Akreditace ordinací všeobecných praktických lékařů v České republice

Souhrn

Úvod:
Decentralizace a liberalizace zdravotnictví, tak jak v České republice probíhá od 90. let, vyžaduje přijetí účinných nástrojů pro zajištění kvality zdravotnických služeb, bez ohledu na velikost a druh zdravotnického zařízení. Klasickou, v demokratických zemích dlouhodobě osvědčenou procedurou, je akreditace zdravotnických zařízení. Ambulantní zdravotnická zařízení včetně ambulancí praktických lékařů zatím neměla možnost ani motivaci do procesu akreditace vstoupit, ačkoli potřeba nástrojů řízení a garance kvality poskytované péče není principiálně odlišná od lůžkových zařízení.

Cíl a metodika:
Popisovaný projekt, realizovaný z grantu Ministerstva zdravotnictví ČR, směřuje k zavedení akreditací ambulancí praktických lékařů v České republice. Projektový tým vycházel ze zkušeností z předchozích projektů na hodnocení a podporu kvality primární péče v České republice a z analýzy zahraničních modelů akreditačních systémů v Evropě a ve Spojených státech. Navržený model akreditací byl posuzován z hlediska jeho právního a institucionálního zakotvení.

Výsledky:
Výstupem projektu jsou následující materiály:

- Národní akreditační standardy pro zdravotnická zařízení, posyktující péči v oboru všeobecné praktické lékařství.

- Příručka pro zpracování dokumentace pro akreditační řízení.

- Výkladový slovník terminologie kvality.

- Návrh kurzu pro hodnotitele praxí.

- Metodika vyhodnocení externí kontroly (auditu).

V další fázi projektu se počítá se zahájením procesu akreditací, budováním systému jeho rozvíjení a údržby a vytvářením datové základny pro benchmarking praxí.

Klíčová slova:
akreditace, akreditační standard, kvalita péče, všeobecné praktické lékařství.

Úvod

Decentralizace a liberalizace zdravotnictví, tak jak v České republice probíhá od 90. let, vyžaduje přijetí účinných nástrojů pro zajištění kvality zdravotnických služeb, bez ohledu na velikost a druh zdravotnického zařízení. Klasickou, v demokratických zemích dlouhodobě osvědčenou procedurou, je akreditace zdravotnických zařízení.

Akreditace (nebo být akreditovaný) znamená mít právo provádět určitou činnost nebo se něčím prokazovat. Často to může být synonymum pro získání licence. Akreditaci uděluje akreditační autorita (1).

Akreditační řízení je komplexní pohled na kvalitu, orientaci na proces, konzistentnost celého zdravotnického zařízení, součinnost mezi zdravotnickými zařízeními, respektování práv pacientů, ochranu zdravotnických dat a vysoce specializovanou odbornost ve své činnosti pro zajištění jejich způsobilosti. Základní mezinárodní akreditační principy definované Mezinárodní společností pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua) a WHO, které mají být rozpracovány do akreditačních standardů jednotlivých zemí, tedy stanovují pro zdravotnická zařízení plnění následujících požadavků:

• zaměření na klienta,
• respektování jeho práv,
• odpovědnost poskytovatele za kvalitu péče,
• monitorování a kontinuální zlepšování, optimální využívání zdrojů,
• řízení rizik,
• proces jasného řízení v organizace, zahrnutí všech činností do strategického plánování a kontakt s přímými poskytovateli péče v příslušném regionu (2).

Akreditace v ambulantní péči

Proces akreditace se ve zdravotnictví prosazuje jen postupně, zejména vzhledem k průtahům jeho legislativního zakotvení (více viz níže). První akreditovaná zdravotnická zařízení jsou v České republice zejména nemocnice, poskytující vysoce kvalitní péči s ambicí poskytovat služby i náročné zahraniční klientele, která se podle skutečnosti, že příslušné zařízení má, či nemá akreditaci, orientuje.

Ambulantní zdravotnická zařízení včetně ambulancí praktických lékařů zatím neměla možnost ani motivaci do procesu akreditace vstoupit, ačkoli potřeba nástrojů řízení a garance kvality poskytované péče není principiálně odlišná od lůžkových zařízení. To je důvod, proč popisovaný projekt směřuje k zavedení akreditací ambulancí praktických lékařů v České republice. Cílem akreditačního řízení je nastavení procesu trvalého zlepšování kvality a bezpečnosti poskytované péče a zamezování nežádoucím odchylkám v kvalitě a bezpečnosti zdravotnických služeb.

Ambulance praktických lékařů, které jsou ve valné většině individuálními praxemi, jsou odchylkami v kvalitě a bezpečnosti poskytované péče velmi ohrožené. V literatuře se popisují případy nebezpečných pochybení v dlouhodobě izolovaných individuálních praxích. I proto má proces postupného zavádění akreditací praxí praktických lékařů velký význam.

