Výběr z mezinárodních časopisů

Avatrombopag before procedures reduces need for platelet transfusion in patients  with chronic liver disease and thrombocytopenia

Terrault N, Chen YC, Izumi N et al.

Gastroenterology 2018; 155 (3): 705–718. doi: 10.1053/j.gastro.2018.05.025.

Podání avatrombopagu před invazivními výkony snižuje u pacientů s chronickým jaterním onemocněním a trombocytopenií potřebu transfuzí trombocytů

Pacienti s trombocytopenií a chronickým jaterním onemocněním (CLD – chronic liver disease) mohou před plánovaným invazivním výkonem vyžadovat transfuzi trombocytů ke snížení rizika krvácení. Cílem těchto dvou randomizovaných, placebem kontrolovaných studií fáze III bylo u pacientů s trombocytopenií a CLD, kteří podstoupili plánovaný invazivní výkon, posoudit bezpečnost a účinnost podání avatromopagu v navýšení počtu trombocytů. Ve studiích ADAPT-1 a ADAPT-2 byli dospělí pacienti s trombocytopenií a CLD (n = 231 a n = 204) rozděleni do dvou kohort podle vstupního počtu trombocytů (< 40 × 109/l nebo 40–50 × 109/l) a v rámci každé kohorty byli randomizováni (2: 1) k podání pěti denních dávek avatrombopagu (60 mg při vstupním počtu trombocytů < 40 × 109/l nebo 40 mg při počtu trombocytů 40–50 × 109/l) nebo placeba. Studie ADAPT-1 byla provedena v 75 studijních centrech ve 20 zemích v období 2/2014–1/2017 a ADAPT-2 studie byla provedena v 74 centrech v 16 zemích v období 12/2013–1/2017. Primárním endpointem bylo procento pacientů, kteří nevyžadovali transfuzi trombocytů nebo záchrannou terapii krvácení do 7 dní od plánovaného invazivního výkonu. Ve studii ADAPT-1 bylo primárního endpointu dosaženo u 65,6 % pacientů, kteří dostávali 60 mg avatrombopagu, a 88,1 % pacientů, kteří dostávali 40 mg avatrombopagu, v porovnání s 22,9 % a 38,2 % pacientů léčených placebem (p < 0,001 pro obě skupiny). Ve studii ADAPT-2 bylo primárního endpointu dosaženo u 68,6 % pacientů, kteří dostávali 60 mg avatrombopagu, a 87,9 % pacientů, kteří dostávali 40 mg avatrombopagu, v porovnání s 34,9 % a 33,3 % pacientů léčených placebem (p < 0,001 pro obě skupiny). Avatrombopag vedl k vzestupu počtu trombocytů a zvyšoval procento pacientů, kteří dosáhli cílové hodnoty trombocytů ≥ 50 × 109/l v den invazivního výkonu vs. placebo. Incidence a tíže vedlejších příhod byly podobné ve skupině avatrombopagu a placeba a odpovídaly očekávanému počtu příhod u pacientů s CLD. Ve dvou randomizovaných studiích fáze III byl avatrombopag účinnější než placebo ve snížení potřeby transfuze trombocytů nebo záchranných procedur pro krvácení u pacientů s trombocytopenií a CLD, kteří podstoupili plánovaný invazivní výkon.

HEV – positive blood donations represent a relevant infection risk  for immunosuppressed recipients

Westhölter D, Hiller J, Denzer U et al.

J Hepatol 2018; 69 (1): 36–42. doi: 10.1016/j.jhep.2018.02.031.

HEV pozitivní dárci krve představují významné riziko infekce pro imunosuprimované příjemce

