KRANIOCEREBRÁLNE PORANENIE – KAZUISTIKA

Souhrn

Neustále sa zvyšujúce štatistiky zachránených ľudí po úraze hlavy – mozgu nás nútia hľadať účinné terapeutické postupy. Až 90 % ľudí po úraze mozgu sa do jedného roku fyzicky vylieči, i keď môžu pretrvávať ťažké poruchy hybnosti a reči či pridružené ochorenia, ako je napríklad epilepsia. V popisovanej kazuistike sa venujeme mladému pacientovi, ktorého šance na prežitie boli minimálne a u ktorého pri poškodení mozgu nastali zmeny nielen v oblasti motoriky, kognície a prehĺtania, ale i zmeny vo vnímaní hmatom, čuchom, chuťou, zrakom a zmenou termoregulácie.

Klíčová slova:

úrazy hlavy – mozgu – poruchy reči – percepcia

Kraniocerebrálne poranenie

Definícia kraniocerebrálneho poranenia vystihuje jeho podstatu, ktorou je poškodenie mäkkých tkanív a kostí hlavy a mozgu na základe úrazového deja, spôsobené veľkou dynamickou silou pôsobiacou v krátkom čase do 20 ms. (Lippertová-Grünerová, 2009). Poškodené tým pádom sú mäkké lebečné prikrývky (skalp), lebka, mozog, lebečná klenba, spodina a tvárová časť skeletu. Podľa časovej postupnosti primárne môže byť poranenie

difúzne a ložiskové (difúzne – komócia a difúzne axonálne poranenie; ložiskové – kontúzia a lacerácia)

sekundárne (ischemické) vzniknuté pri úraze, s klinickými prejavmi po čase zhoršeným zdravotným stavom, akým je napríklad zvýšený vnútrolebečný tlak (edém).

Mortalita je v takomto prípade vysoká. Štatistiky poukazujú na skutočnosť, že okamžite po úraze zomiera 34–50 %, v prvých 24 hodinách po úraze 21 % (Pokorný, 2010). Tí, ktorí prežijú, majú rôznu mieru poškodenia CNS. Medzi základné príznaky patrí:

centrálna paréza spojená so spasticitou,

poruchy mozgových nervov,

extrapyramidové poruchy,

poruchy mozočkových funkcí,

poruchy fatické, psychické a kognitivne.

Poškodenie somatického systému sa odzrkadľuje na

vegetativnej funkcii – srdečná frekvencia, látková výmena, hormonálny systém, regulácia telesnej teploty, rytmus bdenia a spánku;

motorickej funkcii – hybnost, koordinácia pohybov, senzitivne funkcie, centrálna paréza, zvýšená svalová aktivita, zkrátenie svalu a patologické synergie (Lippertová-Grünerová, 2009);

prítomnosti bolesti rôznej intenzity;

zvýšenej unaviteľnosti;

kognitívnych poruchách.

Kazuistika

Uvedená kazuistika opisuje mimoriadne náročné obdobie 14,5 ročného chlapca, ktorého prechod cez frekventovanú cestu, na ktorej ho zrazilo auto, sa mu stal osudným, a ktoré zasiahlo i do integrity celej rodiny.

Z anamnézy:

19. 8. 2016 – 14,5 ročný cyklista zrazený autom po polytraume 19. 8. 2016 vrátane kontúzie pľúc a ťažkého kraniocerebrálneho poranenia (IC hemoragia, SDH plus EDH, edém mozgu, 4- komorový hydrocefalus), s intracererebrálnym krvácaním, akútnym subdurálnym hematómom bilat. FB,FTPO l.dx, akútnym epidurálnym hematómom vľavo a edémom mozgu prevezený na kliniku pediatrickej ARO v Košiciach.

Počas hospitalizácie pacienta boli realizované invazívne vstupy – kanylácia v. femoralis l.dx.-19. 8.– 6. 9. 2016 a tracheostomia facta 24. 8. 2016 – 13. 3. 2017 za účelom zachovania vitálnych funkcií, craniectomia FTPO l.dx. compr.-evacuatio hematomatis subduralis 20. 8. 2016. Prekonal fracturu os. occipit. vľavo, hemoragický šok, úrazový pneumotorax vľavo, kontúziu pľúc bilat., ťažkú proteinovoenergickú malnutríciu, krvácanie z pravého segmentálneho bronchu, bronchopneumóniu, herpetickú infekciu – imunodeficit, frakturu dolného konca tibie a fibuly vpravo-OS 29. 8. 2016, frakturu ossa metacarpalia II.-V. l.sin, stp.-OS 9. 9. 2016, frakturu laterálnej časti ľavej klavikuly.

