Výběr z mezinárodních časopisů

Clinical and endoscopic aspects of metastases to the gastrointestinal tract

Haendchen Bento L, Kazuyoshi Minata M, Pires Batista C et al.

Endoscopy 2019; 51 (7): 646–652. doi: 10.1055/a-0887-4401.

Klinické a endoskopické aspekty metastáz gastrointestinálního traktu

Žaludek je nejčastějším místem metastáz v gastrointestinálním traktu (GIT), vyskytující se v 0,2–0,7 % případů. Cílem této retrospektivní brazilské studie bylo popsat prevalenci, lokalizaci a morfologii metastatických nádorů v GIT. Z 54 478 endoskopií bylo diagnostikováno 95 gastrointestinálních metastáz, z toho bylo 49 mužů a 46 žen s průměrným věkem 58,9 let (23–85 let). Nejčastější primárním nádorem metastazujícím do GIT byl melanom (25,3 %), následovaný rakovinou plic (15,8 %) a rakovinou prsu (14,7 %). Nejčastější sídla metastáz v GIT byly žaludek (60 případů – 63,2 %), dvanácterník (28 případů – 29,5 %), tlusté střevo (7 případů – 7,4 %), jícen (6 případů – 6,3 %), konečník (2 případy – 2,1 %) a jejunum (1 případ – 1,1 %). Celkem 8 pacientů (8,4 %) mělo metastázy na několika místech. Přítomnost izolovaných metastáz, bez jiné viscerální lokalizace, byla zjištěna ve 20 % případů a byla spojena s lepším přežitím, s výhradou malé velikosti a heterogenní povahy studie.

Lumen apposing metal stents in drainage of pancreatic walled-off necrosis, are they any better than plastic stents? A systematic review and meta-analysis of studies published since the revised Atlanta classification of pancreatic fluid collections

Mohan BP, Jayaraj M, Asokkumar R et al.

Endosc Ultrasound 2019; 8 (2): 82–90. doi: 10.4103/eus.eus_7_19.

Lumen apoziční metalické stenty v terapii ohraničené nekrózy pankreatu – jsou lepší než plastové stenty? Systematický přehled a metaanalýza studií publikovaných od vydání revidované Atlantské klasifikace pankreatických tekutinových kolekcí

Současnými možnostmi intervenčního řešení ohraničených nekrotických kolekcí pankreatu (WON – walled-off necrosis) jsou přímá chirurgická drenáž, endoskopicky navigovaná drenáž a perkutánní drenáž. Endoskopický přístup s transluminálním zavedením stentu je aktuální metodou volby pro svou prokázanou efektivitu, relativní bezpečnost a minimální invazivitu. Volba použitého stentu je však stále předmětem odborných debat a jednotlivé studie se liší v uváděných výsledcích mezi lumen apozičními metalickými stenty (LAMS) a plastovými stenty (PS). LAMS mají ve srovnání s PS výhodu většího vnitřního kalibru umožňující účinnější drenáž kolekce, možnost opakovaného zavedení endoskopu do nitra nekrózy a facilitaci provedení přímé endoskopické nekrektomie (DEN – direct endoscopic necrosectomy) v případě potřeby. Studie rovněž prokázaly potřebu menšího počtu výkonů ve srovnání s PS. Retrospektivní studie Siddiquiho et al utvrzovala odbornou veřejnost v superioritě LAMS nad PS. Tyto výsledky následně podpořil F. Bazerbachi ve své metaanalýze v roce 2018. V témže roce se však objevila Bangova randomizovaná studie, která rozdíl neprokázala, navíc muselo dojít k úpravě samotného protokolu studie pro signifikantní výskyt komplikací LAMS ≥ 3 týdny postintervenčně, což mělo dopad i do následné praxe. Nedávná analýza efektivnosti nákladů porovnávající LAMS s PS Chena et al opět uvádí, že LAMS jsou klinicky účinnější než PS (92 vs. 84 %) v úspěšné drenáži WON, ale za cenu větších finančních výdajů na léčbu. Aktuálně komentovaná studie převážně amerických autorů vnáší do debaty nový vítr. Jedná se o první metaanalýzu srovnávající primárně účinnost LAMS a PS v drenáži WON vycházející z kvalitních studií publikovaných v roce 2014 a pozdějších. Rok 2014 je rokem uvedení stentů typu LAMS na americký trh a faktický rok implementace revidované Atlantské klasifikace, a tím řádné nomenklatury tekutinových kolekcí pankreatu do klinické praxe. Autoři provedli komplexní rešerši předních elektronických databází vč. PubMed, EMBASE a Web of Science, a identifikovali tak studie, které informovaly o použití LAMS a PS v drenáži WON. Cílem bylo porovnat souhrnné míry klinického úspěchu a nežádoucích událostí. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 9 studií (737 pacientů) pro LAMS a 6 studií (527 pacientů) pro PS. Souhrnná míra klinického úspěchu LAMS byla 88,5 % (95% CI 82,5–92,6; I2 = 71,7) a PS byla 88,1 % (95% CI 80,5–93,0; I2 = 78,1) bez statisticky významného rozdílu (p = 0,93). Nebyl zaznamenán žádný rozdíl v souhrnném výskytu všech nežádoucích událostí: LAMS 11,2 % (6,8–17,9; I2 = 82,0) vs. PS 15,9 % (8,4–27,8; I2 = 78,8; p = 0,38). Efekt s LAMS byl dosažen s nižším počtem provedených intervencí (průměr 1,5–2,8) ve srovnání s PS (průměr 2,7–4,0). Z daných výsledků vyplývá, že mezi LAMS a PS není podstatný klinický rozdíl z hlediska úspěšné drenáže a výskytu komplikací v endoskopické léčbě ohraničené nekrózy pankreatu. LAMS umožňují snadnější provedení DEN, snižují celkový počet procedur, ale vyznačují se vyšší cenou. V tomto světle jsou příznivé výsledky LAMS v Bazerbachiho metaanalýze sporné. Teoreticky by mohly být vysvětleny zahrnutím menších studií z různých časových období s odlišně zvolenými inkluzními kritérii. Studie malých rozměrů zvyšují heterogenitu a teoreticky mohou negativně ovlivnit celkové souhrnné výsledky. Ovšem i komentovaná studie se nevyhnula důležitým limitacím vyžadujícím kritický přístup k prezentovaným datům. Ten zahrnuje rozdíly v endoskopických technikách mezi jednotlivými centry, operátor-dependentní variabilitu, variabilitu v užívání nazocystických drénů, různě zvolené přístupové cesty drénu ke kolekcím, použití „multi-gate“ techniky v části případů, variabilitu stupně nekrózy s různým zastoupením solidní a tekuté složky WON i retrospektivní design analyzovaných studií, kdy endoskopista volil typ stentu dle vlastního uvážení.