V nedávné době bylo ve Velké Británii a Nizozemsku zavedeno rutinní testování krevních produktů na hepatitidu E (HEV – hepatitis E virus). Významnost HEV infekce přenesené transfuzí je v Evropě zdrojem kontroverzních diskuzí. Všichni dárci krve v University Medical Center Hamburg-Eppendorf v období 10/2016–5/2017 byli prospektivně testováni na přítomnost nukleové kyseliny viru HEV (HEV RNA) pomocí polymerázové řetězové reakce. U pozitivních dárců byly vzorky z dřívějších odběrů testovány ke stanovení trvání HEV viremie. HEV RNA pozitivní dárci a kontrolní kohorta byli požádáni o vyplnění dotazníku. Z 18 737 dárců bylo identifikováno 23 HEV RNA pozitivních dárců (0,12 %). Pouze dva z pozitivních dárců (8,7 %) měli zvýšené hodnoty aminotransferáz v době darování. Retrospektivní analýzou všech pozitivních dárců byla odhaleno, že čtyři asymptomatičtí dárci měli pozitivní HEV viremii až po dobu 3 měsíců s nejdelším trváním pozitivní HEV RNA přesahujícím 4 měsíce. I přes HEV testování bylo 14 HEV RNA pozitivních krevních produktů transfundováno 12 imunokompromitovaným pacientům a dvěma imunokompetentním pacientům. U jednoho z těchto příjemců došlo k rozvoji fatálního acute-on-chronic selhání jater komplikovaného pseudomonádovou septikemií. Dotazníkem bylo zjištěno, že HEV RNA pozitivní dárci významně častěji konzumovali syrové vepřové maso (12 z 18; 67 %) než v kontrolní skupině (89 z 256; 35 %; p = 0,01). Genotypování HEV bylo možné provést u 7 z 23 HEV viremických dárců a u 6 ze 7 dárců byl zjištěn HEV genotyp 3, skupina 2. U relativně vysokého počtu dárců krve v severním Německu lze detekovat protrahovanou HEV viremii vedoucí u několika pacientů k HEV infekci přenesené transfuzí s rizikem těžkých a fatálních komplikací. Konzumace syrového vepřového masa představovala významné riziko přenosu HEV infekce.

Endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer in elderly patients  with relative indications for endoscopic treatment

Qi ZP, Chen T, Li B et al.

Endoscopy 2018; 50 (9): 839–845. doi: 10.1055/a-0577-2560.

Endoskopická submukózní disekce karcinomů dlaždicových buněk jícnu u starších pacientů s relativní indikací pro endoskopickou léčbu

Čistá kurativní endoskopická resekce karcinomu dlaždicových buněk je platná pouze v případě absence invaze do lamina propria. V případě invaze do lamina propria nebo povrchně do submukózy (200 µm) se riziko postižení lymfatických uzlin pohybuje mezi 0 a 25 %. Nicméně morbidita/mortalita spojená s doplňujícími léčbami (radioterapie nebo chirurgie) je vysoká a musí být projednávána případ od případu, zvláště u starších fragilních pacientů. Tato čínská studie retrospektivně porovnávala sledování pacientů starších 60 let léčených pouze endoskopicky s karcinomem dlaždicových buněk jícnu m3 nebo sm < 200 µm (73 lézí) a sledovaní pacientů endoskopicky léčených pro epidermoidní karcinomy m1 nebo m2 (89 lézí), s mediánem sledování 56 měsíců. Mezi těmito dvěma skupinami nedošlo k žádnému rozdílu, co se týče recidivy, celkového přežití nebo jiných komplikací. Tato studie tak potvrzuje zájem o diskuzi případ od případu po endoskopické resekci lézí m3 nebo sm < 200 µm. Nicméně pouze 7 lézí (9,6 %) mělo rakovinu s povrchovou submukózní invazí a pouze 6 lézí (8,2 %) s lymfovaskulární invazí. Absence rozdílu přežití mezi lézemi m1 nebo m2 (resekovány metodou endoskopické submukózní disekce) a lézemi s rizikem m3 nebo sm1 je pravděpodobně pravdivá, u lézí m3 bez lymfovaskulárních postižení. Při současných údajích je obtížné dospět k jednoznačným závěrům o lézích sm1 anebo s lymfovaskulární invazí.

Endoscopy assistants influence the quality of colonoscopy

Holme Ø, Pedersen IB, Medhus AW et al.

Endoscopy 2018; 50 (9): 871–877. doi: 10.1055/s-0044-101706.

Endoskopičtí asistenti ovlivňují kvalitu koloskopie

V posledních letech byly ukazatele kvality koloskopie (vč. individuálního výkonu endoskopistů) předmětem velké pozornosti. Menší pozornost byla věnována asistentům (tj. zdravotním sestrám a jiným pomocníkům) endoskopie. Endoskopický asistent pomáhá endoskopistovi před, během a po endoskopii. Jeho role a místo během koloskopie se liší v jednotlivých zemích. Endoskopický asistent může hrát následující role: informovat a připravit pacienta na koloskopii, vést pacienta během vyšetření, podávat pacientovi sedaci nebo analgosedaci, pomáhat při změně polohy pacienta, provádět břišní kompresi během vyšetření a někdy může pomoci detekovat patologické léze při sledování obrazovky atd. Jaký je vliv endoskopického asistenta na kvalitu koloskopie? Aby Norové odpověděli na tuto otázku, individuálně sledovali a mapovali endoskopické asistenty, kteří byli vybráni a především registrováni v národním registru „Gastronet“ (zajištující kvalitu koloskopie). Toto sledovaní (studie) bylo provedeno u všech koloskopií prováděných od 1. ledna 2013 do 31. prosince 2014 ve vybraných centrech. Celkově bylo vybráno 63 endoskopických asistentů z 12 nemocnic a během studie bylo prováděno 15 365 koloskopií. Byly analyzovány hlavní ukazatele kvality koloskopie (míra intubace céka, míra detekce polypů-ADR, obtížná koloskopie, koloskopie se sedací či analgosedací, spokojenost pacienta s obdrženými informacemi). Analyzovány byly i rozdíly mezi asistenty. Všechny modely byly upraveny endoskopisty, aby nebyly integrovány zmatečné faktory týkající se operátora. Ve srovnání se svými nejlepšími kolegy ve stejné nemocnici, byl 1 asistent endoskopie spojen se selháním intubace céka, 4 se špatnou detekcí polypů, 9 s bolestivou koloskopií, 16 s podáním sedace/analgosedace během vyšetření a 3 s nespokojeností pacientů s informacemi o koloskopii. Počet vyšetření během sledovaného období nebo kumulativní zkušenost endoskopického asistenta nebyly spojeny s žádným indikátorem kvality v této studii. Závěrem lze konstatovat, že tato průzkumná studie ukázala, že ve většině norských nemocnic má endoskopický asistent jen malý vliv na hlavní ukazatele kvality koloskopie. Výsledky však ukázaly, že mezi endoskopickými asistenty existují rozdíly, které mohou být klinicky významné a že zkušenost není synonymem kvality.

Simethicone improves bowel cleansing with low-volume polyethylene glycol –  a multicenter randomized trial

Zhang S, Zheng D, Wang J et al.

Endoscopy 2018; 50 (4): 412–422. doi: 10.1055/s-0043-121337.

Simetikon zlepšuje střevní přípravu v kombinaci s nízkoobjemovým polyethylenglykolem – multicentrická, randomizovaná studie

Simetikon je protipěnivě působící látka, která obsahuje silikonový olej polydimethylsiloxan (dimetikon), aktivovaný příměsí oxidu křemičitého. Simetikon účinně snižuje povrchové napětí plynových bublinek obsažených ve střevní náplni a používá se především v léčbě gastrointestinálních symptomů spojených s meteorizmem a flatulencí. Kromě toho lze simetikon použít jako součást přípravy před diagnostickým nebo terapeutickým endoskopickým výkonem. Skupina autorů z jižní Číny publikovala multicentrickou, randomizovanou, prospektivní studii, jejímž cílem bylo zjistit efektivitu nízkoobjemového polythylenglykolu (PEG) potencovaného přidáním simetikonu. Pacienti podstupující koloskopii z jakékoli indikace byli randomizováni do dvou skupin: konvenční skupina (připravující se pomocí 2 l PEG) a simetikonová skupina (připravující se 2 l PEG + simetikon). Studie probíhala na 7 endoskopických pracovištích v jižní Číně. Primárním cílem byla účinnost střevního projímadla hodnocená dle Bostonské škály (BBPS – Boston bowel preparation scale). Sekundární cíle zahrnovaly čas intubace céka, míru detekce adenomů (ADR – adenoma detection rate), bezpečnost přípravy a nežádoucí účinky. Do analýzy bylo zahrnuto 290 pacientů v konvenční skupině a 289 pacientů v simetikonové skupině. Uspokojivá střevní příprava (BBPS ≥ 6) byla signifikantně vyšší u jedinců v simetikonové skupině v porovnání s konvenční skupinou (88,2 vs. 76,6 %; p < 0,001). Průměrné skóre BBPS bylo signifikantně nižší u konvenční skupiny. Průměrná doba intubace céka byla významně kratší u simetikonové skupiny (6,3 vs. 7,5 min; p < 0,001). ADR v pravém tračníku byl vyšší v simetikonové skupině v porovnání s konvenční skupinou (16,6 vs. 10,3 %; p = 0,03). Bezpečnost obou přípravků vč. chuti, zápachu a dávkování byla u obou skupin obdobná. Zdá se, že paušálním přidáním simetikonu do nízkoobjemového střevního projímadla se může zlepšit střevní příprava a zvýšit záchyt adenomů v pravém tračníku.

Effect of more vs less frequent follow-up testing on overall and colorectal  cancer-specific mortality in patients with stage II or III colorectal cancer –  the COLOFOL randomized clinical trial

Wille-Jørgensen P, Syk I, Smedh K et al.

JAMA 2018; 319 (20): 2095–2103. doi: 10.1001/jama.2018.5623.

Efektivita častých vs. méně častých dispenzárních kontrol na celkovou mortalitu a na kolorektální karcinom specifickou mortalitu u pacientů s II. nebo III. stadiem kolorektálního karcinomu – COLOFOL randomizovaná  klinická studie

Intenzivní sledování pacientů po kurativní resekci kolorektálního karcinomu (KRK) je v klinické praxi běžné, nicméně chybí důkazy o benefitu na celkové přežití pacientů v závislosti na intenzitě následného dispenzárního sledování. Mezinárodní skupina autorů ze Švédska, Dánska, Velké Británie a USA publikovala randomizovanou studii na velkém počtu jedinců. Do studie bylo zahrnuto celkem 2 509 pacientů s KRK ve stadiu II. nebo III., kteří byli po kurativní chirurgické resekci randomizováni do dvou typů dispenzárních programů s CT a karcinoembryonálním antigenem (CEA). Nábor jedinců probíhal ve Švédsku, Dánsku a Uruguayi v období od roku 2006 do 2010 a následně byli tito jedinci sledováni po dobu dalších 5 let – do roku 2015. Primárním cílem bylo sledování 5leté celkové mortality a KRK specifické mortality. Sekundárním cílem bylo zjištění míry rekurence KRK po kurativní resekci karcinomu. Celkem 1 256 pacientů bylo randomizováno do skupiny s intenzivním sledováním (CT břicha a hrudníku vč. odběrů krve na CEA v 6., 12., 18., 24. a 36. měsíci po chirurgickém zákroku). Dalších 1 256 jedinců bylo randomizováno do skupiny s nízkým sledováním (CT břicha a hrudníku vč. odběrů krve na CEA ve 12 a 36 měsíci po operaci). Pětiletá celková mortalita pacientů ve skupině s intenzivním sledováním byla 13 % (161/1 253) a ve skupině s nízkým sledováním 14,1 % (174/1 256); p = 0,43. Pětiletá KRK specifická mortalita byla ve skupině s intenzivním sledováním 10,6 % (128/1 248) a ve skupině s nízkým sledováním 11,4 % (137/1 250); p = 0,52. Míra recidivy karcinomu byla ve skupině s intenzivním sledováním 21,6 % (265/1 248) ve srovnání s 19,4 % (238/1 250) ve skupině s nízkým sledováním; p = 0,15. Autoři poukazují na to, že častější sledování pacientů po kurativní resekci KRK nevede k signifikantní redukci 5leté celkové mortality, specifické mortality či recidivy KRK.

Vitamin D deficiency in a European inflammatory bowel disease inception cohort –  an Epi-IBD study

Chetcuti Zammit S, Ellul P, Girardin G et al.

Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30 (11): 1297–1303. doi: 10.1097/MEG.0000000000001238.

Deficit vitaminu D v evropské kohortě nově diagnostikovaných pacientů s idiopatickými  střevními záněty – studie Epi-IBD

Vitamin D je látkou s imunomodulačními účinky, a ačkoli není známo, zda je jeho nízká hladina příčinou nebo odrazem závažnosti onemocnění, je prevalence deficitu vitaminu D u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD) udávána mezi 30 a 62 %. Multicentrická evropská studie skupiny stojící za kohortou Epi-IBD, dříve známé jako EpiCom, je zaměřena na kvantifikaci hladin vitaminu D u nově diagnostikovaných pacientů s IBD a jejich asociaci s demografickými charakteristikami, závažností onemocnění, fenotypem a kvalitou života. Celkem bylo hodnoceno 238 pacientů zařazených do kohorty mezi roky 2010 a 2011. Jako snížená hladina vitaminu D byla hodnocena koncentrace < 75 nmol/l a jako deficientní < 50 nmol/l. V okamžiku diagnózy mělo alespoň sníženou hladinu 79 % pacientů bez rozdílu diagnózy a fenotypu onemocnění, necelých 21 % pacientů pak mělo hladiny nedostatečné. Při srovnání pohlaví byla prokázána významně nižší koncentrace u mužů. Pozitivní korelace mezi dobou od diagnózy a hladinami vitaminu D naznačují, že s adekvátní léčbou má hladina vzestupnou tendenci, jelikož suplementace byla podávána pouze u dvou pacientů. Pacienti s koncentrací vitaminu D < 50 nmol/l měli významně vyšší klinickou aktivitu onemocnění hodnocenou indexy Harvey-Bradsaw pro Crohnovu chorobu a Simple Clinical Colitis Activity pro ulcerózní kolitidu a zároveň statisticky signifikantně nižší kvalitu života podle Short IBD Questionnare a dotazníku SF12. Osoby, které po 1 roce sledování vyžadovaly terapii kortikoidy, měly rovněž významně nižší koncentrace vitaminu D a totéž platilo pro aktivní kuřáky. Nebyly však identifikovány žádné rozdíly na geografickém základě v rámci Evropy, a to jak při srovnání západní a východní Evropy, tak i v severojižním gradientu. V současnosti neexistují dostatečné důkazy pro to, že by suplementace vitaminem D mohla pozitivně ovlivnit průběh onemocnění, avšak stanovení jeho hladiny u pacientů může sloužit jako marker závažnosti postižení IBD.

Increased risk of acute arterial events in young patients and severely active IBD –  a nationwide French cohort study

Kirchgesner J, Beaugerie L, Carrat F et al.

Gut 2018; 67 (7): 1261–1268. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314015.

Zvýšené riziko akutních cévních příhod u mladých pacientů a pacientů s vysoce aktivní IBD –  celonárodní francouzská kohortová studie

Působení chronického zánětu je spojováno s aterosklerózou a zvýšeným rizikem vzniku náhlých cévních příhod na podkladě tepenného postižení, avšak na rozdíl od chronických revmatických onemocnění jsou dosavadní data u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD) inkonzistentní, a není tak možné míru a nezávislé prediktory rizika spolehlivě určit. Cílem práce autorů Kirchgesner et al za studijní skupinu BERENICE bylo zhodnotit rizika ischemické choroby srdeční, cerebrovaskulárních příhod a periferního onemocnění tepen u pacientů s IBD v porovnání s běžnou populací. Do studie byli zařazeni pacienti starší 15 let se záchytem IBD mezi lety 2008 a 2013 ve francouzské celonárodní databázi hospitalizací. V úvahu autoři brali ostatní nejčastější rizikové faktory cévních příhod, tedy hypertenzi, hyperlipidemii, diabetes, obezitu, kouření a nadměrnou konzumaci alkoholu. Jako dostupný surogátní marker aktivního onemocnění byla uvažována hospitalizace nebo operace v souvislosti s IBD a období 3 měsíců před a po této události. Hodnoceno bylo 210 162 pacientů a během 595 202 osobolet sledování se vyskytlo 5 554 akutních cévních příhod. U pacientů s IBD bylo zjištěno významně zvýšené celkové riziko cévní příhody oproti běžené populaci (SIR 1,19; 95% CI 1,16–1,22) i pro všechny tři sledované typy zvlášť. Vyšší celkové riziko se vyskytovalo u pacientů s Crohnovou chorobou (CD) oproti ulcerózní kolitidě (UC) (1,35 vs. 1,10), avšak zatímco u CD se nejvyšší riziko vyskytovalo u periferního onemocnění tepen, u pacientů s UC výše tohoto rizika nedosáhla významné odchylky od rizika u běžné populace. Z hlediska věkových kohort bylo nejvyšší riziko asociováno s pacienty mladšími 55 let, u UC pak zejména s věkovou skupinou do 35 let. Období vysoké aktivity onemocnění bylo rovněž spojeno s významným nárůstem rizika akutních cévních příhod, a to jak u CD (HR 1,74; 95% CI 1,44–2,09), tak i UC (HR 1,87; 95% CI 1,58–2,22). Mezi další, studií potvrzené prediktory sledovaných příhod, patřily všechny výše zmíněné tradiční rizikové faktory kromě obezity a dále mužské pohlaví. Adekvátní kontrola zánětlivé aktivity je tak žádoucí nejen pro zmírnění subjektivních příznaků onemocnění, nýbrž také pro redukci rizika méně častých systémových komplikací spojených s IBD.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková1, MUDr. Vincent Zoundjiekpon2, MUDr. Tomáš Grega3,  MUC. Martin Kolář4 a MUDr. Michal Štěpán5

1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

2 II.interní klinika gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc

3 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

4 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha 5 Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava