18 Srdcové zlyhávanie: diagnostika, prevencia a zásady farmakologickej liečby

18.1 Definícia a klasifikácia

Viac ako jeden z piatich pacientov s DM vo veku > 65 rokov trpí srdcovým zlyhávaním (SZ) a až u 50 % pacientov s DM2T sa môže v priebehu života rozvinúť SZ. Pacienti, ktorí trpia diabetom aj srdcovým zlyhávaním, majú veľmi zlú prognózu, pričom priemerné prežívanie je asi 4 roky. Mnohé antidiabetiká majú negatívny efekt na SZ (glita­zóny, saxagliptín, alogliptín, sulfonylurea) lebo sú kontraindikované pri SZ.

SZ je klinický syndróm charakterizovaný typickými symptómami (napr. dýchavičnosť, opuchy členkov, únava), ktoré môžu byť sprevádzané znakmi (napr. zvýšená náplň jugulárnych žíl, chrôpky na pľúcach, periférne edémy), spôsobenými štrukturálnymi alebo funkčnými abnormalitami srdca, ktoré vedú ku zníženiu srdcového výdaja alebo ku zvýšeniu intrakardiálnych tlakov v po­koji alebo počas záťaže. Súčasná definícia SZ sa obmedzuje na štádiá, v ktorých sú zjavné klinické symptómy (tab.18.1).

Pred objavením sa klinických symptómov pacienti môžu mať asymptomatické štrukturálne alebo funkčné abnormality srdca (systolická alebo diastolická dysfunkcia ľavej komory), ktoré sú prediktormi SZ.

SZ postihuje širokú škálu pacientov, od tých, ktorí majú zachovanú ejekčnú frakciu ľavej komory (EFĽK), až po pacientov s redukovanou EFĽK. Pacienti s EFĽK v rozmedzí 40–49 % patria do „šedej zóny“, ktorá je definovaná ako SZ v strednom pásme (tab. 18.2).

18.2 Diagnostika

Symptómy sú často nešpecifické, a preto nepomáhajú odlíšiť SZ od iných stavov (tab. 18.3). Obzvlášť ťažká môže byť identifikácia a interpretácia symptómov a znakov u obéznych osôb, u seniorov a u pacientov s chronickým ochorením pľúc. Mladí pacienti so SZ majú často odlišnú etiológiu, klinickú prezentáciu a výsledky v porovnaní so staršími pacientmi.

Diagnostika srdcového zlyhávania (SZ) má dva aspekty. Prvým je rozpoznanie SZ ako príčiny ťažkostí chorého, druhým je odhalenie príčiny SZ, teda etiologická diagnostika syndrómu SZ. Okrem samotného základného ochorenia sa diagnostika koncentruje na identifikáciu potenciálne reverzibilných faktorov zapríčiňujúcich aktuálne zhoršenie stavu alebo progresiu SZ. Vyšetrenie pacienta so SZ má tiež poskytnúť informácie o závažnosti ochorenia, jeho prognóze a vývoji. Všetky tieto vyšetrenia majú byť podkladmi pre rozhodnutie o komplexnej, individualizovanej optimálnej liečbe. Algoritmus diagnostiky syndrómu SZ uvádza schéma 1.

Hlavnú úlohu v diagnostike SZ a vo vedení liečby majú zobrazovacie metódy. Kľúčovú úlohu má echokardiografia z dôvodu presnosti, dostupnosti (vrátane prenosnosti), bezpečnosti a ceny. Rozdelenie srdcového zlyhávania podľa ejekčnej frakcie uvádza tab. 18.2.

Echokardiografia môže byť doplnená ďalšími modalitami, ktoré sú vyberané podľa ich schopnosti odpovedať na špecifické klinické otázky a s ohľadom na kontraindikácie a riziká špecifických testov (tab. 18.4).

Pre podrobnejšiu etiologickú diagnostiku, identifikáciu relevantných komorbidít, prognostickú stratifikáciu aj liečebné rozhodnutia je opodstatnené vykonať aj iné laboratórne vyšetrenia či invazívne merania (tab. 18.5).

