Standardy – jak dále? (Projekt Mzd ČR)

Projekt Ministerstva zdravotnictví České republiky komentovaný v 6. čísle Zdravotnických novin 2010 nemůže nezaujmout. Spočívá přibližně v následujícím: najme se agentura, která bude zodpovědná za výběr a organizaci standardů z několika málo odborností. Za to vyinkasuje částku 150 000 000 Kč. Nedomnívám se, že to je správný přístup k problému, který si zasluhuje hlubší analýzu. Předem je třeba si ujasnit, co vlastně tak často diskutovaná otázka standardů znamená. Standardy jsou tvořeny ve snaze vytvořit určitý vzorec naší činnosti na principu vědeckých důkazů, který je možné s přiměřenou mírou závaznosti zvažovat jako měřítko. Zadání může být různého druhu: v oblasti organizační vytvoření jednotných center za účelem soustředění výkonů a optimalizace účinnosti i ekonomiky instrumentálních metod, vytvoření standardů základní péče s ohledem na úhradu zdravotními pojišťovnami či vytvoření vzorových postupů, ke kterým přihlížejí jednotliví odborníci ve své činnosti. Platnost standardů je relativní, protože se stále vyvíjí s ohledem na rozvoj vědy reflektujíc výsledky nových a nových studií. Protože je tento proces nesmírně dynamický, dá se s nevelkou nadsázkou říci, že právě publikovaný standard je již zastaralý. Na stejný problém existují různé úhly pohledu a jednotlivé přehledy jsou závislé na metodice sběru dat. Proto je aktuálně k mání na jednotlivá témata více – a někdy až nepřeberně – standardů. Například na screening kolorektálního karcinomu existuje jen ve Spojených státech několik od sebe se lišících doporučení. Podobně – abych zůstal u naší odbornosti – mnoho poněkud odlišných standardů existuje například na biologickou léčbu či na jednotlivé endoskopické metody. Vytváří je každá národní společnost i společnosti nadnárodní (například Evropská endoskopická společnost – ESGE). Z principu standardů vyplývají dva druhy obav, které celý proces zpětně ovlivňují – obava z postihu lékaře, který se z různého důvodu standardem neřídil, a obava ekonomická, zda určité výkony budou či nebudou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Je na místě respektovat obavy obého druhu, jejich relevantnost je ovšem relativní, stejně jako obsah a poselství jednotlivých standardů. Ze všech výše uvedených důvodů jsou standardy vždy diskutabilní a v praxi se prosazují méně, než by se předpokládalo. Žádný standard není závazný v absolutní míře v případě projednávání stížnosti či soudního procesu. Zdálo by se samozřejmé, že některé náročné endoskopické metody, například ERCP, jsou více účinné tehdy, provádějí-li se ve velkých objemech, například 300 endoskopií ročně. Takto orientované doporučení náhle zpochybní studie, které dokazují, že kvalita ERCP s počtem výkonů nesouvisí (Rakousko). Má se za to, že náročné operace jsou úspěšnější v centrech provádějících velké počty výkonů. Neexistuje však direktiva, která by je znemožňovala provádět mimo takováto centra, a to nikde na světě. Znovu a znovu nás překvapí dotazníkové studie (nikoli české) a přehledy dokazující, že značná část (často až 50 %) lékařské obce se standardy prostě neřídí. Otázkou je také hierarchizace závaznosti národních a nadnárodních standardů, nyní více vzhledem k otázce, k čemu nás vlastně zavazuje členství v Evropské unii. Přes nekonečné diskuze se domnívám, že tvorba vlastních standardů je žádoucí, a tak se také v našich odborných společnostech spontánně děje. Akci MZ nelze považovat za šťastnou. Primárně by se mělo ujasnit zadání těchto standardů. Přirozeně by měly mít jednotnou strukturu s preambulí, která zmiňuje všechny výše uvedené problémy vč. například doby platnosti a způsobu inovace. Standardy budou stejně nakonec vytvářet představitelé odborných společností, protože „nezávislí“ odborníci neexistují a z 50–90 % se budou shodovat s tím, co již bylo vytvořeno. Bylo by smysluplnější, kdyby prostředky směřovaly přímo do těchto společností, kde se pracuje ve volném čase a bez jakékoli úhrady. Vše by vyřešil zlomek výše uvedené sumy. Tato samozřejmost je v naší absurdní době sama o sobě dostatečným důvodem, aby se neuplatnila. Ostatně by se muselo namáhavě vymýšlet, kam „outsourcovat“ takto uspořené prostředky.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie IKEM
Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4
julius.spicak@ikem.cz