Lanreotide reduces liver growth in patients with autosomal dominant polycystic liver and kidney disease

van Aerts RM, Kievit W, D’Agnolo HM et al.

Gastroenterology 2019. In press. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.018.

Lanreotid snižuje růst jater u pacientů s autozomální dominantní polycystickou nemocí jater a ledvin

Polycystická nemoc jater je nejčastější extrarenální manifestací autozomální dominantní polycystické nemoci ledvin (ADPKD – autosomal dominant polycystic kidney disease). V této randomizované otevřené studii byl hodnocen účinek lanreotidu na výškově adjustovaný objem jater (hTLV – height-adjusted liver volume) a kombinovaný výškově adjustovaný objem jater a ledvin (hTLKV – height-adjusted liver and kidney volume) u pacientů s ADPKD. V této studii trvající 120 týdnů byl porovnáván renoprotektivní účinek lanreotidu vs. standardní péče u 305 pacientů s ADPKD (studie DIPAK-1). Pro tuto analýzu bylo hodnoceno 175 pacientů s polycystickou nemocí jater s jaterními cystami identifikovanými pomocí magnetické rezonance a s objemem jater ≥ 2 000 ml. Z nich bylo 93 zařazeno do skupiny léčené lanreotidem (120 mg subkutánně po 4 týdnech) a 82 pacientů do skupiny léčené standardní léčbou (kontrola krevního tlaku, dieta s restrikcí sodíku a antihypertenzní léčba). Primárním cílem bylo procento změny v hTLV mezi vstupní kontrolou a koncem léčby (týden 120). Sekundárním cílem byla změna v hTLKV. Po 120 týdnech poklesl hTLV o 1,99 % ve skupině léčené lanreotidem (95% CI –4,21–0,24) a stoupl o 3,92 % v kontrolní skupině (95% CI 1,56–6,28). V porovnání s kontrolní skupinou vedla léčba lanreotidem k poklesu hTLV o 5,91 % (95% CI –9,18 až –2,63; p < 0,001). Růst hTLV byl stále snížen o 3,87 % po 4 měsících po poslední injekci lanreotidu v porovnání se vstupní kontrolou (95% CI –7,55 až –0,18; p = 0,04). Lanreotid redukoval růst hTLKV o 7,18 % v porovnán s kontrolní skupinou (95% CI –10,25 až –4,12; p < 0,001). V této subanalýze randomizované studie pacientů s polycystickou nemocí jater v důsledku ADPKD vedla léčba lanreotidem po dobu 120 týdnů k poklesu růstu jater a kombinovaného objemu jater a ledvin. Tento účinek přetrvával i po 4 měsících po poslední injekci lanreotidu.