Je zřejmé, že akreditační řízení má nezbytné náklady a jeho zavedení si vyžaduje dostatečnou motivaci praktických lékařů. Obecně se má zato, že akreditace by měla být dobrovolná a vycházet z pozitivní motivace, nikoli pouze reglementace. Pozitivní motivace může mít různorodý charakter. Ekonomická složka motivace je nezbytná i proto, že je potřeba hradit náklady akreditačního řízení, což lze zajistit poplatky vybíranými od akreditovaných. Nelze však očekávat ochotu hradit poplatky, aniž by úspěšné podstoupení akreditace bylo adekvátně oceňováno plátci zdravotní péče.

Pro plátce zdravotní péče – zdravotní pojišťovny – je akreditace ordinací praktických lékařů zárukou, že budou nakupovat kvalitní a účelně poskytované zdravotnické služby. Mimoekonomickou pozitivní motivací je profesionální uspokojení praktických lékařů, jež je úzce spojeno i se spokojeností pacientů.

Právní zakotvení akreditace

Akreditační řízení lze ve zdravotnických zařízeních jen těžko zavést bez legislativního zakotvení. Proto již od poloviny 90. let požadují zdravotníci legislativní úpravu akreditace ve zdravotnictví. Prozatím však platí sice novelizovaná, nicméně velmi zastaralá zdravotnická legislativa, pocházející z 60. let minulého století z období vrcholného centralismu v poskytování zdravotnických služeb, která pochopitelně neobsahuje akreditace.

Novou zdravotnickou legislativu, která se připravuje od začátku 90. let se zatím, především z politických důvodů, nepodařilo prosadit. Nicméně existuje rozpracovaný návrh zákona o zdravotnických službách, který se zavedením akreditací již počítá. V návrhu se předpokládá, že akreditace – hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb (dále jen „hodnocení kvality a bezpečí“) – je proces, jehož účelem je posoudit u poskytovatele podle hodnotících standardů zdravotních služeb (dále jen „hodnotící standardy“) organizační úroveň poskytování zdravotních služeb z hlediska jejich kvality a bezpečí.

Hodnotící standardy jsou souborem požadavků na vybrané procesy posuzované ve zdravotnickém zařízení poskytovatele z hlediska zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb.

Hodnocení kvality a bezpečí může provádět právnická osoba, které bylo uděleno oprávnění k této činnosti podle tohoto zákona.

O udělení oprávnění k provádění hodnocení kvality a bezpečí rozhoduje ministerstvo. Oprávnění k provádění hodnocení kvality a bezpečí nelze převést, ani nepřechází na jinou právnickou osobu. Právnická osoba, které bylo uděleno oprávnění k provádění hodnocení kvality a bezpečí, je povinna zveřejnit hodnotící standardy a pravidla procesu hodnocení kvality a bezpečí způsobem umožňujícím dálkový přístup. Hodnocení kvality a bezpečí se provádí na základě smlouvy uzavřené mezi osobou oprávněnou k této činnosti a poskytovatelem. Hodnocení kvality a bezpečí musí být provedeno do 12 měsíců ode dne uzavření smlouvy.

Nová legislativa vymezuje i osobu provádějící hodnocení kvality a bezpečí, mající nárok na úplatu za provedení hodnocení ve výši sjednané ve smlouvě. Osoba provádějící hodnocení kvality a bezpečí je při provádění hodnocení povinna postupovat nestranně a dodržovat hodnotící standardy a pravidla procesu hodnocení kvality a bezpečí. Z provádění hodnocení kvality a bezpečí bude vyloučena osoba, která je v pracovněprávním vztahu nebo v obdobném vztahu závislé práce k poskytovateli, u něhož má být hodnocení kvality a bezpečí provedeno, nebo vykonává pro tohoto poskytovatele funkci odborného zástupce, nebo, je-li tímto poskytovatelem právnická osoba, je společníkem této právnické osoby, jejím statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo členem jejího kontrolního orgánu.

Vyhovuje-li úroveň poskytovaných zdravotních služeb hodnotícím standardům, vydá osoba, která provedla hodnocení kvality a bezpečí, poskytovateli certifikát o splnění podmínek kvality a bezpečí (dále jen „certifikát“); certifikát se vydává na dobu 3 let. Pokud úroveň poskytovaných zdravotních služeb nevyhovuje hodnotícím standardům, oznámí osoba, která provedla hodnocení kvality a bezpečí, písemně tuto skutečnost poskytovateli a v oznámení uvede, které požadavky hodnotících standardů nebyly splněny. Osoba provádějící hodnocení kvality a bezpečí zašle kopii certifikátu do 30 dnů od jeho vydání příslušnému správnímu orgánu (3).

