Závislost dětských úrazů na úrazovosti rodičů

Souhrn

Účel:
Přispět k prevenci úrazovosti dětí na podkladě srovnání jejich úrazovosti s úrazovostí rodičů. Zjistit, zda takový mezigenerační vztah vůbec existuje a pokud ano, je-li stejný u synů i dcer a zda se mění s věkem dětí.

Metody:
Podle úrazů otců a matek, zjištěných za období před narozením dlouhodobě sledovaných dětí a v následujících pěti letech, byli rodiče rozděleni do kategorie bez úrazů, s nízkým, se středním a s vysokým počtem úrazů. Úrazy jejich dětí za věk 0–3, 3–5, 5–7, 7–11 let a za souhrnná období 0–7 a 0–11 let byly srovnávány mezi rodičovskými kategoriemi.

Výsledky:
Úrazovost dětí byla přímo úměrná úrazovosti rodičů. Mezi dětmi s rodiči bez úrazů a s rodiči se střední či vysokou úrazovostí byly signifikantní rozdíly v incidenci úrazů a v podílech dětí s vysokým počtem úrazů. Naopak podíly dětí bez úrazů se při rostoucí rodičovské úrazovosti výrazně zmenšovaly. Tyto vztahy se v předškolním období s věkem dětí zesilovaly, ve školním věku se ustálily. Do 5 let byly výraznější u děvčat, později – zejména za období 0–7 a 0–11 let se projevovaly silněji u chlapců.

Závěr:
Úrazovost rodičů je vysoce rizikovým faktorem pro úrazovost jejich dětí. Zábrana úrazů v generaci dnešních dětí je důležitým vkladem do snížení úrazovosti jejich potomstva. Příčinu zjištěných vztahů neznáme, je však možné, že kromě sdíleného životního stylu a sdíleného sociálního prostředí mohou být mediátorem i procesy v této souvislosti dosud nezkoumané, např. metabolické či neurobiologické, podobné v obou generacích.

Klíčová slova:
úrazy dětí a rodičů, mezigenerační závislost úrazovosti, relativní rizika, longitudinální studie, epidemiologie úrazovosti

Úvod

Všeobecně se přijímá, že rodina je nezastupitelným společenstvím, formujícím od dětství všechny složky lidského vývoje. Po zdravotní stránce o ní informují běžně zjišťované rodinné anamnézy, blíže studována je hlavně v souvislostech s genetickou složkou zdravotních poruch. Se zdůrazňováním významu prevence chronických chorob se začíná těšit větší pozornosti zdravotníků i její životní styl a životní prostředí, kde se nacházejí mnohé rizikové faktory chronicity už od raného dětství, ale také ochranné faktory jejího vzniku a rozvoje [1]. Málo pozornosti je rodině jako primárnímu lidskému společenství dosud věnováno v souvislosti s výskytem úrazů, které spolu s nemocemi zánětlivého původu v poruchách dětského zdraví dominují.

Úrazy jsou až do dospělosti vedoucí příčinou úmrtnosti, v níž objemem YLL – ztracených let potenciálního života – převládají nad součtem těchto ztracených let pro všechny ostatní příčiny úmrtí dohromady. Rozhodný podíl mají také na DALYs – počtu let života, znehodnocených invaliditou [2]. V mladých populačních skupinách jsou tyto ztráty nejtíživější, protože znamenají nejen zmařené životy, ale též dlouhodobě zhoršenou kvalitu života postižených a jejich blízkých i vysoké subjektivní a objektivní dopady s těžkými socioekonomickými náklady.

Pozornost zaměřená na prevenci dětských úrazů se projevuje jednak v mapování rozsahu, okolností a příčin dětské úrazovosti [3, 4, 5], jednak ve zjišťování a propagaci způsobů, jak děti před úrazy chránit [6]. Neobrací se dosud do rodin, aby tam pátrala po možných souvislostech mezi úrazy dětí a jejich rodičů. Tento úkol má plnit předkládaná studie.

Klade si za cíl ověřit

• zda se v našich rodinách vyskytuje vztah mezi úrazovostí rodičů a dětí,
• o jak silný vztah se jedná,
• zda se projevuje do stejné míry u synů jako dcer,
• zda a nakolik se mění s věkem dětí.

Materiál a metoda

Nutným předpokladem ke studiu či srovnávání rodičovské a dětské úrazovosti je znalost jejich dlouhodobého vývoje. Tu poskytuje ELSPAC, studie dětí a jejich rodičů (European Longitudinal Study of Parenthood and Childhood), vedená od roku 1990 v rámci mezinárodní spolupráce i na brněnském pracovišti LF MU. V multidisciplinárním projektu řeší řadu aspektů zdraví a jeho poruch včetně úrazů jak u rodičů, tak dětí definovaných trvalým bydlištěm matek v Brně a termínem očekávaného narození výzkumných dětí, tj. od 1. 3. 1991 do 30. 6. 1992 [7].

