) může být rovněž popisována jako urgentní syndrom či syndrom urgencí a frekvencí.

Kombinace výše zmíněných symptomů naznačuje přítomnost urodynamicky prokazatelné hyperaktivity detruzoru (DO), ale může být způsobena i jinými formami uretro-vezikálních dysfunkcí. Termín OAB může být používán pouze v případě vyloučení infekce močových cest či jiné zřetelné patologie močových cest (tumor měchýře, cystolitiáza apod.) (3).

OAB je možné rozdělit na

• OAB s urgentní močovou inkontinencí (tzv. mokrý OAB), který tvoří asi jednu třetinu případů a 
• OAB bez urgentní močové inkontinece (tzv. suchý OAB), tvořící dvě třetiny všech případů OAB.

Ve většině případů je OAB způsoben hyperaktivitou detruzoru (DO) ať již neurogenní a/nebo myogenní etiologie (1). Nejméně 25 % pacientů s OAB nemá urodynamicky prokázanou hyperaktivitu detruzoru (DO) a přesto na farmakologickou léčbu reagují stejně jako pacienti s prokázanými netlumenými kontrakcemi (14). Vedle DO může být OAB způsoben dalšími uretro-vezikálními poruchami jako např. hypersenzitivitou močového měchýře atd. 

Hyperaktivní detruzor (DO – detruzor hyperactivity)

je definován jako porucha jímací funkce močového měchýře diagnostikovaná pomocí urodynamického vyšetření (konkrétně pomocí plnící cystometrie) a charakterizovaná mimovolními kontrakcemi detruzoru (svaloviny močového měchýře) během plnící fáze cystometrie. Kontrakce detruzoru mohou být spontánní nebo stimulované a podle definice je pacient nedokáže plně potlačit (2). K popsání této charakteristiky byly používány různé termíny jako nestabilní detruzor a hyperreflexie detruzoru v případě, že hyperaktivita je podmíněna poruchou nervového systému.

OAB, narozdíl od hyperaktivity detruzoru, je možné diagnostikovat na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a mikčního deníku bez nutnosti provedení invazivního a ekonomicky náročného urodynamického vyšetření.         

Přesná definice OAB jako klinické jednotky, v angličtině označované jako condition (znovu zdůrazňujeme, že se nejedná o chorobu vycházející ze známé příčiny onemocnění, ale o syndrom – soubor symptomů), dává možnosti zmapování výskytu OAB v populaci a vlivu OAB na kvalitu života pacientů. Dále umožňuje provedení přesnějších socio-ekonomických analýz, v neposlední řadě vede k usnadnění komunikace s pacientem a snadnějšímu přístupu k léčbě.

Specializované vyšetření včetně urodynamického vyšetření je vyhrazeno jen pro pacienty nedostatečně reagující na současnou doporučenou farmakoterapii a pouze v případech, že urodynamické vyšetření ovlivní jejich další terapii (1, 16).

Vzhledem k těsné souvislosti OAB a dalších klinických jednotek považujeme za vhodné vysvětlit a definovat příbuzné klinické jednotky a termíny vztahující se k problematice OAB.

LUTS (lower urinary tract sypmtoms)

jsou symptomy spojené s poruchou dolních močových cest a dělíme je do tří skupin:

• jímací symptomy (subjektivní příznaky spojené s jímací funkcí dolních močových cest),
• mikční symptomy (subjektivní příznaky spojené vyprazdňováním močového měchýře), a 
• postmikční symptomy (subjektivní příznaky pociťované ihned po vymočení).

LUTS/BOO (lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruction)

je termín používaný u mužů s obtížemi vedoucími k mikčním příznakům způsobeným obstrukcí dolních močových cest;

LUTS/BPH (LUTS suggestive of BPH)

je v některých publikacích užíván na místo termínu LUTS/BOO, a to zejména pokud lze s velkou pravděpodobností předpokládat, že obstrukce dolních močových cest je způsobena benigní hyperplazií prostaty.

BPO (benign prostatic obstruction)

je formou obstrukce dolních močových cest, která může být diagnostikována, pokud příčinou obstrukce je benigní zvětšení prostaty na pokladě benigní hyperplazie prostaty.

BPE (benign prostatic enlargement)

je definováno jako zvětšení prostaty na podkladě benigní hyperplazie prostaty.

BPH (benign prostatic hyperplasia) benigní hyperplazie prostaty (BHP)

je termín používaný pro typický histologický obraz, který definuje tuto chorobu.

Epidemiologie OAB

Prevalence OAB v jednotlivých epidemiologických studiích

Četnost výskytu OAB v populaci je závislá především na definici OAB použité v epidemiologické studii a na vlastnostech studované populace (věk, pohlaví atd.).

Doposud nejrozsáhlejší studii provedli Irwin et al. (11), kteří zkoumali prevalenci močové inkontinence, OAB a LUTS, v  pěti státech (Švédsko, Itálie, Německo, Vleká Británie a Kanada). V této studii (studie „EPIC“) po randomizaci telefonicky oslovili 58 130 osob, a 19 165 respondentů souhlasilo s provedením studie (response rate 33 %).

