Rehabilitace a moderní přístup v léčbě syndromu solitárního rektálního vředu

Souhrn

Syndrom solitárního rektálního vředu je vzácnou patologií rekta. Vedle tradičních způsobů léčby, farmakoterapie a chirurgické léčby, se v poslední době rozvíjí i nové rehabilitační postupy, které mohou přinést významné zlepšení v péči o tyto pacienty.

Klíčová slova:
syndrom solitárního rektálního vředu – rehabilitace – biofeedback

Syndrom solitárního rektálního vředu (solitary rectal ulcer syndrom – SRUS) je relativně vzácně se vyskytující benigní afekcí rekta. Základními klinickými projevy jsou krvácení z konečníku, tlaková bolest na perineu a tenezmy. Někdy se může objevit pocit neúplného vyprázdnění či pocit překážky, resp. cizího tělesa v konečníku. Diagnóza bývá postavená na klinických projevech, endoskopickém nálezu a histologickém vyšetření, které slouží především k vyloučení maligní etiologie vředu. Léčba se tradičně opírá o konzervativní léčbu a léčbu chirurgickou.

Vedle toho se v poslední době rozvíjí také rehabilitační léčba, tedy korekce funkčních obtíží pacienta. Cílem této práce je na následující kazuistice prezentovat a zhodnotit současné diagnostické a terapeutické možnosti v léčbě solitárního rektálního vředu ve FN v Motole, Praha.

Kazuistika

Pacientka, 41letá žena, byla sledována v proktologické ambulanci naší kliniky pro suspektní hemoroidální obtíže. Při prvním vyšetření udávala kromě pálivých bolestí v oblasti konečníku a intermitentního krvácení po stolici i změnu vyprazdňovacích návyků s tendencí k zácpě. Dále pak pocity neúplného vyprázdnění s nutností občasného použití klyzmat. Klinické vyšetření konečníku bylo limitováno značnou bolestivostí při pokusu o indagaci.

Diagnostika – vyloučení maligního postižení konečníku

Pro poruchy vyprazdňování byla provedena CT kolonografie, kterou pacientka upřednostnila před kolonoskopickým vyšetřením. Toto vyšetření prokázalo zesílení stěny rekta nejasné povahy. Vedlejším nálezem na CT vyšetření pak byl nález dolichokolon, kalcifikované myomy dělohy a perikardiální cysty.

Vyšetření pánve magnetickou rezonancí (MRI) ukázalo ve vzdálenosti asi 55–60 mm od anu ohraničené zesílení přední stěny rekta, které mělo spíše charakter benigní léze. MRI vyšetření naopak neprokázalo žádnou stenózu lumen rekta, volnou tekutinu ani patologickou lymfadenopatii.

Bylo indikováno vyšetření konečníku v celkové anestezii. Toto vyšetření, vedle městnavých vnitřních hemoroidů II. stupně a chronické anální fisury při dorzální komisuře, ukázalo i 5 cm velkou plošnou ulceraci přední stěny anorekta začínající asi 5 cm nad anokutánním přechodem, postihující polovinu až 2/3 obvodu střeva.

Opakovaná biopsie prokázala organoidně uspořádané částice tvořené hyperplastickou tubulovilózně stavěnou sliznicí tlustého střeva. Epitel nevykazoval mikroskopicky výraznější dysplastické změny. Stroma bylo fibrotizované a v jednom místě byl zastižen povrchový defekt s prokrvácením sliznice krytý fibrinem s polymorfonukleáry. Nález odpovídal tzv. zánětlivému kloakogennímu polypu neboli tzv. syndromu solitárního rektálního vředu.

Diagnostika – vyšetření na funkční poruchy pánevního dna

Defekografické vyšetření potvrdilo diagnózu ventrální rektokély 2. stupně a poruchu defekačního mechanizmu jako velmi pravděpodobnou příčinu vzniku vředu.

High-resolution manometrie anorekta (HRM) potvrdila zhoršenou senzorickou funkci anorekta se zhoršeným vnímáním zvýšené náplně rekta.

Pacientka byla indikována k resekci solitárního vředu a k současné reparaci ventrální rektokély. Vzhledem ke známkám narušené tělesné postury provázené vadným, anteverzním postavením pánve a oslabením svalů pánevního dna byla pacientka vyšetřena fyzioterapeutem a před vlastní operací byla zařazena do programu rehabilitace pánevního dna. Takto v současnosti postupujeme prakticky u všech pacientů. Domníváme se, že zapojení fyzioterapie vede ke korekci vadného postavení pánve, zlepšení funkce a posílení svalů pánevního dna, které pak přispívají k ovlivnění patologických návyků i vlastní defekace a zlepšují subjektivní hodnocení vlastní operace pacientem. Léčba probíhala v průběhu několika týdnů na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole u prof. Koláře.