Hodnocení kvality ordinací praktických lékařů včetně bezpečí pacientů

Právní zakotvení akreditace je sice podmínkou nutnou, nikoli dostačující. Kdyby nebyla akreditace prakticky ověřena, nebylo by možné zavést ji pouze administrativním rozhodnutím. Proto Společnost všeobecného lékařství ČLS J. E. Purkyně, s podporou grantu Ministerstva zdravotnictví ČR, rozhodla v roce 2008 realizovat střednědobý projekt, zaměřený na metodiku akreditací ambulancí praktických lékařů.

Zahraniční modely akreditací ordinací praktických lékařů

Řešitelský tým analyzoval v zahraničí užívané systémy akreditací a hodnocení organizační úrovně praxí z hlediska jejich využitelnosti v České republice. Proběhly konzultace s představiteli Evropské skupiny pro kvalitu v primární péči (4). Zároveň byly využity výsledky předchozích projektů, realizovaných na téma hodnocení kvality primární péče v ČR (5, 6). Řešitelský tým se věnoval zejména dvěma zahraničním modelům.

Podkladem pro akreditační proceduru ordinací praktických/rodinných lékařů v Německu, Holandsku, Švýcarsku a některých dalších zemích je např. sada indikátorů kvality, tvořící tzv. European Practice Assessment (EPA). Tato procedura nepředstavuje jednorázové hodnocení praxe, ale tříletý cyklus, ve kterém je praxe prostřednictvím externího hodnocení motivována ke zvyšování kvality ve všech dimenzích poskytování péče (7). Dalším příkladem je projekt Maturity Matrix [8].

Ve spolupráci se zástupci Sjednocené akreditační komise ČR autoři posuzovali a posléze adaptovali systém akreditačních standardů pro primární péči podle Joint Commission International (JCI) (9).

Výstupy projektu

Standardy byly přeloženy, upraveny a podrobeny několikastupňovému připomínkovému řízení. Obsah a smysl projektu byl konzultován na výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP i Sdružení praktických lékařů ČR. Přidanou hodnotou této diskuse bylo zvýšení pozornosti, věnované tématu bezpečí pacientů v ordinacích praktických lékařů.

Některé standardy JCI, případně indikátory, byly shledány jako neprůchodné, nevhodné nebo zbytečné, jiné byly přidány (např. Standardy spolupráce s pojišťovnami, viz dále). Racionální zásah byl nutný v oblasti administrativních požadavků. V některých případech byly ponechány standardy pro případ posuzování větších zařízení s jednotným řízením (řetezců praxí, družstev, sdružených praxí, poliklinik), ale vyjmuty z hodnocení individuálních praxí.

Návrh akreditačních standardů, v podobě manuálu, je členěn na předmluvu, obsah s přehledem 12 domén, do kterých je celkem rozděleno 29 standardů. U každého standardu je uvedeno jeho znění, jeho účel a naplnění, indikátory k posuzování jeho naplnění a způsob kontroly, případně právní normy jako podklad.

Na rozdíl od jiných akreditačních systémů, jsou součástí vytvořených akreditačních standardů i procesy důležité z hlediska spolupráce se zdravotními pojišťovnami. Zdravotní pojišťovny disponují s daty, které představují důležitou zpětnou vazbu o poskytované léčebně preventivní péči. A to jak z údajů, kterými sledují hospodárnost, spektrum činností a výsledky, tak i jako další zprostředkovaný zdroj spokojenosti pacientů s činností daného zdravotnického zařízení. Pro zdravotnické zařízení tak data od pojišťoven představují významný zdroj informací, využitelných v procesu zvyšování kvality. Situace se může ještě akcentovat tím, že pokud budou v budoucnosti zdravotní pojišťovny nakupovat zdravotnické služby a budou zodpovědné za dostupnost zdravotní péče, takto akreditovaná zdravotnická zařízení budou pro ně zárukou kvalitní péče. Též problematika eventuálního doplňkového připojištění nebo nadstandardů úzce souvisí s kvalitou poskytované péče.

Pro posuzování návrhů byla vybrána skupina 8 expertů, všeobecných praktických lékařů, poskytujících péči v různých podmínkách (město, venkov), do různé míry zapojených do profesního života (představitelé institucí, regionální koordinátoři, školitelé, řadoví lékaři), žen a mužů. Pro optimalizaci výstupu diskuse s těmito experty při tvorbě akreditačních standardů byla použita metoda Delphi (10).V několikastupňovém posuzování vznikla výsledná 10. verze manuálu s Národními akreditačními standardy pro zdravotnická zařízení, poskytující péči v oboru všeobecné praktické lékařství (NAS-ZZ-VPL). Přehled standardů je uveden v tabulce 1.