OAB byl definován ve shodě s definicí ICS z roku 2002. Respondenti byli v převážné míře případů běloši (95,6 %).

Prevalence OAB v této studii byla 11,8 % a to 10,8 % u mužů a 12,8 % u žen.

LUTS byly zjištěny u 62,5 % mužů, kteří uváděli jímací symptomy ve 51,3 % případů, mikční symptomy ve 25,7 % případů a postmikční symptomy v 16,9 % případů. U žen byly LUTS zjištěny v 66,6 % případů, jímací symptomy v 59,2 % případů, mikční symptomy v 19,5 % případů a postmikční symptomy v 14,2 % případů.

Vztah OAB a jednotlivých podtypů močové inkontinence ve studované populaci vystihuje obrázek 3.

Tato studie prokázala, že nejčastějším symptomem byla nykturie uváděná u 48,6 % žen a 54,5 % mužů. Dále tato studie prokázala, že OAB se vyskytuje téměř stejně často u mužů jako u žen a frekvence výskytu roste s věkem respondentů. Ve věkové skupině respondentů mladších 60 let byl OAB přítomen častěji u žen, naopak ve věkové skupině respondentů starších 60 let byl OAB přítomen častěji u mužů. Tyto závěry jsou obdobné, jako závěry z dalších epidemiologických studí SIFO (15) a NOBLE (17).

Studie „SIFO“ publikovaná Milsomem et al. (15) byla provedena v 6 státech Evropy (Francie, Německo, Itálie, Španělsko, Švédsko a Velká Británie).

OAB byl definován jako přítomnost některého ze symptomů – frekventní mikce (definovaná v této studii jako více než 8 močení za 24 hodin), nykturie (definovaná v této studii jako nutnost vstávat dvakrát a vícekrát během noci kvůli močení), urgence (definovaná v této studii jako silné nucení na močení bez předchozího pocitu nucení, které donutilo respondenta jít na toaletu) či urgentní inkontinence (neschopnost dostat se na toaletu včas nebo únik moči během spánku, nebo únik moči během dne, který nebylo možné ovlivnit).

Studie zkoumala 16 776 respondentů, 7 048 mužů a 9 728 žen. Celková prevalence OAB v této studii byla 16,6 %, respektive 15,6 % u mužů a 17,4 % u žen. Vzhledem k rozdílné definici OAB je celková prevalence OAB ve studii SIFO vyšší než ve studii EPIC.

V tabulce 2 je uveden přehled prevalence OAB u mužů a žen podle věkových skupin v této studii.

Další významnou studií je studie NOBLE publikovaná Stewartem et al. (17). Studie byla provedena v USA a z celkového množství 17 231 respondentů se podařilo získat validní výsledky od 5 204 respondentů. Celková prevalence OAB byla 16 % u mužů a 16,9 % u žen. Rovněž v této studii byl OAB definován jinak než ve studii EPIC, což opět vysvětluje vyšší prevalenci OAB v této studii. Na obrázku 4 je znázorněna prevalence OAB podle věku a pohlaví.

V kanadské studii zahrnující 3 249 respondentů byla celkové prevalence OAB zjištěna v 18,1 % případů, 14,8 % u mužů a 21,2 % u žen.

Suchý typ OAB (OAB bez urgentní močové inkontinence) se vyskytoval u 13,6% respondentů, 11,7 % mužů a 15,6 % žen, mokrý typ OAB (OAB s urgentní močovou inkontinencí) se vyskytoval   u 2,3 % respondentů, 2 % mužů a 2,6 % žen (7).

Studie zahrnující 1 199 mužů a 1 219 žen z okolí Vídně prokázala prevalenci OAB u 10,3 % mužů (suchý OAB 8,4 %; mokrý OAB 1,8 %) a u 16,8 % žen (suchý OAB 10,3 %; mokrý OAB 6,5 %).

Při zkoumání ovlivnění kvality života symptomy OAB, u 48 % mužů tyto obtíže neměly vliv na kvalitu života, u 36 % měly vliv minimální, u 9,8 % mírný vliv na kvalitu života a u 2,5 % mužů významný vliv na kvalitu života. U žen byly tyto podskupiny 53 %, 33 %, 7,3 % a 6,3 % (18).

Další epidemiologická studie zkoumající výskyt LUTS a OAB v Japonsku u 10 096 mužů a žen prokázala prevalenci OAB v této populaci 12,4 % (14 % mužů, 11 % žen), suchý OAB byl zastoupen 6 % a mokrý OAB 6,4 %. Výskyt stoupal s věkem respondentů, u čtyřicátníků byl 5 % a u osmdesátníku 39 %.

Kvalita života byla ovlivněna těmito symptomy u 53 % respondentů (8).

Lze tedy shrnout, že symptomy OAB se vyskytují v populaci s frekvencí zhruba mezi 11–18 %, jejich výskyt stoupá s věkem, je přibližně stejný u mužů i u žen, ale u žen ve větší míře vede k močové inkontinenci.

Ovlivnění kvality života a socioekonomické dopady OAB

Ovlivnění kvality života bylo prokázáno v mnoha již dříve zmíněných studiích, a to za pomoci standardizovaných dotazníků zabývajících se touto problematikou Ve studii NOBLE bylo za použití krátké verze dotazníku SF-36 prokázáno klinicky signifikantní snížení skóre u respondentů s OAB s či bez urgentní inkontinence ve srovnání s kontrolní skupinou (17).

Ve studii SIFO uvedlo 65 % mužů a 67 % žen, že symptomy OAB měly negativní dopad na běžné denní aktivity (15). Abrams et al. (4) prokázali, že pacienti s OAB měli podle dotazníku SF-36 nižší kvalitu života než diabetici. Někteří autoři doporučují použití specifických dotazníků zaměřených na kvalitu života u pacientů s inkontinencí (12). Kelleher et al. vytvořili dotazník KHQ (King Health Questionnaire), pomocí kterého prokázali, že kvalita života pacientek s urgentní inkontinencí je nižší než pacientek se stresovou inkontinencí (13). Předpokládá se, že díky nepředvídatelnosti urgencí a urgentní inkontinence, je adaptace pacienta na tento stav velmi obtížná, což vede k většímu narušení kvality života ve srovnání s pacienty se stresovou inkontinencí.

Pacienti s OAB často trpí dalšími obtížemi vyplývajícími z OAB, popřípadě z urgentní močové inkontinence. Mezi ně patří predispozice k močovým infekcím, iritace pokožky, poruchy sexuálního života, poruchy spánku, deprese a častější pády u starších pacientů (5).

Brown et al. (6) prokázali ve studii u 6 049 žen (průměrný věk 78,5 let), že urgentní inkontinence byla statisticky nezávislým prediktorem pádů a fraktur u starších žen. U pacientek, které trpěly urgentní inkontinencí jednou týdně, byl zjištěn nárůst rizika pádů o 26 % a fraktur o 34 %. U pacientek s denními úniky moči při urgentní inkontinenci vrostlo riziko pádů o 35 % a riziko fraktur o 45 %.

Podle studie Zorna et al. (19) deprese hodnocené podle dotazníku BDI (Beck Depression Inventory) byly přítomny u 30 % pacientek s urgentní inkontinencí, ale pouze u 17 % pacientek z kontrolní skupiny. Autoři se domnívají, že deprese nemusí být jen následkem úniků moči a zhoršení kvality života, ale že se může jednat o poruchu serotoninových funkcí, která může vést k oběma onemocněním. Výsledek studie může rovněž vysvětlovat úspěšnost serotoninergních antidepresiv při léčbě urgentní inkontinence u některých pacientek (19).

Zvýšený výskyt depresí s i bez urgentní močové inkontinence rovněž prokázaly i některé později provedené epidemiologické studie (11, 17, 18).

Náklady spojené s OAB mohou být přímé (tj. náklady na diagnostiku, léčbu atd.), nepřímé (ztráta pracovní výkonnosti, domácí péče atd.) a tzv. nehmotné náklady (osobní strádání, porušení kvality života).

Zejména vyčíslení nehmotných nákladů není prakticky možné (12).

Pokusy o vyčíslení celkových nákladů na léčbu OAB jsou realizovány zejména v USA. Roční náklady na léčbu OAB v USA jsou 9 miliard amerických dolarů, z toho 2,9 miliardy je vydáváno na diagnostiku a léčbu, 1,5 miliardy na běžnou péči, 3,9 miliardy na následky spojené s OAB a 841 milionů v důsledku ztráty produktivity (9). Náklady na jednoho pacienta za rok byly vyčísleny na 267 dolarů (10).

V případě inkontinence byly celkové náklady na jednoho pacienta vyčísleny na 3 563 amerických dolarů v USA a 3 166 amerických dolarů v Německu (12). Obdobné údaje pro Českou republiku nejsou k dispozici.

Závěr

Hyperaktivita močového měchýře (OAB) je klinická jednotka definovaná souborem příznaků (urgentní močení, časté močení, noční močení) a vyskytuje se v populaci s frekvencí 11–18 %. Četnost výskytu OAB je vyšší než četnost výskytu jiných velmi rozšířených chronických onemocnění jako cukrovka či vysoký krevní tlak.

Hyperaktivita močového měchýře vede u většiny postižených k negativnímu ovlivnění kvality života, u části pacientů je spojena s výskytem depresí, u starších pacientů je pak spojena s vyšším rizikem výskytu pádů a fraktur. Přímé a nepřímé náklady spojené s OAB jsou podle zahraničních údajů nemalé. 

MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D.

Urologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800

140 00 Praha 4

E-mail: miroslav.zalesky@ftn.cz