Bližší popis:

V 11/2016 prekonal katetrovu infekciu MRSH – pacient osídlený multirezistentnými kmeňmi KI. pneumoniae a Ps. aeringunosa, pri klesajúcich zápalových markeroch boli naďalej febrility – preto s odobral likvor z predkomôrky VP shuntu, kde sa potvrdila pozitivita MRSE. Neurochirurgom 1. 12. 2016 bol extrahovaný VP drén a zavedená EVD I.sin, PCR vyšetrení potvrdená infekcia HHV6, imunológ stav hodnotil ako ťažký sekundárny kombinovaný T a B imunodeficit s odporúčanou imnunonormalizačnou liečbou. Po opakovaných sterilných likvorolových nálezoch 12. 12. 2016 extrahovaná EVD a implantovaná vnútorná VPD I.sin. Opakovane titrovaný odpor drenáže – dľa stavu vedomia, veľkosti preliačenia laloka v mieste kraniektómie, GIT symptomatológie. Pacient je na VPD dependentný – v snahe o titráciu odporu systému niekedy vykazuje známky hyperdrenáže, inokedy hypodrenáže – stavy boli verifikované aj CT vyšetrením mozgu. Od 1. 3. 2017 má Dávid zavedený PEG na zabezpečenie adekvátnej výživy enterálnou cestou a eliminovanie prítomnosti výživovej NG sondy. Pacient je na plnej dennej enterálnej výžive – kombinovanej chemicky definovanej – Nutrison powder a mixovanej stravy, ktorá je podávaná cestou PEG-u od 13. 3. 2017.13. 3. 2017 bola zrušená tracheostómia, pre nezaťahovanie sa tracheostomického kanála nutné jeho chirurgické ošetrenie – sutura TS kanála – výkon prebehol 15. 4. 2017 bez komplikácii. 23. 4. 2017. Taktiež prítomná porucha okulomotoriky – lézia n. VII. vľavo a fokálna epilepsia, záchvaty fokálne klonické bez poruchy vedomia s prechodom do bilaterálnych tonicko-klonických kŕčov a centrálna tetraparéza akcentovaná vľavo.

Ako vyplýva z vyššie uvedeného, stav mladého pacienta bol veľmi vážny, čo znásobovalo i neustále prekonávanie infektov a nozokomiálnych chorôb.

Dávidovi bola poskytnutá profesionálna lekárska i rehabilitačná starostlivosť, ale napriek tomu dochádzalo ku kompletnej senzomotorickej deprivácii. Pre narušenú termoreguláciu a zvýšenú senzitivitu negatívne reagoval aj na dotyk. Úľakový reflex na zvukové podnety bez ohľadu na ich intenzitu či frekvenciu bol na dennom poriadku. V dôsledku neprijímania potravy orálne sa jeho čelustný uhol zmenšoval a do popredia sa dostával hryzací reflex, čo výrazne znemožňovalo vykonávať orálnu hygienu. Pretrvávala dysfágia, afónia, anartria.

V tomto období ma jeho matka kontaktovala za účelom poradenstva. Telefonicky inštruovaná tak zahájila terapeutický postup v súlade s bazálnou senzomotorickou stimuláciou. Zameranie na tvárovú oblasť obsahovalo najmä aplikáciu podporných techník čuchovej a hmatovej stimulácie ako i inštruktáž k vykonávaniu hygieny v ústnej dutine.

Po 8,5mesačnom pobyte v nemocnici bol Dávid prijatý na prvý pobyt do neurorehabilitačného centra v Adeli v termíne 24. 4. – 27. 5. 2017. V rámci pobytu absolvoval 20krát logopedickú intervenciu.

Logopedické vyšetrenie pri prijatí

Vyšetrenie symbolických funkcií:

expresia: (spontánna a reprodukovaná reč, nominatívna funkcia reči) neprítomná;

artikulácia: neprítomná, prítomná anartria;

audit.-verbálne porozumenie: susp. intaktné pre základné, jednoduché otázky, na ktoré odpovedá žmurknutím očí, pohybom prsta na ľavej ruke;

fatické funkcie: v rámci primárneho poškodenia funkčné;

komunikácia: alternuje pohybmi pravej ruky v zmysle áno/nie.

Percepcia:

zraková gnózia: percepcia kontrastov tma/svetlo prítomná, ostatné sa nedá objektívne posúdiť;

sluchová gnózia: susp. v norme (Reaguje na prihovorenia sa, hudbu. Na nepríjemné zvuky reaguje gestom pohybu ruky, na nízke tony úľakovou reakciou.);

chuť: na základné chuťové podnety reaguje adekvátne – sladké bez grimas, horké a kyslé s grimasami;

čuch: orientačne vyšetrený testom Dr. Vodičku s kladnou reakciou;

taktilno-haptické vnímanie: susp. v norme.

Respirácia: vrchná (ramenné, kľúčne, klavikulárne) – pomocou medzirebrových svalov sa nadvihujú ramená a zdvíha sa hrudný kôš, čím je slabá dychová opora. Z logopedického hľadiska je dýchanie čisté a fluentné so zachovanou schopnosťou dýchania cez nos.

fonácia: t. č. neprítomná, prítomný len reflexný kašeľ a jemné-krátke (2sekundové) brumendo;

salivácia: prítomná, stupeň 2.

Artikulačné orgány a oromotorika:

jazyk – motilita je výrazne porušená, prítomné diskrétne fascikulácie, biely povlak, neplazí, lateralizácia a elevácia neprítomná, pohyblivosť apexu v náznakoch, rovnako ako i protrúzia a retrakcia;

biabiálny záver suficientný;

pery – symetrické v pokoji, počas pohybu (reakcia na chladové podnety a reflexná odpoveď) prítomná asymetria vpravo;

chrup – kompletný;

symetria podnebnohltanových oblúkov – tvrdé podnebie, primerane klenuté; mäkké podnebie cielene nevyšetrené pre obmedzené otvorenie úst. Počas zívania uvula v stredovom postavení;

funkcia velofaryngeálneho mechanizmu počas fonácie hlásky „A“ nevyšetrená;

reflexy: kašel – oslabený; dávivý – slabo vybaviteľný, hryzací – prítomný;

príjem potravy: nonorálne cez PEG.

Prehĺtanie: sú prítomné aspiračné príznaky najmä pri tekutej potrave v zmysle reakcie oneskoreného zakašľania a salivácie. Konzistencia pyré – prítomný drooling. Odoslaný na VFSS, kde bolo vyšetrenie realizované v laterálnej polohe – na vozíku s podaním všetkých troch konzistencií (tekutina najprv á 5 ml, potom 15 ml kontrastná látka bárium sulfát). Popis fáz prehĺtania bol nasledovný:

Orálna fáza prehĺtania: bilabiálny záver suficientný, pozícia sústa na jazyku v norme, orálna kontrola dobrá, podnebnojazykový záver suficientný, transport sústa jazykom fluentný, dostatočne rýchly, jazykovohltanový záver suficientný.

Faryngeálna fáza prehĺtania: velofaryngeálny mechanizmus funkčný, pôsobenie reflexu prehltnutia v tretej trigeálnej zóne, pri tekutine á 5 ml sú laryngeálne sfinktery suficientné, pri á 15 ml dochádza k penetrácii tekutiny do laryngu, pacient okamžite vykašľal, Rosembekova PA škála stupeň č. 2. 
Činnosť faryngeálnych konstriktorov funkčná, otvorenie horného ezofageálneho sfinktera včas.

Záver: VFSS potvrdila spomalený transport orálnej fázy prehĺtania, minimálnu penetráciu tekutiny do laryngu pri objeme 4 ml.

Motorika:

Hrubá: prítomné parézy (zmena svalovej sily a cieleného pohybu) ruky a nohy, prítomný rozvoj spasticity a kontraktúr, svaly skrátené; sedenie s oporou; chôdza nemožná; pretáčanie s pomocou; hlavu udrží v vzpriamenej polohe len obmedzený čas (cca 2 min.)

Jemná: úchop ľavou rukou je v náznakoch.

Záver logopedického vyšetrenia:

anartria, orofaryngeálna dysfágia.

Počas prvého rehabilitačného pobytu v termíne 24. 4. – 27. 5. 2017 Dávid absolvoval 20× špecifickú logopedickú intervenciu zameranú na:

prehĺbenie percepčného vnímania prvkami bazálnej a senzomotorickej stimulácie;

zlepšenie oromotoriky individualizovanou orofaciálnou a intraorálnou stimuláciou aplikovaním techník C. Moralesa, Roothovej a synergeticko-reflexnej vrátane stimulácie prehĺtacieho reflexu a zvačšenia čelustného uhla;

reflexnú svalovú odpoveď použitím vibračných pomôcok Z-Vibe a chewing tubes.

Aplikovaním vyššie uvedeného intervenčného postupu sme dosiahli výrazné zlepšenie v oblasti:

prehĺtania slín ( na výzvu s nádychom cez nos) a rotáciou hlavy na ľavú stranu,

uvoľnenia TM kĺbu otvorením úst (o 2 cm),

diskrétnej lateralizácie jazyka,

fixovania pohľadu na osobu,

komunikácie gestom bez latencie,

mimiky a naznačenia špúlenia úst.

Počas druhého rehabilitačného pobytu Dávida v termíne od 24. 7. do 5. 8.2017 sme zahájili terapiu kŕmením podávaním zahustenej tekutiny na terapeutickej lyžičke. Stimulovali sme taktiež samotné prehĺtanie podávaním 3 ml objemu tekutiny. Pokračovali sme v cielenej orofaciálnej a intraorálnej stimulácii s pomôckami i bez nej, zahájili sme dychové cvičenia i s manuálnou podporou tlaku na bránicu. Opakovaným vyšetrením sme zistili, že Dávid má obmedzené zrakové vnímanie na ľavej strane (neglect). Terapiu sme kombinovali i s cvičeniami nácviku čítania.

U Dávida pretrvávala zvýšená unaviteľnosť, čomu sme denne prispôsobovali i časy logopedickej terapie.

Počas tretieho rehabilitačného pobytu Dávida v termíne 26. 2. do 10. 3. 2018 sme zahájili podávanie stravy konzistencie pyré. V tomto období sa výrazne zlepšila artikulácia a zrozumiteľnosť reči. Obnovila sa schopnosť reči v anglickom a maďarskom jazyku. Miestami však pretrvával prehovor v inspíriu. V oblasti vnímania vlastného tela Dávid miestami popisoval prítomné závrate, bolesti hlavy a úzkostlivosť, ktorá nebola viazaná na denný alebo nočný čas, taktiež nesúvisela s cvičením. Susp. ide o syndrom Trephined (ST), ktorý býva častým príznakom u ľudí po kraniektomii.

Počas štvrtého rehabilitačného pobytu Dávida v termíne od 5. 11. do 17. 11. 2018 evidujeme zlepšenie koordinácie respirácie i v reči, zlepšenie fonácie a schopnosť konzumovať potraviny mäkšej konzistencie per os. Výrazne je zlepšená schopnosť hlasovej modulácie.

Prejavili sa však nové formy kognitívnej poruchy, akou je nedostatočná empatia, nadhľad. Tieto sú príčinou i problémov s vnímaním a interpretovaním vlastných aj druhých prežitkov. Sociálne zručnosti a medziľudská interakcia je zjavná i počas neformálnych rozhovorov.

Počas piateho rehabilitačného pobytu Dávida v termíne od 18. 2. do 2. 3. 2019 sa obnovili vyššie psychické funkcie, akými sú i humor, satira, irónia. Naďalej však pretrvávajú poruchy pamäte, najmä dlhodobej, a vizuálne vnímanie.

Individuálne prispôsobené terapie boli v súlade s princípmi celistvosti, včasnosti a dlhodobosti, tímovej práce a interdisciplinarity.

Celkový zdravotný stav pacienta sa neustále zlepšoval a zlepšuje. V domácom prostredí boli terapie limitované častými bolesťami hlavy. Naďalej pretrváva podávanie tekutín cez PEG z dôvodu obmedzeného limitu množstva prijatých tekutín per os. Zmeny na úrovni vnímania evidujeme i v odmietaní potravín, ktoré sú chladené alebo izbovej teploty. Na tieto reaguje Dávid grimasovaním a verbálnym odmietavým gestom.

V odporúčaní je denné vykonávanie logopedických cvičení zamerané na oblasti oromotoriky, fonácie, respirácie, artikulácie, posilnenia hrtanovo-hltanových svalov a kognície v zmysle posilnenia pamäte a koncentrácie pozornosti. Nevyhnutná zostáva celková rehabilitácia hrubej i jemnej motoriky.

Prognóza

Ako vyplýva z vyššie uvedeného, Dávidov stav sa postupne zlepšuje vo všetkých oblastiach. Vďaka multidisciplinárnemu prístupu najmä fyzioterapeuta, logopéda, neurológa a obetavosti rodičov. Celkový stav je limitovaný výskytom epileptických záchvatov, zvýšenou unaviteľnosťou a narušenou pamäťou.

Poznámka: Fotografie jsou publikovány se souhlasem zákonného zástupce pacienta.

PaedDr. Adelaida Fábianová
Adeli Medical Center Piešťany, Adeli s. r. o, Hlboká 45, Piešťany 921 01, Slovenská republika
fabianova@adelicenter.eu