U väčšiny pacientov s definitívnou klinickou diagnózou SZ nie je genetické testovanie v potvrdení diagnózy srdcového zlyhávania prínosné. Genetické poradenstvo a testovanie sa však odporúča pacientom s hypertrofickou kardiomyopatiou (HKM), idiopatickou dilatačnou kardiomyopatiou (DKMP) a arytmogénnou kardiomyopatiou pravej komory (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy – ARVC). Pri reštrikčnej kardiomyopatii a izolovanej non-kompaktnej kardiomyopatii, ktoré majú možný genetický pôvod, by sa mali uvážiť genetické testy.

18.3 Prevencia a liečba srdcového zlyhávania z hľadiska úlohy diabetológa

Vzhľadom na to, že SZ je syndróm, do ktorého vyúsťujú mnohé primárne ochorenia srdca, sa prevencia SZ do veľkej miery prekrýva s prevenciou kardiovaskulárnych ochorení vôbec. Keď hovoríme o prevencii SZ v užšom zmysle slova, máme na mysli opatrenia na prevenciu alebo oddialenie rozvoja manifestovaného srdcového zlyhávania alebo zabránenie úmrtia pred nástupom symptómov. Máme k dispozícii presvedčivé dôkazy o tom, že nástup SZ možno oddialiť alebo mu zabrániť prostredníctvom intervencií zameraných na ovplyvnenie rizikových faktorov SZ alebo na liečbu asymptomatickej systolickej dysfunkcie ĽK (tab. 18.6).

18.3.1 Konštatovania ohľadom antidiabetickej liečby na podklade EBM

U pacientov so symptomatickým SZ by nemali byť používané glitazóny (retencia tekutín a sodíka), nakoľko zvyšujú zhoršenia SZ a hospitalizácie.

U pacientov so stabilizovaným SZ je možné používanie metformínu za predpokladu eGF > 30 ml/min/1,73 m² nemal by však byť použitý pri nestabilnom SZ alebo hospitalizácii pre SZ.

Inzulín má Na-retenčný účinok a v kombinácii s redukciou glykozúrie môže exacerbovať retenciu tekutín a zhoršenie SZ.

Sulfonylurea sa združuje so zvýšeným rizikom a zhoršením SZ.

DPP4i sú vo vzťahu ku KV-morbidite a mortalite neutrálne, niektoré však môžu zvyšovať riziko SZ (saxagliptín, alogliptín).

SGLT2 inhibítory znižujú KV-riziko aj celkového úmrtia a znižujú incidenciu SZ. V štúdii EMPA-REG OUTCOME viedlo pridanie empagliflozínu k štandardnej liečbe k významnej redukcii hospitalizácie pre zlyhanie srdca v porovnaní s placebom o 35 %. Hoci väčšina pacientov v štúdii nemala na začiatku prejavy SZ, efekt bol konzistentný tak u pacientov s anamnézou SZ, ako aj bez nej. Podobne v štúdii CANVAS Program s kanagliflozínom došlo k zníženiu hospitalizácie pre srdcové zlyhanie o 33 % v porovnaní s placebom. U pacientov s DM2T by sa preto malo zvážiť podávanie empagliflozínu s cieľom zabrániť rozvoju SZ alebo ho oddialiť a predĺžiť život. FDA nedávno pridala novú indikáciu pre empagliflozín, „s cieľom redukcie rizika kardiovaskulárnej príčiny úmrtia“. Zatiaľ nie je jasné či sa jedná o tzv. class efekt.

Riziko KV-mortality znižujú aj agonisty GLP-1 receptorov. FDA nedávno schválila používanie liraglutidu s cieľom redukcie rizika hlavných kardiovaskulárnych príhod, vrátane srdcového infarktu, cievnej mozgovej príhody a KV-úmrtia u dospelých pacientov s DM2T a prítomným KV-ochorením. Zatiaľ nie je jasné, či sa jedná o class efekt.

Negatívne inotropné blokátory kalciových kanálov (i.e. diltiazem a verapamil) by nemali byť používané k liečbe hypertenzie u pacientov s HFrEF, sú však považované za bezpečné u pacientov s HFpEF).

Moxonidín by nemal byť používaný u pacientov s HFrEF, nakoľko môže zvyšovať mortalitu.

Alfa blokátory sa neodporúčajú.

Statíny sa pri SZ neindikujú, ak ich však pacient užíval pre koronárnu chorobu srdca, môže pokračovať v liečbe.