Ursodeoxycholic acid therapy and liver transplant-free survival in patients with primary biliary cholangitis

Harms MH, van Buuren HR, Corpechot C et al.

J Hepatol 2019; 71 (2): 357–365. doi: 10.1016/j.jhep.2019.04.001.

Léčba kyselinou ursodeoxycholovou a přežívání bez transplantace jater u pacientů s primární biliární cholangitidou

Klinická účinnost kyseliny ursodeoxycholové (UDCA – ursodeoxycholic acid) u primární biliární cholangitidy (PBC – primary biliary cholangitis) zůstává předmětem diskuze vzhledem k absenci randomizované kontrolované studie. Cílem naší studie bylo posoudit, zda UDCA prodlužuje interval bez transplantace jater (LT – liver transplantation) u pacientů s PBC. Tato mezinárodní kohortová studie zahrnula pacienty z databáze Globální PBC studijní skupiny pocházející z osmi zemí Evropy a Severní Ameriky. Do studie byli zahrnuti pacienti léčení UDCA i neléčení pacienti. Kombinovaný cíl LT/úmrtí byl hodnocen Coxovou regresní analýzou. U 3 902 pacientů zahrnutých do studie byl průměrný (SD) věk 54,3 (11,9) let, 3 552 pacientů byly ženy (94,0 %), 3 529 pacientů (90,4 %) bylo léčeno UDCA a 373 pacientů (9,6 %) léčeno nebylo. Medián sledování byl 7,8 (4,1–12,1) let. Celkem 721 pacientů léčených UDCA a 145 neléčených pacientů zemřelo nebo podstoupilo LT. 10leté kumulativní přežívání bez LT bylo 79,7 % (95% CI 78,1–81,2) u UDCA léčených pacientů a 60,7 % (95% CI 58,2–63,4) u neléčených pacientů (p < 0,001). UDCA byla spojena s významným snížením rizika LT/úmrtí (hazard ratio (HR) 0,46; 95% CI 0,40–0,52; p < 0,001). HR bylo statisticky významné u všech stadií onemocnění. Pacienti, u kterých byla klasifikována neadekvátní biochemická odpověď po 1 roce léčby UDCA, měli nižší riziko LT/úmrtí než pacienti, kteří léčeni nebyli (adjustované HR 0,56; 95% CI 0,45–0,69; p < 0,001). Léčba UDCA zlepšuje interval bez LT u pacientů s PBC bez ohledu na stadium onemocnění a sledovanou biochemickou odpověď. Tyto nálezy podporují UDCA jako běžnou univerzální standardní léčbu pacientů s PBC.

Atrial fibrillation: a new indicator for advanced colorectal neoplasia in screening colonoscopy

Kahr PC, Hammerl S, Huber-Schönauer U et al.

J Clin Med 2019; 8 (7). pii: E1083: doi: 10.3390/jcm8071083.

Fibrilace síní: nový indikátor pokročilé kolorektální neoplazie při screeningové koloskopii

Kolorektální karcinom (CRC – colorectal carcinoma) patří mezi nejčastější maligní onemocnění ve světě, které je však paradoxně dobře preventabilní. Observační studie ukazují, že pacienti s onemocněním koronárních tepen mají zvýšené riziko rozvoje CRC na základě sdílených rizikových faktorů. Skupina švýcarských a rakouských autorů zkoumala asociaci mezi fibrilací síní (nepřímým markerem kardiovaskulárního rizika) a výskytem kolorektální neoplazie u screeningové (asymptomatické) populace. V rámci registru screeningových koloskopií v rakouském Salzburgu bylo vyšetřeno v letech 2010–2014 celkem 1 949 asymptomatických jedinců (průměrný věk 61 let, 49 % žen). V rámci toho bylo retrospektivně na základě farmakologických údajů o perorální antikoagulaci identifikováno 44 jedinců s fibrilací síní (2,4 % z celkového počtu pacientů). Pomocí propensity skóre a logistické regresivní analýzy byly porovnávány koloskopické nálezy pacientů s fibrilací síní s nálezy u pacientů bez fibrilace síní, kteří měli podobné demografické charakteristiky, vč. věku a pohlaví. Pacienti s přítomností fibrilace síní měli 3× vyšší riziko pokročilé kolorektální neoplazie, vč. karcinomů. Prevalence kolorektální neoplazie byla významně vyšší u pacientů s fibrilací síní v porovnání s pacienty bez fibrilace síní (63 vs. 33,4 %; p < 0,001). Benigní nálezy při koloskopii, jakými jsou divertikly, byly u obou skupin pacientů identické. Závěrem autoři konstatují, že pacienty s přítomností fibrilace síní je nutno považovat za rizikové stran přítomnosti kolorektální neoplazie a toto je vhodné využít ve screeningu CRC.