Rehabilitační léčba se opírala o dva základní postupy, korekci posturální a biofeedback. Cílem léčby byla snaha o ovlivnění svalového napětí v oblasti svalstva břišního, hýžďového a svalstva dna pánevního, s nácvikem abdominálního dýchání. Tyto změny pak vedou ke zlepšení koaktivace bránice a svalů pánevního dna a současně ke korekci porušené tělesné postury, zejména pak anteverzního postavení pánve, které se v těchto případech vyskytuje velmi často. Cvičení je podpořeno využitím EMG biofeedbacku s dominantním zaměřením na porušenou senzoriku v anorektální oblasti.

První fáze tréninku byla zaměřena na synkinézu aktivity pánevního dna a m. transversus abdominis, kdy je volní kontrakce análních svěračů spojená s aktivací, tedy kontrakcí m. transverzus abdominus, což se projevuje jako oploštění stěny břišní. Naopak dekontrakce-relaxace análních svěračů je provázena současnou relaxací m. transverzus abdominis, která vede k uvolnění stěny břišní.

V druhé fázi tréninku je to pak nácvik izolované kontrakce/relaxace sfinkterů, již bez viditelné koaktivace s břišní stěnou. Cílem tréninku je totiž docílení volního ovládnutí sfinkterů bez viditelných globálních svalových synkinéz.

Během biofeedbacku jsme využili jak klasický postup, který uvádí Norton [1] (2001), tedy v poloze na boku, kdy pacient může sledovat obrazovku, tak také pozici v kleče na čtyřech a ve vzpřímeném stoji, abychom lépe využili posturálních synkinéz, a přizpůsobili tak trénink denním situacím a aktivitám. Trénink probíhal tak, že se pacient snažil sevřít svěrač po dobu 5 s a následně ho na 5 s uvolnit, aby poté opět zvýšil tonus na 5 s ve stejné svalové síle (EMG aktivitě). V další fázi jsme postupovali metodou postupných kroků, kdy pacient při každém dalším sezení zvyšoval aktivitu a intenzitu cvičení vždy o určitý, definovaný podíl, např. o 30 % a pak o dalších přesných 30 % apod.

Kontrolní vyšetření po ukončení rehabilitační léčby

Po ukončení rehabilitační léčby došlo u pacientky k výraznému subjektivnímu zlepšení, které jsme objektivizovali pomocí dotazníku (fecal incontinence questionaire), který pacientka vyplnila před léčbou a po jejím ukončení. Pacientka se začala pravidelně spontánně vyprazdňovat a zlepšila se kvalita jejího sociálního života.

Kontrolní anorektální HRM ukázala významné zlepšení senzorické funkce rekta a současně mírné zlepšení výdrže sevření (tab. 1).

Pacientka si tak mnohem dříve uvědomovala pocit nucení na stolici a včasnou aktivací pánevního dna došlo ke zvýšení proprioceptivní aferentace a současně k usnadnění defekace.

Při endoskopické kontrole došlo k makroskopickému vyhojení ulcerace a bylo patrné její kompletní přeepitelizování.

Operace

Následně pacientka podstoupila operaci podle metody STARR pomocí dvou cirkulárních staplerů PPH-01 TM (Ethicon Endosurgery). Operace spočívala v transanální staplerové resekci rektokély, kdy se nejprve jedním staplerem resekovala semicirkulárně v celé jeho šíři přední stěna rekta. Dalším staplerem se pak provedla semicirkulární resekce stěny rekta v jeho dorzálním obvodu. Takto se provedla resekce asi 3–4 cm vysokého válce stěny rekta, který obsahoval i oblast původní ulcerace.

Definitivní histologické vyšetření prokázalo v porovnání s předoperačním vyšetřením vymizení floridního zánětu a známky přeepitelizování léze.

Čtyři měsíce po operaci je pacientka zcela bez subjektivních obtíží s výrazně zlepšenou kvalitou života a ODS (obstructed defecation syndrome) skóre dle Longa pokleslo ze 17 před operací na 5 po operaci (obr. 1–3).

Diskuze

Incidence SRUS v populaci je podle irské studie 1/100 000 obyvatel [2]. Onemocnění postihuje obě pohlaví, i když častěji se vyskytuje u žen, a to zejména ve 2.–4. decenniu.

Základními klinickými projevy jsou krvácení z konečníku, tlaková bolest na perineu, tenezmy. Někdy se může objevit pocit neúplného vyprázdnění či pocit překážky, resp. cizího tělesa v konečníku. Dalším nálezem pak může být částečný či kompletní rektální prolaps. Nález však může být i léta asymptomatický [3]. Příčiny vzniku SRUS nejsou přesně známé a existuje více teorií jeho vzniku. Někteří autoři vidí souvislost v přítomnosti chronické střevní ischemizace vzniklé na podkladě prolapsu rektální sliznice, střevní intususcepce či skrytého prolapsu rekta [4]. Podle jiných je vyšší incidence vředu u pacientů s EMG verifikovaným hypertonem zevního análního svěrače [5] nebo v kombinaci těchto patologií.

Základním vyšetřením je endoskopické vyšetření s nálezem ulcerace rekta. Makroskopický nález tak může být různorodý a není vždy jen charakteru vředu, jak by z názvu mohlo vyplývat, ale může mít obraz vícečetného postižení či až polyploidní nebo exofyticky rostoucí léze. Typicky se SRUS nachází na ventrální stěně rekta 5–9 cm od anokutánního přechodu, tedy nad úrovní musculus puborectalis, jehož hypertonus, resp. porucha relaxace tohoto svalu může být jednou z příčin vzniku vředu.

Vedle endoskopického vyšetření s biopsií je základním vyšetřením dynamický defekogram, který slouží k verifikaci poruch pánevního dna a dále pak k diagnostice střevní intususcepce a prolapsu rekta či případné rektoanální dyssynergie. Doplňujícími vyšetřeními mohou být rektální manometrie či elektromyografie, které mohou zpřesnit diagnostiku poruchy dynamiky pánevního dna. Endosonografické vyšetření pak může pomoci v diagnostice lézí infiltrujících stěnu rekta [6]. Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit maligní postižení rekta či jiné benigní afekce, zejména pak Crohnovu nemoc, ulcerózní kolitidu či infekční proktitidu (např. u HIV).

Terapie se tradičně opírá o konzervativní léčbu a léčbu chirurgickou. Konzervativní léčba spočívá především v úpravě dietních a režimových opatření a ve využití laxativ. Jedná se sice o neinvazivní způsob léčby, ale s minimálním či dočasným efektem.

Chirurgická léčba se zaměřuje na resekci ulcerace či polyploidní léze a na reparaci poruch pánevního dna. V indikovaných případech, u rektokély či mukozálního prolapsu, se provádí transanální staplerová resekce, tzv. procedura STARR, která je bezpečnou a vysoce efektivní metodou s nízkou morbiditou. V případě rektálního prolapsu či významné intususcepce je indikován transabdominální výkon, tzv. ventrální rektopexe, která se v současnosti velmi často provádí laparoskopicky [6].

Jedná se o typické postupy, na kterých je léčba SRUS tradičně postavena [7]. V poslední době se terapeutické modality rozšířily o možnost rehabilitace svalů pánevního dna. Jak z literatury vyplývá, jedná se o velice účinný způsob léčby SRUS [8,9].

Z kineziologického pohledu je defekace složitý děj, k jehož optimálnímu průběhu je nutná spolupráce (koaktivace a koordinace) několika svalových skupin, jejichž funkce a zejména tonus jsou odvislé od správného postavení pánve. Při anteverzním postavení pánve je změněna optimální distribuce svalového tonu svalstva pletence pánevního. Postavení pánve pak není ideální a dochází k horizontalizaci rekta (tzv. sacrum acutum) (obr. 4).

Při anteverzi pánve dochází k reflexnímu útlumu distální třetiny břišního svalstva a tzv. hlubokého stabilizačního systému páteře (m. transversus abdominis, m. multifidus, m. levator ani). Naopak ke zvýšení svalového napětí dochází zejména v horních (supraumblikálních) částech m. obliguus externus abdominus, m. coccygeus a některých porcích hýžďového svalstva. Toto vede ke snížení síly břišního lisu, zejména během Valsalvova manévru (lze sledovat spirometricky) a k poruše koordinace aktivace břišního lisu s pánevním dnem, a tím ke vzniku rektoanální dyssynergie. Právě anteverze pánve je nejčastější posturální poruchou, která vede ke změnám ve svalovém napětí v pánevním dnu a k jeho přetěžování.

V přetíženém svalu, a to platí obecně, pak vznikají lokální svalové mikrospazmy, tzv. trigger pointy (TrP – body se silnou algickou složkou), které pak mohou stát za poruchou defekace jako např. u tzv. syndromu m. levator ani (syndrom bolestivé defekace) [10]. V tomto případě dochází k přetížení svalu, který je jinak ve funkčním útlumu a ke vzniku bolestivých reflexních spazmů, TrP, které vedou k pocitu bolestivého vyprazdňování.

Posturální korekce a cvičení je tedy prvním krokem k aktivaci oslabených svalů, která vede k vymizení známek přetížení jiných svalových skupin a k vymizení bolestivých bodů a TrP v těchto přetížených svalech a současně vede k obnově optimální distribuce svalového napětí a k obnově koaktivace mezi jednotlivými svalovými skupinami svalů pletence pánevního a pánevního dna.

V terapii však nesmíme zapomínat ani na korekci dechové vlny a nácvik řádného abdominálního dýchání. To je zabezpečeno řádnou aktivitou bránice, která v ideálním případě vykazuje maximální kaudalizaci a oploštění, přičemž svalstvo pánevního dna vykazuje excentrickou kontrakci, a tedy jakési aktivní kontrolované protažení a opětovné vyrovnání svalového napětí [11].

Biofeedback je speciální technikou, která se využívá ke zlepšení kontroly nad funkcemi lidského těla. Spočívá v napojení pacienta na elektronické nebo informační zařízení, které přenáší změny v aktivitě lidského těla (teplota, svalová aktivita, srdeční frekvence apod.) a mění je v audiovizuální signál. K tomu se využívá termočidlo pro měření teploty, elektroencefalografické (EEG) čidlo ke snímání elektrické aktivity mozkových vln či elektromyografické (EMG) senzory určené ke snímání svalové aktivity. Tato zpětná vazba umožňuje pacientovi lépe vnímat i drobné změny v tělesné aktivitě a cíleným tréninkem pak zlepšit volní kontrolu nad jeho funkcí i jeho fyzickou zdatnost.

EMG biofeedback umožňuje cíleně sledovat změny aktivity sfinkterové oblasti. To je další zásadní součást tréninku, při které pacient cíleně moduluje tonus sfinkteru, což zlepšuje vnímání anální oblasti a významně zlepšuje senzitivitu a proprioceptivní aktivitu oblasti análního sfinkteru. Důležité je dbát na kvalitu svalové kontrakce, která by měla vypadat tak, že při sevření sfinkterů sonda migruje směrem intraabdominálně a nesmí docházet k vytlačování sondy. Naopak při tréninku defekace musí nejprve dojít k relaxaci sfinkteru (snížení EMG aktivity) a teprve následně k migraci sondy ven. Nikdy nesmí dojít k vytlačování sondy ven bez předchozí relaxace sfinkeru.

EMG biofeedback vede také k reedukaci a správné funkci pánevního dna a k nácviku koordinace jeho aktivity s napětím stěny rekta. V neposlední řadě pak napomáhá zlepšit senzitivitu v oblasti rekta [12]. Jde sice o časově náročnou metodu, ale velmi bezpečnou a efektivní u pacientů s inkontinencí či defektem v oblasti sfinkterů [13]. Trénink pomocí biofeedbacku učí pacienty rozpoznat napětí rekta a aktivovat svaly pánevního dna jako odpověď na toto napětí [14]. Můžeme tedy říci, že terapie pomocí biofeedbacku má tyto tři základní komponenty: trénink kontrakce zevního svěrače, trénink rektální senzitivity a trénink synchronní odpovědi zevního a vnitřního svěrače na rektální napětí [15].

Rehabilitační léčba vede k nácviku relaxace stejně jako cílené aktivace a posílení svalů pánevního dna. Výsledkem je pak nejen korekce posturálního postavení pánve, ale současně i lepší uvědomění si vlastního těla a posílení svalů pánevního dna [16,17].

Podle některých autorů může terapie biofeedbackem vést k normalizaci prokrvení střevní sliznice s možným zhojením slizniční léze rekta a vymizení subjektivních obtíží [9].

Závěr

Moderní způsob léčby syndromu solitárního rektálního vředu zahrnuje, vedle tradičních způsobů léčby zaměřených na léčbu organické léze rekta, nově i léčbu rehabilitační, zaměřenou na zlepšení funkce zejména svalů pánevního dna.

Rehabilitace se tak v poslední době zařadila mezi standardní postupy nejen v léčbě syndromu solitárního rektálního vředu, ale i jiných funkčních poruch pánevního dna, a stala se tak vhodným doplňkem stávajících způsobů léčby. Její význam spočívá v korekci funkčních poruch svalů pánevního dna, což významně zlepšuje subjektivní vnímání a výsledky léčby chirurgické.

Na rozdíl od světového písemnictví je v české literatuře jen velmi málo zmínek o využití rehabilitace v léčbě SRUS [7], což je jistě dáno malou dostupností kvalitní rehabilitační péče, ale současně i ne zcela dobrými výsledky v některých dosud uveřejněných souborech [18]. Jak z literatury vyplývá je efekt rehabilitace často zkreslen používáním nestandardizovaných postupů, zejména u biofeedbacku, a současně i absencí podpůrného cvičení.

Zvláštní poděkování MUDr. R. Pavlíkovi z KZM 2. LF UK a FN v Motole a MUDr. J. Háčkovi z Ústavu patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole za přípravu snímků.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN v Motole, Praha, ČR).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 16. 10. 2013

Přijato: 8. 9. 2014

MUDr. Milan Smejkal

III. chirurgická klinika

1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

smejkal2@seznam.cz