18.3.2 Liečba srdcového zlyhávania s redukovanou ejekčnou frakciou

18.3.2.1 Farmakologická liečba srdcového zlyhávania s redukovanou ejekčnou frakciou

Cieľmi liečby u pacientov so SZ sú zlepšenie klinického stavu, funkčnej kapacity a kvality života, zabránenie hospitalizáciám a redukcia mortality. Schéma 18.2 ukazuje liečebnú stratégiu na používanie liekov (a prístrojov) u pacientov s HFrEF.

Je preukázané, že neuro-hormonálni antagonisti (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu – ACEi, antagonisti mineralokortikoidových receptorov – MRA a betablokátory) zlepšujú prežívanie pacientov s HFrEF, a preto sa odporúčajú u všetkých pacientov s HFrEF, ak nie sú kontraindikované alebo netolerované.

Ako bolo preukázané v klinickej štúdii s prísnymi inklúznymi/exklúznymi kritériami, nová zlúčenina (sakubitril valsartan), blokátor AT₁-receptora a inhibítor neprilyzínu (ARNI), v porovnaní s ACEi (enalapril) významnejšie redukuje riziko smrti a hospitalizácie pre SZ. U ARB nebolo dôsledne preukázané, že znižujú mortalitu u pacientov s HFrEF a ich použite by malo byť obmedzené pre pacientov, ktorí netolerujú ACEi alebo tých, ktorí užívajú ACEi, ale netolerujú MRA. Ukázalo sa, že ivabradín zlepšuje výsledky a mal by sa zvážiť, keď to je vhodné.

Uvedené lieky by sa mali používať v kombinácii s diuretikami u pacientov so symptómami alebo znakmi kongescie. Používanie diuretík by malo byť upravované podľa klinického stavu. Odporúčania pre farmakologickú liečbu sumarizujú tab. 18.7–9.

18.3.2.2 Nechirurgická prístrojová liečba srdcového zlyhávania s redukovanou ejekčnou frakciou

Nechirurická prístrojová liečba srdcového zlyhávania s redukovanou ejekčnou frakciou je špeciálna kardiologická problematika. Implantabilné kardioverter-defibrilátory (ICD) sú efektívne v prevencii bradykardie a v korekcii potenciálne letálnych komorových arytmií. Kardiálna resynchronizačná terapia (CRT) zlepšuje srdcovú funkciu u vhodne vybraných pacientov a zlepšuje symptómy a celkovú pohodu pri súčasnej redukcii morbidity a mortality.

18.3.3 Terapia srdcového zlyhávania so zachovanou ejekčnou frakciou

Zatiaľ neexistuje žiadna terapia, ktorá by presvedčivo znižovala morbiditu alebo mortalitu u pacientov s HFpEF alebo HFmrEF. Vzhľadom na to, že títo pacienti sú často starší a vysoko symptomatickí, často majú veľmi nízku kvalitu života, dôležitým cieľom terapie môže byť zmiernenie symptómov a zlepšenie pocitu pohody. Diuretiká zvyčajne zlepšia kongesciu, ak je prítomná, čím sa zlepšia symptómy a znaky SZ. Dôkaz, že diuretiká zlepšujú symptómy, je rovnaký pre celé spektrum EFĽK. Dôkaz, že betablokátory a MRA zlepšujú symptómy u týchto pacientov, chýba. Existujú nekonzistentné dôkazy o zlepšení symptómov u pacientov liečených ARB (len pri kandesartane došlo k zlepšeniu v triede NYHA) a ACEi. Existuje niekoľko dôkazov o tom, že u pacientov v sínusovom rytme nebivolol, digoxín, spironolaktón a kandesartan môžu znižovať hospitalizácie pre SZ. U pacientov s FP betablokátory nemajú efekt na mortalitu a hospitalizácie pre SZ a digoxín nebol zatiaľ hodnotený. Dôkazy na podporu podávania ARB alebo ACEi sú nejednoznačné. Optimálna komorová frekvencia u pacientov s HFmrEF alebo HFpEF a fibriláciou predsiení nebola doteraz presne stanovená a agresívna kontrola srdcovej frekvencie môže byť škodlivá. Nepriame dôkazy naznačujú, že liečba artériovej hypertenzie, prevažne systolickej, je dôležitá u HFmrEF a HFpEF. Odporúčania pre liečbu pacientov s HFpEF a HFmrEF sú sumarizované v tab. 18.10.