Association between gastric pathology and hepatitis B virus infection in patients with or without Helicobacter pylori

Baghbanian M, Hoseini Mousa SA, Doosti M et al.

Asian Pac J Cancer Prev 2019; 20 (7): 2177–2180. doi: 10.31557/APJCP.2019.20.7.2177.

Asociace mezi žaludeční patologií a infekcí virem hepatitidy B u pacientů s přítomností nebo bez přítomnosti Helicobacter pylori

Asociace mezi žaludeční patologií a infekcí virem hepatitidy B u pacientů s přítomností nebo bez přítomnosti Helicobacter pylori

V posledních letech přibývá vědeckých důkazů, že infekce virem hepatitidy B (HBV) je považována za rizikový faktor karcinomu žaludku. Skupina íránských autorů publikovala zajímavou studii, ve které sledovala korelaci mezi výskytem žaludeční patologie (prekancerózy nebo karcinomu žaludku) a HBV za současné přítomnosti nebo absenci infekce H. pylori. Do prospektivní studie bylo zahnuto 728 pacientů, kteří byli endoskopicky vyšetřeni v jedné univerzitní nemocnici v letech 2017–2018. U každého pacienta byly odebrány vzorky žaludku dle jednotného systému. Vyšetření přítomnosti HBV probíhalo pomocí průkazu HBsAg (hepatitis B surface antigen) metodou ELISA. Vztah mezi patologií žaludku a infekcí HBV byl zkoumán pomocí logistické regresní analýzy. Z celkového počtu 728 pacientů byla infekce HBsAg detekována u 83 jedinců a infekce H. pylori u 408 pacientů. Celkem 69 pacientů mělo současně infekci HBV a H. pylori. Prakticky žádný pacient s koinfekcí HBV/H. pylori neměl normální žaludeční sliznici. Byl pozorován významný rozdíl v histopatologickém nálezu ze sliznice žaludku mezi pacienty HBsAg + infekce H. pylori a pacienty HBsAg bez přítomnosti H. pylori (p < 0,0001). Samotná přítomnost HBsAg byla spojena s vyšším rizikem gastritidy, nicméně nebyla potvrzena asociace HBsAg s přítomností karcinomu žaludku. Závěrem autoři zdůrazňují, že samotná infekce HBV je spojena s výskytem gastritidy a jiných prekancerozních lézí, ale nekoreluje s výskytem karcinomu žaludku. Naopak, výskyt infekce HBV a současně přítomnost infekce H. pylori může zvýšit riziko vzniku karcinomu žaludku v porovnání s jedinci s přítomností H. pylori a bez infekce HBV.

Update on the natural course of fistulizing perianal Crohn’s disease in a population-base cohort

Park SH, Aniwan S, Scott Harmsen W et al.

Inflamm Bowel Dis 2019; 25 (6): 1054–1060. doi: 10.1093/ibd/izy329.

Současný pohled na průběh perianální Crohnovy choroby na případu populační kohorty