Největší diskusi mezi experty vyvolaly administrativní požadavky NAS. Zatímco psaná pravidla jsou nezbytná pro řízení větších celků, v malých týmech všeobecných praxí jsou pravidla daná dlouhodobým ustáleným způsobem práce. Na druhou stranu i v tomto prostředí je z hlediska zajištění zvyšování kvality třeba některé postupy popsat a vytvořit určitá vnitřní pravidla. V procesu tvorby NAS-ZZ-VPL tak vyvstala potřeba vytvořit pomocný material: Příručku pro racionální zpracování dokumentace pracovišť pro akreditační řízení.

Zároveň vytvořil řešitelský tým Výkladový slovník terminologie kvality. Materiály jsou přístupné na webovských stránkách Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (www.svl.cz).

Pro potřeby posuzování či hodnocení jsou nejen důležité standardy, respektive kritéria, ale také systém provádění posuzování a způsob zapojení a vzdělávání hodnotitelů. Součástí výstupů projektu jsou pravidla pro kvalifikaci a profesionální růst auditorů, formální pravidla auditu a návrh formy a obsahu dvoudenního kurzu pro auditory, včetně návrhu školících týmů.

Pilotní testování

Pilotní testování akreditační procedury podle NAS-ZZ-VPL proběhlo v 6 individuálních praxích; třech pražských a třech mimopražských. Vybraní hodnotitelé byli vesměs lékaři: 4 kvalifikovaní praktičtí lékaři, jeden lékař ve specializační přípravě a jeden lékař v doktorandském studiu v programu Preventivní lékařství. Absolvovali jednodenní proškolení s výkladem k akreditaci a s vysvětlením standardů. Lékaři hodnocených praxí byli informováni 2 týdny dopředu a obdrželi manuál NAS-ZZ-VPL a Příručku. Vlastní testování proběhlo po individuální domluvě mezi hodnotiteli a hodnocenými.

Z výsledků pilotních akreditací vyplývá, že procedura podle manuálu je průchodná, praxe jsou hodnotitelné. Zdravotnické zařízení, které se rozhodne podstoupit akreditační proceduru, potřebuje nejméně měsíc na přípravu nezbytných dokumentů. Samozřejmě záleží na organizační úrovni zařízení a míry, do jaké odpovídá požadavkům akreditace.

Pro vlastní proceduru je třeba počítat s přítomností auditora během provozu zařízení (např. dopoledne) a následně vyčlenit 4-5 hodin pro pohovory auditora s lékařem a sestrou, případně dalšími zaměstnanci. U zařízení, které se skládá z více jak jedné praxe, nelze předpokládat zvládnutí procedury během jednoho dne.

Na závěr auditu se uskuteční pohovor auditora s vedoucím zařízení. Finální výsledky akreditační procedury se provozovatel ZZ dozví až po vyhodnocení auditu do 1 měsíce po jeho provedení, písemně i elektronicky.

Audit může být nastaven dynamicky, tj. podobně jako v systému EPA může být např. ročním/tříletým procesem, který se skládá z úvodního hodnocení zdravotnického zařízení s doporučením ke zlepšení a vyhodnocením po jednom, respektive 3 letech.

2. fáze projektu

V současné době se připravuje 2. fáze projektu, ve které budou:

• upraveny NAS-ZZ-VPL a další metodické materiály,
• vytvořeno webové zázemí pro akreditační proces,
• informována odborná veřejnost,
• rekrutováni hodnotitelé ambulancí praktických lékařů,
• připraveny a realizovány první kurzy pro hodnotitele,
• provedeny plnohodnotné pilotní akreditace 30 praxí
• vytvořena datová základna pro benchmarking praxí za dodržení všech zásad utajení informací,
• vytvořen systém údržby nástrojů akreditace (manuálu, příručky),
• vytvořen plán finančního zabezpečení systému,
• navrženo zastřešení akreditačního procesu nezávislou autoritou, eventuálně tato autorita v rámci projektu vytvořena.

Výhledově se předpokládá, že následné fáze vývoje akreditačního procesu ambulancí všeobecných praktických lékařů se budou dále rozvíjet pod zastřešením nezávislé akreditační autority. Akreditační standardy bude možné s malou adaptací využít i pro obor praktické dětské lékařství a další ambulantní obory.

Autoři děkují kolegům, kteří na projektu spolupracovali (bez titulů):

Jáchym Bednář, Martin Dudek, Ambrož Homola, Josef Hošek, Leoš Hraba, Tomáš Jedlička, Norbert Král, Taťána Mahdalíková, Jiří Mareš, Dagmar Škrhová, Petr Šubrt, Jana Uhrová, Pavel Vychytil.

Projekt MZDRP0115H04 byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví České republiky.

doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství

1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Albertov 7

120 00 Praha 2

Web: www.vselek.cz

E-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz