Kvíz z klinické praxe

Žena narozená v roce 1995 byla až do listopadu 2015 bez závažnějších onemocnění. V této době byla vyšetřena spádovým gastroenterologem pro několik měsíců trvající intermitentní bolesti břicha a průjmovité stolice. Koloskopickým vyšetřením byla diagnostikována Crohn-ova choroba (CD) s postižením terminálního ilea a Bauhinské chlopně, bez stenózy. Vzhledem k mírné až střední aktivitě nemoci byla zavedena terapie budesonidem v dávce 9 mg denně. Při této léčbě došlo ke zlepšení stavu, průjmovité stolice se objevovaly spíše výjimečně, váhově byla stabilizována. Po 6 měsících uvedené terapie byla bez větších střevních obtíží, nicméně se začaly objevovat bolesti v perianální oblasti a na hrázi. V srpnu 2016 se objevil perianální absces, který byl chirurgicky ošetřen s provedením incize a po vyprázdnění hnisu došlo k promptní úpravě stavu. Od září 2016 se však objevoval intermitentní hnisavý výtok z konečníku. Byla proto doplněna magnetická resonance (MR) malé pánve a pánevního dna, která neprokázala přítomnost abscesového ložiska nebo píštělový trakt. Vzhledem k průběhu nemoci bylo rozhodnuto o podání biologické léčby adalimumabu v indukčním a udržovacím režimu ve zvyklém dávkování pro CD. Zahájení biologické léčby bylo spojeno s významným zlepšením stavu, zcela ustoupily bolesti břicha, měla jednu stolici denně a ustal intermitentní hnisavý výtok z řitního kanálu. Po cca 8 měsíců trvajícím bezpříznakovém období, kdy byla nemocná na monoterapii adalimumabem, se v září 2017 objevil bolestivý infiltrát vlevo, zevně u řitního otvoru, který se během několika dnů rychle rozšířil na přilehlou část levé hýždě, stav byl spojen s teplotou a třesavkou. Byla hospitalizována na spádové chirurgii, kde byl stav uzavřen jako počínající perianální flegmona s přestupem do levé hýžďové krajiny. Po zavedení intenzivní terapie antibiotiky parenterálně se stav rychle upravil. Před propuštěním do domácího ošetřování byla doplněna MR pánevního dna a malé pánve, která nepotvrdila přítomnost abscesu nebo píštělového traktu. Poté byla obnovena léčba adalimumabem v režimu 40 mg s. c. 1× za 2 týdny. Po několika měsících od této příhody došlo v únoru, dubnu a v červnu 2018 opět k recidivám flegmony, vždy na levé straně s přechodem na rozsáhlou část levé hýždě. V dubnu 2018 bylo provedeno nové MR vyšetření opět bez jednoznačného nálezu. Po čtvrté atace perianální flegmony byla terapie adalimumabem ukončena pro podezření z nežádoucího efektu biologické terapie a zavedena terapie budesonidem v dávce 9 mg denně. Pacientka měla intermitentní bolesti na hrázi, 2–3 kašovité stolice denně, váhově byla stabilizována.

Otázka:

Souhlasíte se stanoveným postupem léčby?

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 455