Informace se získávají pomocí dotazníků, které o sobě vyplňují samy matky, sami otcové a o dítěti matky. Obsah dotazníků má řadu kapitol, jedna z nich je zaměřena na úrazy.

Úrazy rodičů

Z dotazníků otců a matek byly pro toto sdělení použity dva:

První byly vyplněny ještě před narozením dětí, v polovině matčiny gravidity, kdy každý z rodičů v rámci široké osobní anamnézy uváděl, který ze 16 šetřených druhů úrazů jej dosud postihl. K vyjmenovaným úrazům měli budoucí rodiče na výběr ze čtyř odpovědí: ano – a byl léčen v nemocnici, ano – a byl léčen ambulantním lékařem, ano – a byl léčen jen doma, ne – úraz se nestal. Vyplněno bylo 6806 dotazníků (3337 od otců, 3469 od matek) a uvedeno celkem 13 738 úrazů (otcové 8889, matky 4849).

Své druhé dotazníky vyplňovali rodiče za pět let poté a uváděli úrazy, jež utrpěli po narození dětí, zařazených do této studie. Šetřeno bylo 25 položek, volba odpovědí byla stejná jako předešle. Dotazníky vyplnilo 5520 rodičů (2523 otců a 2997 matek), úrazů uvedli celkem 4236 (otcové 2259, matky 1977).

Úrazy šetřené ve druhém dotazníku byly: popálení, opaření, pořezání, pobodání, postřelení, tonutí, zhmoždění, tržné rány, vymknutí či podvrtnutí kloubu, zlomenina na horní končetině, zlomenina na dolní končetině, zlomenina na hrudním koši, zlomenina páteře, zlomenina lebeční kosti, zlomenina pánevní kosti, vnitřní poranění hrudních orgánů, vnitřní poranění břišních orgánů, jiný úraz hlavy nebo obličeje, otřes mozku, poranění míchy nebo nervů, poranění krevních cév, poranění svalů nebo šlach, předávkování lékem, otrava jinou látkou, jiný úraz (jaký). Pro toto šetření byli z uvedených souborů vybráni pouze rodiče, kteří podali informace v obou šetřených termínech, rodiče s jedním dotazníkem byli vynecháni. K těmto respondentům byli podle kódů rodin přiřazeni jejich partneři, respondenti bez partnerského protějšku byli vynecháni. Obě výběrová kritéria splnilo 2239 rodičovských párů, které měly za obě období úhrnný součet 12 492 úrazů. Je to 69,5 % ze všech úrazů zjištěných v obou šetřeních u všech respondentů a vybraní rodiče představují 65,8 % všech respondentů na počátku studie.

Z rozložení součtů všech úrazů od obou rodičů byly sestaveny čtyři kategorie rodičovské úrazovosti: 0 – bez úrazu (93 párů, tj. 4,3 %); N – s nízkou úrazovostí (1–3 případy: 599 párů, tj. 26,8 %); S – se střední úrazovostí (4 až 8 případů: 1109 párů, tj. 49,6 %) a V – s vysokou úrazovostí (9 až 20 případů: 434 páry, tj. 19,4 %).

Na celkové úrazovosti rodičů, která byla podkladem pro jejich zařazení do těchto kategorií, se ze tří čtvrtin podílely jejich úrazy z doby před narozením dětí. S bližším komentářem uvádíme i druhy těchto úrazů v diskusi.

V souboru připadalo na 100 rodičovských párů 557,84 úrazů, v kategoriích 0-N-S-V to bylo postupně 0,0 – 218,86 – 575,47 – 1105,76 úrazů na 100 párů. Podle těchto kategorií je dále sledován vztah dětské úrazovosti k rodičovské.

Úrazy dětí

Byly šetřeny ve všech dotaznících, jež byly do 11 let dětí administrovány v celkem osmi termínech. Zde uvádíme nálezy ze sledu postupných věkových období 0–3, 3–5, 5–7, 7–11 let a z kumulativních období od narození dětí do 7 a do 11 let.

Dětí během doby ve studii ubývalo, méně za následná než za kumulativní období, kam byly zahrnuty jen ty, jimž nechyběl žádný údaj z některého postupného období.

Šetření úrazů dětí zahrnovalo 14 vyjmenovaných položek, na něž matky odpovídaly ano – ne – nevím. Postupně tak byly získány informace o 5493 úrazech dětí. V čistě longitudinální skupině zbylo do 11 let 1321 dětí (59,1 % z vybraného souboru) s 3801 úrazy (69,2 % z jejich úhrnu v obdobích). Děti byly podle kódů rodin přiřazeny ke svým rodičům, tj. do jejich úrazových kategorií. V každé byly sledovány podle pohlaví, odděleně i společně.

Prvním krokem bylo zjištění absolutních i relativních distribucí dětských úrazů v příslušných kategoriích a výpočet asociací mezi úrazy obou generací. Druhým krokem bylo stanovení incidencí úrazů na 100 dětí v každé kategorii rodičovské úrazovosti. Incidence dětí, exponovaných nízké, střední a vysoké rodičovské úrazovosti byly srovnány s incidencemi dětí neexponovaných (z kategorie 0) výpočtem relativních rizik (RR) jako poměrů jejich incidencí. Třetím krokem bylo srovnání distribucí úrazů dětí v neexponované (referenční) skupině s distribucemi dětí s rodičovskou úrazovostí N, S, V. Z distribucí úrazů dětí ve všech kategoriích byly dále zjištěny podíly dětí bez úrazu a podíly dětí s úrazy v daném období opakovanými. Rozdíly v úrazovosti dětí podle pohlaví byly zjišťovány souborovým srovnáváním jejich distribucí na úrazové škále. Rozdíly v úrazovosti mezi šetřenými obdobími byly zjišťovány pro chlapce a děvčata samostatně i společně, rovněž srovnáváním příslušných distribucí. Srovnávány byly rovněž rozdíly v rozloženích chlapců a děvčat mezi kategorie rodičovské úrazovosti. Toto bylo provedeno pro všechna postupná období; v kumulativních obdobích odpadlo mezivěkové srovnání. Protože postupná věková období byla různě dlouhá (2, 3, 4 roky), byla v nich pro orientaci stanovena též průměrná roční incidence.

Úrazy šetřené u dětí byly stejné na všech věkových stupních, a to: zlomenina ruky, zlomenina nohy, zlomenina lebky, zlomenina jiné kosti (které), úraz hlavy s bezvědomím, řezná rána vyžadující sešití, spálenina nebo opařenina tak závažná, že zanechala jizvu, štípnutí včelou nebo vosou, pokousání zvířetem nebo člověkem (jakým zvířetem), těžký sluneční úpal, tonutí, vytržení předních zubů, vyražení předních zubů, vytržení nebo vyražení ostatních zubů.

Předkládané sdělení je retro-prospektivní populační studií, zpracovanou metodami běžně používanými v epidemiologických studiích analytického typu (chí²-testy, průměry a u-testy, procenta a relativní rizika = RR) [8].

Výsledky

l. Úrazy dětí v následných obdobích

Z distribucí úrazů dětí v seřazených kategoriích rodičovské úrazovosti 0–N–S–V plyne, že dětské úrazy jsou s rodičovskými těsně asociovány, a to ve všech čtyřech postupných obdobích, p <0,001. Znamená to, že úrazovost dětí je výrazně vázána na úrazovost jejich rodičů od narození až do 11 let. Od tohoto podstatného faktu se odvíjejí všechny sledované ukazatele dětské úrazovosti (tab. 1).

V období 0–3 let zůstalo v celém společném souboru chlapců a děvčat bez úrazu 56,1 % dětí. Nejvíce dětí bez úrazu měli rodiče bez úrazu (61,2 %), nejméně (49,4 %) rodiče s vysokou úrazovostí. Podíly dětí s opakovanými úrazy rostly opačným směrem od 2,7 % po 10,3 %, když v celém souboru jich bylo 6,9 %.

V období 3–5 let se souborový podíl 50,2 % dětí bez úrazu snížil oproti dřívějšku o 5,9 %. V rodičovských kategoriích ubývalo dětí bez úrazu úměrně tomu, jak rostla úrazovost jejich rodičů, od 70,3 % po 42,2 %, kdežto podíl dětí s opakovanými úrazy stejným směrem narůstal z 5,5 % na 13,2 %.

V období 5–7 let zůstala bez úrazu už méně než polovina souboru (45,6 %). Na rodičovské škále ubývalo dětí od 74,0 % po 32,1 %, mezi okrajovými kategoriemi je to úbytek největší ze všech věkových období, 41,9 %. Dětí s opakovanými úrazy bylo nyní 14,8 %, mezi kategoriemi podíly lineárně narůstaly od 3,9 % po 21,3 %, rozdíl 17,4 % je oproti předchozím obdobím více než dvojnásobný.

V období 7–11 let nepostihl úraz už jen 36,0 % dětí. Mezi okrajovými kategoriemi se jejich podíly snižovaly od 57,7 % plynule po 24,0 %. Úrazových repetentů bylo ze všech období nejvíce, 23,5 %, mezi kategoriemi rostl jejich podíl strmě od 15,4 % po dvojnásobných 31,1 %.

Kromě těchto ukazatelů byly dále sledovány incidence úrazů na 100 dětí a jejich hodnoty v kategoriích N-S-V byly srovnávány s incidencemi dětí s rodiči bez úrazu.

V tabulce 2 jsou z počtů dětí a jejich úrazů vypočteny incidence na 100 dětí nejen pro společný soubor, ale i pro chlapce a děvčata samostatně – distribuce jejich úrazů v samostatných tabulkách pro ně však neuvádíme, protože jejich mezigenerační asociace se od celosouborových i od sebe vzájemně lišily jen málo – všechny ukazovaly na signifikantní vztahy.

Za období 0–3 roky připadalo na 100 dětí 51,8 úrazů, na chlapce 54,6 a na děvčata 48,7. Na 1 rok tohoto období jich na daný základ dětí připadala v průměru třetina, tj. 17,3 na společných 100, na chlapce 18,2 a na děvčata 16,3. V kategoriích rodičovské úrazovosti 0-N-S-V incidence úrazů dětí tvořily gradient 30,0 – 43,8 – 53,7 – 62,7 případů na 100 dětí. Ve srovnání s neexponovanou skupinou (bez rodičovských úrazů) to byly 1,40 – 1,79 – 2,09 násobky. Děti rodičů s nízkou úrazovostí se od referenčního základu lišily o 13,8 případů na 100 (p <0,05), děti rodičů se střední úrazovostí vykázaly rozdíl vyšší o 23,7 případů (p <0,001) a děti z rodin s vysokou úrazovostí se s incidencí oproti neexponované skupině o 32,7 případů vyšší lišily rovněž na nejvyšší hladině p <0,001.

U chlapců gradovala celosouborová incidence 54,6 úrazů na 100 od jedné rodičovské kategorie ke druhé hodnotami 32,8 – 43,6 – 57,4 – 68,1 případů na 100. U děvčat tuto gradaci představovaly incidence 25,0 – 43,7 – 49,5 – 57,3. Statisticky významně rozdílné u samotných chlapců i samotných děvčat od referenční skupiny byly až jejich incidence v kategorii střední a vysoké úrazovosti, nikoliv v kategorii úrazovosti nízké, tam se signifikantní rozdíl ukázal až po spojení dětí do společného souboru.

Jak napovídají opakovaně se vyskytující podobné výsledky v tabulce, bylo by nadbytečné takto podrobně popisovat i situaci v ostatních věkových obdobích. Stačí upozornit, že vzestupný gradient incidencí dětských úrazů na kategoriální stupnici, zjištěný v období 0–3 let jen pro celý soubor, byl už ve všech dalších obdobích bez výjimky přítomen také u chlapců i děvčat sledovaných samostatně.

Z dětí s nízkou úrazovostí rodičů vykázali signifikantní rozdíl od incidencí v neexponované skupině pouze chlapci v období 5–7 let, u děvčat nebyl tento rozdíl zjištěn nikde, ale ve společném souboru byl naopak kromě období 7–11 let všude.

U dětí se střední rodičovskou úrazovostí se incidence lišily od srovnávacího základu rovněž signifikantně, s jedinou výjimkou chlapců v období 3–5 let.

Úrazovost dětí od jednoho věkového období ke druhému rostla. U chlapců se z počátečních 54,6 případů na 100 zvýšila na 66,9 případů v období 3–5 let (p <0,001), na 80,3 případů za 5–7 let (n. s.) a na 106,3 případů za 7–11 let (p <0,005). U děvčat vzrostla úrazovost na věkové stupnici ze 48,7 případů na 100 postupně na 57,4 (p<0,05), na 69,6 (p <0,025) a na 93,3 (p <0,001). V celém souboru se zvýšila z 51,8 případů na 100 dětí postupně na 62,4 – 75,2 – 99,9 (p <0,001 pro všechny mezivěkové rozdíly).

Ačkoliv incidence dětské úrazovosti podle věkových období rostly a maxima dosáhly v nejstarší věkové skupině 7–11 let, průměrné roční incidence v tomto posledním období poklesly, protože období bylo čtyřleté a průměrné roční incidence během něho tedy jen čtvrtinové; 56,6 pro chlapce, 23,3 pro děvčata a 25,0 pro děti spolu. Z tohoto pohledu se věkový vývoj dětské úrazovosti jeví nikoliv jako trvale narůstající, ale jako vrcholící v období 5–7 let a poté poklesávající, což platí pro chlapce i pro děvčata. Věk mezi 5–7 lety je počátkem školní docházky, takže po nástupu do školy se zdá, že úrazovost klesá. Věkové termíny sběru dotazníků této studie ale neumožňují výpočet reálných incidencí podle jednotlivých let věku dětí, což postrádáme právě v období po nástupu školní docházky do 11–12–13 let, protože zde probíhá puberta dívek a prepuberta chlapců, a to je právě z hlediska úrazovosti dětí mimořádně zajímavá etapa. Blíž by ji mohlo osvětlit opakované roční šetření úrazovosti těchto školáků na základním stupni škol.

Zda má na úrazovost rodičů stejně těsnou vazbu úrazovost děvčat jako chlapců bylo zjišťováno srovnáním jejich distribucí do rodičovských kategorií 0 – N – S – V. Ty se od sebe lišily ve všech věkových obdobích (postupně na hladinách p <0,005; 0,05; 0,025 a 0,05) a vždy měly stejný tvar: větší podíl dívek než chlapců obsazovaly kategorie 0, N a větší podíly chlapců kategorie S, V. Může to znamenat, že úrazovost dívek se váže spíš na úrazovost matek (s nižší úrazovostí než mají otcové) a úrazovost chlapců spíš k úrazovosti otců, což je ale v ukazateli společné úrazovosti rodičovských párů potlačeno a bude vyjasněno šetřením vztahů dětských úrazů k úrazovosti otců a matek samotných.

V tabulce 3 jsou podány distribuce dětských úrazů v celém rozsahu: v 0–3 a ve 3–5 letech nevykázalo žádné dítě víc než čtyři úrazy, mezi lety 5–7 bylo maximum šest úrazů a mezi 7–11 lety sedm. Úrazovost chlapců byla soustavně vyšší než děvčat a jejich náskok se s věkem zvětšoval, z 5,9 na dalších 9,5; 10,7 a 13,1 případů na 100 dětí. Podle pohlaví byl rozdíl signifikantní mezi roky 3–5 (p <0,025) a roky 5–7 (p <0,01). V nejmladším a nejstarším věkovém období nebyla signifikance uvedených rozdílů prokázána.

2. Úrazy dětí v kumulovaných obdobích

Jak zachycuje tabulka 4, do 7 let bylo v souboru 1897 dětí, které měly údaj o úrazech ze všech tří předchozích postupných období (čistě longitudinální skupina do 7 let), což představuje 84,7 % ze všech sledovaných. Asociace jejich úrazů s rodičovskými byla signifikantní, p <0,001.

Bez úrazu prožilo celých 7 let 22,7 % dětí, na škále úrazových kategorií rodičů se jejich počet snížil ze 49,3 % na 13,5 %. Podíl dětí s opakovanými úrazy rostl řadou 24,0 % – 47,9 % – 55,7 % – 64,7 % při souborových 54,0 %.

Z 987 chlapců nemělo žádný úraz 20,6 %, v kategoriích 54,1 % – 24,7 % – 19,4 % – 9,6 %, zatímco z 910 děvčat zůstalo bez úrazu celkem 24,9 %, v kategoriích od 42,3 % po 17,4 %.

Opakované úrazy se přihodily 57,5 % chlapců a 50,2 % dívek. U chlapců rostly podíly úrazových repetentů od 28,6 % po 67,4 %, u děvčat od 19,2 % po 61,9 %.

K 11. roku se soubor s údaji ze všech čtyř období zmenšil na 1321 dětí, tj. na 59,0 % své původní velikosti a jejich 3801 úrazů představovalo ze všech úhrnně zjištěných 69,2 %: pravidelně referovaly o svých dětech spíše matky s jejich mírně nadprůměrnou úrazovostí (s 283,7 případů na 100 proti 276,6 – počítáno z průměrného počtu dětí za období, tj. z 1975). I v tomto zredukovaném souboru byla asociace dětské úrazovosti k rodičovské vysoce signifikantní, p <0,001.

Bez úrazu zůstalo do 11 let 12,3 % dětí, tj. jedno z osmi. Byli-li rodiče bez úrazu, zůstal bez něj i jeden jejich potomek ze čtyř a měli-li úrazovost vysokou, jen jeden ze 23. V kategoriích ubývalo dětí bez úrazu od 26,7 % po 4,4 %. Z chlapců to bylo celkem 11,8 %, v kategoriích od 27,6 % po 3,1 % – ušetřen byl zhruba jeden ze 3–4, proti jednomu ze 32 synů. Z děvčat nemělo žádný úraz celkem 12,9 %, v okrajových kategoriích 25,0 % a 5,9 %. Ušetřena úrazu do 11 let tam byla jedna ze čtyř dcer rodičů bez úrazu a jen jedna ze 17 dcer rodičů s vysokou úrazovostí.

Opakované úrazy mělo 71,5 % dětí, podíly v kategoriích narůstaly od 13,3 % po 32,7 %. Chlapců se opakovaně zranilo 72,4 %, v kategoriích 44,8 % – 67,4 % – 73,6 % – 86,0 %. Z děvčat bylo opakovaně postižených 70,4 %, v kategoriích 37,5 % – 67,2 % – 71,3 % – 78,5 %. Pět a více úrazů uvedly matky u 23,9 % synů (každý čtvrtý) a u 17,5 % dcer (každá pátá – šestá). Chlapců v kategoriích přibývalo od 13,8 % po 38,0 % a děvčat od 12,5 % po 32,7 %.

Tabulka 5 uvádí incidence na 100 dětí s jejich násobky, odvozenými pro kategorie N, S, V od incidencí dětí z rodin bez úrazu. Ve srovnáních je vidět postupný růst RR s vyznačením signifikance rozdílů od referenční skupiny.

V období 0–7 let platí pro chlapce, děvčata i všechny děti spolu, že všechny tyto rozdíly jsou statisticky vysoce významné, u chlapců jsou výraznější než u dívek. Celková incidence 201,4 úrazů na 100 chlapců je rozložena do kategoriálních incidencí, proti srovnávací základně vyšších 1,90krát – 2,24krát – 2,78krát. U děvčat se souborová incidence 175,9 rozkládá v kategoriích na 1,54 – 2,02 – 2,31 násobek úrazovosti proti srovnávací základně. Souborové hodnoty pro všechny děti, tj. incidence 189,2 na 100 jsou váženými průměry z dívčích a chlapeckých incidencí, rozloženými v poměru 1 : 1,72 : 2,14 : 2,55. Celková úrazovost chlapců se za období 0–7 liší od děvčat na p <0,05.

Za období 0–11 let je rozložení kategoriálních incidencí méně ostré než bylo do 7 let. U chlapců je to vidět v tom, že synové rodičů s nízkou úrazovostí se od neexponované skupiny svou incidencí prakticky neliší, signifikantně víc úrazů proti nim měli až synové rodičů se střední a s vysokou úrazovostí.

Řada RR je v 0–11 letech odstupňována mírněji než v 0–7 letech i u děvčat, kde však incidence ve všech srovnávaných kategoriích byly rozdílné významně, což se promítlo i do souboru všech dětí jako celku.

Na 100 chlapců připadalo 311,2 úrazů, na 100 děvčat 269,8, chlapci byli postiženi víc, p <0,025.

Jak zachycuje tabulka 6, maximální počet úrazů dětí do 11 let činil 12 případů u chlapců a 11 u děvčat. Do 7 let bylo maximem u chlapců 8, u děvčat 10 případů. Celé rozložení četností úrazů dětí v obou obdobích od narození uvádíme pro orientaci, jak vypadá dlouhodobá úrazovost dětí startujících do života z úplných rodin. Zatím jsme podobnou informaci pokrývající tak dlouhé období dětství nikde nenašli.

Diskuse

Na rozdíl od studií, které vycházejí z dat o lékařsky ošetřených úrazech – a ty tvoří v úrazové literatuře drtivou většinu [9–15, 16, 17], zahrnuje tato práce všechny úrazy všech dětí i všech rodičů z celé sledované populace. Charakteristiky úrazovosti v celé populaci se liší jiným jmenovatelem od těch, které byly zjištěny v jejím jen lékařsky ošetřeném sektoru.

Úrazy rodičů byly šetřeny nadvakrát. Jejich retrospektivní část je zatížená větší informační chybou (bias) než část šetřená prospektivně. První část byla totiž šetřena za celou dobu jejich života do narození dětí (průměrného věku otců 27,7 a matek 25,4 let) a je nutné předpokládat, že starším rodičům už uniklo z paměti víc jejich úrazových příhod než rodičům mladším. Za druhé období, které bylo pro všechny stejně dlouhé, tj. do věku 5 let jejich dětí, je tato chyba patrně menší nejen kvůli kratší době, ale i proto, že dítě v rodině zvyšuje u rodičů pocit zodpovědnosti i ve zdravotním ohledu, své zdravotní příhody vnímají a v paměti podržují pozorněji než v nezávislém mládí. Pro obě období je ovšem třeba počítat s tím, že mezi respondenty se různí vnímání závažnosti jejich úrazových epizod a s tím i frekvence jejich uvádění do dotazníků. Ty byly pro obě fáze šetření koncipovány stejně, rodiče vyznačovali své odpovědi (ve znění uvedeném vpředu) na dotazy formulované v prenatálním dotazníku takto:

Byl/a jste těžce popálen/a – byl/a jste silně opařen/a – předávkoval/a jste si nějaké léky – zlomil/a jste si ruku – zlomil/a jste si nohu – topil/a jste se – utrpěl/a jste dopravní úraz – měl/a jste vážný pád – zranil/a jste se při sportu nebo hře – měl/a jste úraz na jízdním kole – byl/a jste zraněn/a ve rvačce – vaši rodiče Vás poranili – zranil Vás někdo jiný – měl/a jste úraz hlavy – byl/a jste vážně pořezán/a – byl/a jste přepaden/a – stalo se něco dalšího.

U dotazovaných položek mohli rodiče váhat nad tím, byli-li popáleni těžce nebo „jen“ popáleni, opařeni silně nebo „jen“ opařeni, pořezáni vážně nebo „jen“ pořezáni, mají-li některý svůj pád označit za vážný či ne. Rozhodnou-li se (po uplynutí delší doby od události), že např. popálení nebylo těžké, či že pořezání nebylo vážné – případ se do počtu jejich úrazů nedostane. Jiní mají zase tendenci považovat všechny své příhody za silné, těžké, vážné, ačkoliv takové třeba ani nebyly (reportéři slabí a silní). Toto nelze objektivně zhodnotit: test – retest ani nezávislé posouzení v úvahu nepadá, avšak výsledek ovlivňuje jak strukturu úrazovosti podle příčin, tak celkový počet úrazů, tím pak rozložení četností úrazů a odtud kategorizaci rodičovské úrazovosti, podle níž jsou roztříděny děti a stanoveny asociace mezi jejich a rodičovskou úrazovostí.

Stejný fenomén může být zdrojem chyby ve stanovení počtu dětských úrazů, když matky podle nastavení své vnímavosti označí či neoznačí dotazované nehody za úrazy a do dotazníku o dítěti je uvedou či nikoliv.

V dotaznících se o úrazech dětí zjišťovalo, zda se jim od narození do tří let, od tří do pěti let, od pěti do sedmi a od sedmi do jedenácti let stala některá z úrazových příhod, uvedených v oddílu materiál a metodika.

Rozdíly v mateřském hodnocení, které mohou být zdrojem chyby v určování počtů dětských úrazů, zde mají už k výskytu mnohem užší prostor než u rodičovských úrazů, nicméně dojít k nim může. Toto je ale zátěží všech dotazníkových šetření, ať jsou koncipována jakkoliv a ať si jí autoři jsou vědomi či ne.

Za přínos této studie k rozšíření vědomostí o úrazech lze pokládat nejen zjištění silných vztahů mezi úrazy rodičů a dětí, ale i zjištění paralelní gradace úrazovosti v obou generacích. Práce dále ukázala v generaci dětí podíly těch, které ve sledovaných obdobích života zůstaly bez úrazu, a na druhé straně těch, které měly úrazy opakované, a kolikrát. To ve studiích založených na lékařském ošetření úrazů zjistit nelze. Zvláště zajímavé a dosud neznámé jsou v tomto směru distribuce úrazů dětí v kumulovaných věkových obdobích do 7 a do 11 let, jimž nechybí informace o úrazech ze žádného dílčího věkového období.

Jak už je osudem dlouhodobých projektů, docházelo i v tomto souboru s postupem času k odpadávání účastníků. Počty dětí v obou čistě longitudinálních skupinách však ukazují, že ztráta dětí zde nepřevyšuje situaci z první brněnské longitudinální studie z let 1961–1982 [18], která sledovala od narození děti, jejichž nynější věk je prakticky stejný jako současný průměrný věk zde sledované rodičovské generace (v roce 2006 měly matky kolem 40, otcové kolem 43 let). Mezi tehdejšími osmi dalšími longitudinálními studiemi vedenými v evropských zemích a koordinovanými z Centre International de l´Enfance v Paříži patřily brněnské ztráty k nejnižším.

U nás se nyní soustavně zabývá studiem dětské úrazovosti mj. kolektiv Státního zdravotního ústavu v Praze. Publikoval již sérii prací [9–15], s nimiž jsou naše nálezy zajedno v opakovaném zjišťování vyšší úrazové zátěže chlapců než děvčat i v podobném věkovém vývoji úrazovosti dětí v předškolním a raném školním věku.

O vztahu dětské úrazovosti k rodičovské jsme dosud našli pouze jedinou studii [19] s tímto tématem. Vychází z materiálu rozsáhlého šetření úrazovosti dětí a mládeže do 20 let v pěti státech USA [20]. Úrazovost ve farmářských a v rančerských rodinách tam byla ve srovnání s ostatními výrobními sektory nepřijatelně vysoká, a proto byla podrobně šetřena po dvě pololetí roku 1999. Zahrnula víc než 16 tisíc členů sledovaných rodin. Z nich byly pro mezigenerační srovnání úrazů vyfiltrovány 203 rodiny (případy) s úrazy dětí i obou rodičů a k nim sestavena kontrolní skupina 778 rodin s úrazy dětí, ale bez úrazů rodičů. Děti z případové skupiny byly rozděleny podle toho, zda k jejich úrazu došlo ve stejném pololetí jako k úrazu rodiče anebo později.

Při srovnání s rodiči, kteří se zranili oba, a to jak před termínem, tak v termínu úrazu svých dětí, byla úrazovost dětí proti kontrolám vyšší 3,5krát. Úrazovost rodičů měla různý účinek na úrazovost dcer než synů, u děvčat se závislost na úrazovosti matek i otců projevovala výrazněji než u chlapců, a to ve všech termínových variantách rodičovských úrazů.

Tato studie se tedy zásadně shoduje s naší v tom, že potomci rodičů s úrazy mají více úrazů než potomci rodičů bez úrazu. Tento výsledek, podložený oběma studiemi dosud neznámých vztahů mezi rodiči a dětmi, má velký význam pro prevenci dětské úrazovosti: s tou je třeba začít prevencí a zábranou rodičovských úrazů v celém běhu jejich života, tj. odmala. Větší význam má rodičovská úrazovost časově předcházející době úrazu dětí než jejich úrazovost s úrazy dětí současná. Znamená to, že pro snížení úrazovosti příští generace dětí je už dnes velmi důležité, jak úrazy postihují dětskou generaci současnou.

Otázku po procesech, které tuto mezigenerační závislost prostředkují či působí, tento materiál nezodpoví. Odpověď patrně leží v oblasti psychologie a sociologie.

Podle kritického přehledu opakovaných úrazů v dětství je náklonnost dětí k úrazovosti z psychických příčin spojena s jejich hyperaktivitou, agresivitou, impulzivitou, poruchami soustředivosti a poruchami chování. To vše má však menší význam než prostředí a sociální podmínky života dětí [21].

Životní prostředí a podmínky života tvoří dětem především rodina svou strukturou, životním režimem, aktivitami, vzájemnými vztahy, způsoby péče o dítě a jejich výchovou. V generaci rodičů jsme zjistili [l], že víc úrazů do 18 let měli ti, kteří žili v rodinách neúplných, často se stěhujících, rozvedených, s napjatými vztahy, s rodiči nezvládajícími výchovu, k dětem citově či fyzicky krutými – ale i příliš ochranářskými, s rodiči nemocnými a postiženými vážným úrazem. V avonském souboru stejně sledovaných dětí [22] se ukázala zvýšená úrazovost dětí, jestliže nežily ve vlastních rodinách, měly jen jednoho rodiče, měly starší sourozence či sourozence po úrazu. Následné úrazy dětí byly také zjištěny ve východní Anglii po úrazech sourozenců i rodičů. Postiženy byly více děti z chudých než ze zámožných oblastí, chlapci víc než děvčata, víc i děti se staršími sourozenci a děti mladších matek [23, 24]. Připočteme-li k těmto rodinným faktorům ještě rizika z mimorodinných prostředí a aktivit (stav a bezpečnost veřejných prostor, dopravy, sportovní, školní a rekreační činnost dětí a rodin), dostáváme z jejich rozsahu obraz o problematice spojené s prevencí dětské úrazovosti jako o úkolu s širokým technickým a humanitárním dosahem.

Závěr

Zjištění, že úrazovost rodičů je vysoce rizikovým faktorem pro úrazy v dětské generaci, otevírá potřebu rozšířit argumentaci v boji proti úrazům především na současné teenagery a adolescenty jako budoucí rodiče. Tato cílová skupina je pro úrazovou prevenci aktuálně nejdůležitější i proto, že právě v ní je nejvíc adeptů a provozovatelů různých druhů rizikových a adrenalinových aktivit bez potřebné průpravy, tréninku, ochrany, ev. výbavy.

Bylo by vhodné, kdyby praktičtí lékaři pro děti a dorost věnovali při preventivních prohlídkách svých klientů pozornost i druhům sportu a dalších rizikových činností, které provozují, a také anamnéze úrazů v jejich rodinách (rodiče, sourozenci). Získají tak informace o náklonnosti rodin k úrazům a mohou v odůvodněných případech děti upozornit na zvýšené potenciální riziko.

Nález o mezigenerační závislosti úrazů v rodině vyvolává i otázku, zda se spokojit s prakticky jistě velmi cennými poznatky o sdílené psychologické a sociologické podobnosti obou generací (tzv. sociální dědičnost) anebo jsou-li ve hře i dosud nezkoumané procesy, např. metabolického, neurobiologického a podobného rázu, společné oběma generacím. Takovou otázku může epidemiologická studie laboratorním vědám jen nadhodit, sama na ni odpověď nemá.

Tato práce vznikla s podporou grantu IGA MZ ČR č. NR 8791-2/2006.

Došlo: 14. 7. 2007

Přijato: 20. 10. 2007

Doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.

Výzkumné pracoviště preventivní

a sociální pediatrie

LF MU Brno

Bieblova 16

613 00 Brno

e-mail: lubomir.kukla@tiscali.cz