Perianální píštěle jsou jednou z nejčastějších komplikací Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease), které vzhledem k obtížnému léčení a časté rekurenci vyžadují mezioborový přístup gastroenterologů a chirurgů. Řada populačních studií zkoumajících incidenci perianální choroby byla dosud prováděna na základě dat z období před nástupem biologické léčby (BL). Park et al z Mayo Clinic v Minnesotě proto provedli populační studii srovnávající kumulativní incidenci perianálních a rektovaginálních píštělí u pacientů s diagnózou CD v období před zavedením BL (do roku 1998) a později. Práce vychází z dat Rochesterského epidemiologického projektu, který shromažďuje zdravotnická data o pacientech okresu Olmsted. Zahrnula 414 pacientů, kterým byla mezi lety 1970 a 2010 diagnostikována CD. Střední doba sledování pacientů od diagnózy byla 16,2 let a v průběhu celého sledovaného období došlo k výskytu perianální píštěle u 20,5 % osob z kohorty. Zjištěná kumulativní incidence perianální nebo rektovaginální píštěle činila 11 % (95% CI 8–14 %) po 1 roce, 15 % (95% CI 11–18 %) po 5 letech, 18 % (95% CI 15–22 %) po 10 letech, 23 % (95% CI 18–27 %) po 20 letech a 24 % (95% CI 19–29 %) po 30–40 letech od diagnózy. Z 221 pacientů s diagnózou CD před rokem 1998 byla alespoň jedna píštěl diagnostikována u 25,8 %, zatímco ze 193 diagnostikovaných v roce 1998 a později jich píštělí trpělo 14,5 %, tedy významně méně (p = 0,03). Riziko rozvoje píštěle do 10 let od diagnózy bylo 24 % u dříve diagnostikovaných pacientů, zatímco u později diagnostikovaných pouze 12 %. Proktektomie jako zásadní chirurgická intervence byla v průběhu sledování provedena u 18,8 % osob, nicméně zatímco v případě dříve diagnostikovaných pacientů se týkala 25,9 % pacientů, u později diagnostikovaných ji podstoupilo pouze 6,5 %. Práce tedy prokázala pokles kumulativní incidence perianální choroby v kohortě pacientů s diagnózou CD po roce 1998, která koinciduje s nástupem éry BL. Vzhledem k absenci údajů o léčbě sledovaných pacientů však nelze vyvozovat závěry o příčinné souvislosti pouze s BL, jelikož docházelo i k dalším změnám v kvalitě diagnostiky a léčebných paradigmat.

Impact of thiopurines on the natural history and surgical outcome of ulcerative colitis – a cohort study

Eriksson C, Rundquist S, Cao Y et al.

Gut 2019; 68 (4): 623–632. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315521.

Význam thiopurinů v průběhu choroby a výsledcích chirurgické léčby u ulcerózní kolitidy – kohortová studie

Z výsledků populačních studií posledních let vyplývá klesající frekvence kolektomií u pacientů trpících ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis). Podíl na tomto trendu má nejen moderní biologická léčba, ale také širší využití imunosupresivních léčiv ze skupiny thiopurinů. Hodnocení izolovaného efektu thiopurinů v datech z reálné praxe však omezuje skutečnost, že samotné nasazení thiopurinů již mění základní charakteristiku souboru a selektuje pacienty s refrakternější formou choroby a vyšším rizikem komplikací. Eriksson et al z univerzity ve švédském Örebro proto k hodnocení využili pouze kohortu pacientů s UC, kterým byl thiopurin nasazen, a v rámci této kohorty posuzovali účinnost léčby v podobě kumulativní pravděpodobnosti kolektomie, hospitalizace, progrese onemocnění a nasazení anti-tumor nekrotizujícího faktoru (anti-TNF) terapie do 10 let od počátku léčby, a to při porovnání skupiny pacientů, která léčbu thiopuriny musela do 12 měsíců pro nežádoucí účinky ukončit, se skupinou, která v léčbě thiopuriny pokračovala. Do studie bylo zařazeno 253 pacientů, kteří byli léčeni thiopuriny mezi roky 1963 a 2010. Z důvodů intolerance ukončilo do 12 měsíců léčbu 76 (30 %) pacientů, zatímco 177 (70 %) v léčbě pokračovalo, případně u nich byla ukončena z jiných důvodů. Pravděpodobnost kolektomie během 10 let od zahájení léčby dosáhla 19,5 % u pacientů, kteří thiopuriny tolerovali a 29,0 % u těch, kteří léčbu netolerovali (adjustované hazard ratio (HR) 0,49; 95% CI 0,21–0,73). V případě nutnosti hospitalizace byly kumulované pravděpodobnosti 34,0 vs. 56,2 % (adjustované HR 0,36; 95% CI 0,23–0,56) a riziko progrese choroby 20,4 vs. 48,8 % (adjustované HR 0,47; 95% CI 0,21–1,06). Léčba anti-TNF byla do 10 let zahájena u 16,1 % thiopuriny tolerujících a 27,5 % thiopuriny netolerujících pacientů (adjustované HR 0,49; 95% CI 0,26–0,92). Z výsledků této poměrně inovativní populační kohortové studie tedy vyplývá výrazný pozitivní dopad thiopurinů na průběh UC a závěry podle autorů podporují uplatnění těchto léčiv v udržovací terapii UC.

Články vybrali a komentovali MUDr. Vincent Zoundjiekpon¹, MUDr. Petr Vaněk¹, MUDr. Mgr. Irena Míková², MUDr. Tomáš Grega³, MUC. Martin Kolář⁴

¹ II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc

² Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN a VFN Praha

⁴ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha