Sutura ruptury perinea 3. a 4.stupně

Souhrn

Cíl práce:
Shrnutí současných znalostí o sutuře porodnického poranění análního sfinkteru.

Typ studie:
Přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN v Plzni.

Souhrn:
Přehled současné literatury týkající se tématu. Pro popis rozsahu porodního poranění je doporučena klasifikace RCOG, která respektuje anatomické struktury a zohledňuje fyziologickou funkci všech tkání přispívajících ke kontinenci plynů a stolice.

Diskutuje se o dvou typech přístupu:
end-to-end aproximace a overlapping sfinkteroplastika roztržených konců análního sfinkteru. Zhodnocení funkčního výsledku operací.

Operační podmínky:
Zkušenost lékaře, operační sál a jeho vybavení, asepse, operační nástroje, anestezie, materiál a typ sutury, medikace jsou popsány s cílem zvýšení funkčního efektu operace. Odklad sutury o 8-12 hodin nezhoršuje prognózu vlastní operace.

Zmíněny jsou neobvyklé typy poranění:
segmentovaná ruptura vnitřního análního sfinkteru a laterální ruptura zevního análního sfinkteru.

Klíčová slova:
perineální trauma, ruptura perinea 3. a 4. stupně, anální inkontinence, klasifikace, operace.

ÚVOD

Ruptura perinea vyššího stupně je porodnické poranění análního sfinkteru (dále AS), které vyžaduje pečlivé ošetření. Následná tzv. dlouhodobá mateřská morbidita je relativně častá. Jedná se o

• a) anální inkontinenci (dále AI) – nedobrovolný únik plynů, řídké či i tuhé stolice a/nebo urgentní inkontinence, která negativně ovlivňuje kvalitu života ženy [2],
• b) zhoršení kvality sexuálního života ženy (dyspareunie, strach z poranění, anální inkontinence při pohlavním styku),
• c) chronickou perineální bolest.

Role porodníka v řešení porodního poranění perinea spočívá v primární, sekundární a částečně i terciární prevenci.

Primární prevencí je míněna identifikace všech rizikových faktorů a jejich zhodnocení, zvolení vhodného postupu a minimalizace vlivu těchto faktorů na vlastní průběh a výsledek porodu.

Předmětem sekundární prevence je správná diagnostika poranění, zvolení správného operačního postupu a operačních podmínek.

Terciární prevencí je míněna následná centralizace těchto pacientek ve specializovaných ambulancích, jejich důkladné pooperační sledování, diagnostika možných komplikací, jejich řešení a spolupráce s dalšími odborníky (kolorektálním chirurgem, fyzioterapeutem, radiologem aj.).

Ošetření tohoto typu poranění spadá do sféry sekundární prevence.

FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE FEKÁLNÍ KONTINENCE

Na efektu udržení střevního obsahu se kromě komplexu análního sfinkteru podílejí i další struktury. Kraniálně nad análním sfinkterem tvoří komplex levátoru ani se svou puborektální smyčkou systém podobný chlopni. Dalšími důležitými strukturami jsou endopelvická fascie, vlastním perineum s perineálními svaly, anokokcygeální komplex a stav inervace (pudendální nerv, hypogastrický plexus).

Interní anální sfinkter

Interní anální sfinkter (dále IAS) je ztluštěné pokračování vnitřní cirkulární svaloviny rekta. Je to hladký sval makroskopicky výrazně bledší v kontrastu s externím análním sfinkterem (dále EAS). Jeho dolní okraj končí o něco výše než EAS.

IAS je ve stavu permanentní maximální kontrakce. Tento tonus poskytuje přirozenou bariéru nedobrovolnému odchodu stolice. Tato permanentní kontrakce je výsledkem jak vnitřních (svalových), tak vnějších (autonomních neurogenních) vlastností. IAS je zodpovědný za 50-85 % klidového tonu, EAS za 25-30 % [24]. Vzhledem k faktu, že anální svěrače neuzavírají lumen análního kanálu úplně, expanze vaskulárních análních pletení tvoří zbývajících 15 % [27].

Ačkoliv IAS jako odpověď na distenzi rekta relaxuje, znovu částečně získává svůj tonus během adaptačního času rekta na tuto distenzi. Zhoršení či porucha jeho funkce byla zaznamenána u 25 % pacientů s idiopatickou fekální inkontinencí a spontánní relaxace IAS bez kompenzatorního vzestupu aktivity EAS může být rovněž příčinou fekální inkontinence [24].

Externí anální sfinkter, levátor ani

Strukturálně se EAS dělí na 3 komponenty: hlubokou, povrchovou a podkožní. V klinické praxi je však velmi obtížné odlišit jednotlivé komponenty EAS, a proto se k němu přistupuje jako k jedinému svalu s jeho fixací ke kostrči pomocí anokokcygeálního ligamenta a vpředu k perineu. U žen je EAS zkrácen ve své anteriorní části.

EAS a svalstvo pánevního dna na rozdíl od jiných příčně pruhovaných svalů udržuje permanentní nevědomý klidový tonus v reflexním oblouku na úrovni cauda equina [19]. Histologické studie prokázali, že EAS i levátor ani (m. puborectalis) obsahuje hlavně vlákna typu I, která zajišťují tonickou kontraktilní aktivitu [22]. Jako odpověď situacím, které mohou ohrozit vlastní kontinenci (zvýšený intraabdominální tlak, distenze rekta), EAS a m. puborectalis se kontrahují jednak vědomě a současně reflexním způsobem, aby zabránily úniku stolice. Vzhledem k možnosti svalové únavy je možné dosáhnout maximální kontrakce EAS jen na dobu 40-60 sekund [38]. Tento automatický kontinenční mechanismus je složem z klidového tonu IAS a kontrakcí EAS. Zvýrazněný tlakový gradient je nezbytný pro to, aby bylo možné minimalizovat vědomou pozornost k AS.

M. puborectalis a anorektální úhel

Anorektální úhel je výsledkem konfigurace smyčky puborektálního svalu ve tvaru U okolo anorektální junkce. Oba anální sfinktery jsou zodpovědné za uzavření análního kanálu a udržení plynu a tekuté stolice. M. puborectalis a anorektální úhel jsou zodpovědné za základní fekální kontinenci (udržení tuhé stolice) [13, 26]. O funkci těchto dvou struktur existuje několik teorií. Nejpravděpodobnější se zdá význam trvalého svěračového uzavření pomocí smyčky m. puborectalis. Současně je zjištěno, že anální tlak zde bývá vždy alespoň o 10 cm H₂O vyšší než tlak v rektu [5].

KLASIFIKACE PORODNÍHO PORANĚNÍ PERINEA

Podle schválené učebnice Porodnictví (Čech a kolektiv) [9] je porodnické poranění hráze děleno do 3. stupňů.

1. stupeň – je postižena kůže, podkoží a část poševní stěny,
2. stupeň – postihuje kůži, podkoží a svaly hráze,
3. stupeň – navíc je postižen i anální svěrač (dále AS). Tato ruptura se dále dělí na inkompletní (stěna střeva není porušena) a kompletní (stěna rekta je roztržena) [9].

V mezinárodní literatuře se však častěji uvádí čtyřstupňová klasifikace ruptur perinea, kde 3. stupeň odpovídá inkompletní ruptuře a 4. stupeň kompletní ruptuře [8]. Tato klasifikace je použita i v poslední 9. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí z roku 1996 [1].

Výše zmíněné klasifikace mají poměrně širokou definici ruptury 3. stupně (v české klasifikaci je touto myšlena inkompletní ruptura 3. stupně). Podle této klasifikace může ruptura 3. stupně zahrnout lézi menší části svěrače i kompletní rupturu s intaktní rektální mukózou. Funkční výsledek sutury těchto různých rozsahů poškození může být různý (ve prospěch pouze částečné ruptury). Např. ve studii Zetterströma došlo až v 6 % k ruptuře perinea 3. stupně. Ovšem 82 % z nich bylo pouze parciálních a jen 18 % rupturou celého svěrače [49].

Rostoucí zájem o kvalitu poskytované péče a význam přesné a klinicky použitelné klasifikace vystihuje Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [1]. Tímto výborem byly identifikovány 3 hlavní položky, které charakterizují kvalitu poskytované těhotenské a porodní nemocniční péče. Jde o vaginální porod po císařském řezu, nemocniční novorozeneckou mortalitu a rupturu perinea 3. a 4.stupně [1]. Trauma perinea a jeho incidence byly taktéž vybrány pro monitorování zlepšení místní nemocniční péče [28].

Z výše zmíněných důvodů byla ve Velké Británii navržena a od roku 2001 se začala užívat nová přehledná klasifikace porodního perineálního poranění [2, 44], která odstraňuje nedostatky předešlých klasifikací týkajících se insuficientního popisu postižených anatomických struktur a současně podle rozsahu postižení odpovídá metodě zvolené operační korekce a pravděpodobnosti vzniku určitého typu anální inkontinence [12].

Klasifikaci ruptur perinea podle RCOG Guideline No 29 viz tab. 1 a obr. 1–5.

TYPY OPERACE A FOLLOW-UP

Až do roku 1999 se sutura ruptury 3. stupně prováděla metodou end-to-end na porodnickém sále, v drtivé většině pouze v lokální anestezii a užitím catgutových stehů. Riziko selhání bylo poměrně vysoké.

V současnosti se proto zdá, že ruptura perinea 3. stupně je spojena s vyšší incidencí reziduálního strukturálního poškození a symptomů následkem neadekvátní primární operace (sutury) [10, 15, 20, 30, 39]. Po konvenční primární sutuře análního sfinkteru (end-to-end aproximace) se anální inkontinence vyskytuje ve 20-59 %, v průměru ve 37 % [45].

Ve studii [12], která již rozdělovala rupturu análního sfinkteru podle výše nastíněné klasifikace, je 21% pravděpodobnost vzniku anální inkontinence užitím metody end-to-end u ruptury perinea stupně 3a, u 3b následně trpí anální inkontinencí 31 % a 64 % je posléze postiženo v případě ruptury stupně 3c [12]. Je tedy patrné, že stupeň poranění AS hraje význam v prognóze možného rozvoje AI.

Tento předpoklad dále potvrzuje Roos [35], která hodnotila možné komplikace po sutuře AS 2-3 měsíce po porodu (tab. 2). Ruptura 3a byla šita klasickou end-to-end technikou, ruptura stupně 3b, 3c, 4 overlapping sfinkteroplastikou. Výsledky sutury poranění perinea stupně 3c a 4 jsou signifikantně horší ve srovnání s nižším stupněm.

V roce 1971 byla poprvé provedena overlap sutura análního sfinkteru kolorektálními chirurgy jako sekundární operace [31]. Ze shrnutí studií dochází ve střednědobém sledování k navození kontinence v 74–100 % [14, 23, 32, 41, 45]. Tento efekt klesá k 50 % v období 7 let po operaci, je však nadále lepší než sekundární end-to-end aproximace [14].

V roce 1999 se Sultan pokusil o overlap techniku jako metodu primární operace u 27 žen [42]. Incidence poporodní anální inkontinence byla redukována ze 41 % na 8 % ve srovnání s jeho předchozí studií [42]. Nejde o randomizovanou studii a tyto dobré výsledky by mohly být vztaženy i k autorově zkušenosti. Je to však první studie, která prokazuje, že overlap technika jako primární operace je opravdu proveditelná.

Následující randomizovaná studie Fitzpatrick [18] na 112 pacientkách nenalezla statisticky signifikantní rozdíl (nebyl zde separátně šit vnitřní anální sfinkter), avšak i výsledky této práce ukazují posun ve prospěch overlap techniky.

V dosud nejkvalitnější (level of evidence I), i když početně malé studii [16] vykazuje primární overlap sutura EAS signifikantně nižší incidenci fekální inkontinence, urgence i perineální bolesti. Pokud se některé symptomy vyvinou, dochází v overlap skupině k jejich zlepšení v průběhu času. Naopak ve skupině s end-to-end aproximací symptomy zůstávají nezměněny nebo dochází k jejich zhoršení (tab. 3) [16].

Náš soubor (hodnoceny byly roky 2001–2006) 125 žen s rupturou perinea 3. stupně je první českou studií [46]; 95 žen bylo hodnoceno po 6-9 měsících.

Ze 21 žen s poraněním stupně 3a celkem 3 ženy udaly dočasné potíže týkající se anální kontinence. U všech 3 žen tyto potíže během šestinedělí vymizely. Ze 74 žen s poranění perinea stupně 3b, 3c a 4. stupně jich 33 podstoupilo suturu typu end-to-end a 41 žen overlapping sfinkteroplastiku. Celkem 8 žen (24 %) ze skupiny end-to-end registrovalo v období po porodu symptomy anální inkontinence a u 4 z nich (12 %) tyto symptomy přetrvávaly i 6-9 měsíců po porodu. Celkem 5 žen (12 %) s provedenou overlapping sfinkteroplastikou pozorovalo dočasně některý ze symptomů anální inkontinence. U žádné z nich se však tyto symptomy již nevyskytovaly po 6 měsících po porodu.

Fekální urgence se v našem souboru častěji objevila po provedeném overlappingu (13,5 % vs. 3 %) a rovněž zácpou trpěly pacientky častěji v této skupině (9 % vs. 3 %). Podíl dyspareunií byl podobný a týkal se asi 50 % žen. Zde je možné očekávat zlepšení s odstupem od porodu, neboť materiál použitý k sutuře AS (PDS) má dobu vstřebatelnosti odpovídající době provedení dotazu [46].

Cochranova databáze

V této metaanalýze nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl v perineální bolesti, dyspareunii, inkontinenci plynů nebo fekální inkontinenci mezi end-to-end a overlapping technikou. Ve 12 měsících byla pozorována statisticky nižší incidence fekální urgence (RR 0,12) a nižší celkové skóre anální inkontinence ve skupině žen s overlappingem. Rovněž bylo v této skupině pozorováno statisticky významně nižší riziko zhoršení symptomů anální inkontinence v průběhu 12 měsíců (RR 0,26). Rozdíl v kvalitě života mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný. V žádné studii, která byla do této metaanalýzy zařazena, však nebyla zmíněna zkušenost porodníků s operační technikou, a proto se autoři databáze neodvažují preferovat některý ze zmíněných typů sutury [17].

Sutura análního sfinkteru

Sutura stupně 3a se provádí metodou end-to-end. Dvěma 3/0 PDS stehy jsou zachycena roztržená vlákna EAS a aproximována. Sutura perinea a další postup se již neliší od níže nastíněné overlapping sfinkteroplastiky, kterou je možno použít u ruptury stupně 3b a větší [2, 42, 43].

Principy správné overlapping sfinkteroplastiky

1. Suturu by neměl provádět lékař s nedostatkem zkušeností. Všichni lékaři by správně měli projít praktickým kurzem sutury análního sfinkteru [4].
2. Sutura by se měla provádět na operačním sále, kde je dostatečné osvětlení, adekvátní vybavení a dodrženy podmínky asepse.
3. Pacientka vždy leží v litotomické poloze.
4. Sutura musí být prováděna v celkové či regionální anestezii. Je nutné si uvědomit, že přetržené konce análního svěrače se retrahují do své fascie. Svalová relaxace je nezbytná k ozřejmení přetržených konců análního svěrače jejich zachycení a také k důkladné a klidné preparaci análního EAS a IAS.
5. Pokud je roztržena i sliznice rekta, je sešita jednotlivými stehy 3/0 vicryl (Ethicon) s uzly vázanými v análním lumen či pokračovacím submukózním stehem.
6. Ruptura IAS je šita samostatně jednotlivými cca dvěma tzv. adaptačním stehy (viz obr. 6a, b) metodou end-to-end užitím 3/0 PDS (Ethicon). Tyto stehy jsou monofilamentózní, a proto je menší pravděpodobnost rozvoje infekce v tomto terénu v porovnání s pletenými materiály (Vicryl apod.) [2, 43]. I když neabsorbovatelné monofilamentózní stehy mohou být stejně efektivní, jsou preferovány dlouhotrvající absorbovatelné stehy. Neabsorbovatelný materiál může způsobovat stehové abscesy a jeho ostré okraje mohou způsobit dyskomfort vyžadující jejich odstranění [2, 43].
7. Přetržené konce zevního análního sfinkteru (EAS) musí být identifikovány a zachyceny vhodným operačním nástrojem. Vhodné jsou Allisovy kleště. Sval musí být mobilizován tak, aby mohl být ve své konečné pozici přetažen jeden konec přes druhý (overlap). Pokud není jistota, zda se skutečně jedná o anální sfinkter a ne o jiný sval pánevního dna, je vhodné si za zachycený konec zatáhnout a využít vizuální a digitální kontroly, abychom zjistili, který sval se pohybuje, a který tedy vlastně držíme. Jako šicí materiál má být ze stejného důvodu jako v předchozím bodě použit 3/0 PDS (Ethicon). (obr. 7a, b, c, d, e).
8. Intravenózní antibiotika (metronidazol 0,5 g a cefalosporiny 3. generace – např. cefuroxim 1,5 g) by měly být podány během operace a dále je vhodné pokračovat perorální formou 5 – 10 dní [2, 42, 43].
9. Všem ženám by měla být předepsána změkčovadla stolice: Lactulosa (Lactulosa Infusia sir. 250 ml) 10-15 ml denně až do dávky 60 ml denně, která funguje jako osmotické laxativum. Dalším vhodným medikamentem jsou agens zvětšující ve střevním systému svůj objem: např. Fybogel (t.č. není registrován) 1 sáček denně. Léčba by měla trvat asi 10-14 dní, neboť tlak vyvolaný při obtížné defekci tuhé stolice může způsobit disrupci provedené sutury.
10. Nejdéle následující den by mělo být pacientce podáno detailní vysvětlení o této komplikaci stejně jako upozornění o existenci rizika zhoršené kontinence. Pokud se objeví potíže, žena má vědět, na koho se v tomto případě obrátit.
11. Je doporučena následná kontrola zkušeným lékařem. Endoanální ultrazvuk (event. anální manometrie) by měl být proveden 8-12 týdnů po porodu k ohodnocení sutury a posouzení eventuální reziduální léze.

Speciální typy poranění análního sfinkteru

Segmentovaná ruptura IAS

Ruptura perinea stupně 3c, která však nepostihuje celou tloušťku IAS (obr. 8). V tomto případě se neuvolňuje (neizoluje) IAS od svých okolních struktur (anální mukóza, EAS), ale drobný defekt se uzavře aproximací, adaptačním stehem 3-0 PDS. Je možné předpokládat lepší výsledky ve srovnání s klasickou rupturou 3c, která postihuje celou tloušťku IAS, dosud však neeexistuje jediná studie, která by se na tuto problematiku zaměřila.

Ruptura laterální partie EAS

Při adekvátně prováděné mediolaterální epiziotomii či při provedení laterální epiziotomie může dojít při porodu k extenzi poranění zasahující AS. Často je v tomto případě poraněna laterální část AS (u č. 9-10 při pravostranné epiziotomii) a diagnostika rozsahu porodního poranění je o něco složitější. Vzhledem k faktu, že v tomto úseku se kranio-kaudální rozměr AS postupně zvyšuje, může taktéž dojít k odtržení pouze jeho části při zachování prstencové integrity AS (viz obr. 9). Někdy je obtížné rozhodnout, zda jde o rupturu hluboké části AS či „pouze“ o přetržení spojení mezi AS a puborektální složkou levátoru ani. Tento typ ruptury by se měl podle definice RCOG klasifikace řadit do stupně 3a, jeho prognóza se však může lišit.

Odložení primární operace

Krátkodobé i dlouhodobé výsledky sutury análního sfinkteru jsou z velké míry závislé i na erudici lékaře, který primární suturu provádí. Z tohoto důvodu by mohl být odklad operace přínosný v situaci, kdy není dostatečně zkušený odborník ihned k dispozici či není možné okamžité podání regionální či celkové anestezie. Švédská radnomizovaná studie prokazuje, že opoždění primární sutury o 8-12 h není spojeno se zhoršením symptomů anální inkontinence, fekální urgence či perineální bolesti ani s dalšími možnými komplikacemi hojení (absces, dehiscence, rektovaginální píštěl) [29].

SHRNUTÍ

Všechny ruptury AS stupně 3a by měly být operovány end-to-end technikou.

Při ruptuře stupně 3b je možno zvolit end-to-end aproximaci, pokud je EAS natržen částečně (obr. 2).

Při kompletní ruptuře EAS (obr. 3) je doporučena overlapping sfinkteroplastika. Pokud EAS není kompletně přerušen, je nutné dodatečné chirurgické oddělení reziduální svalových vláken pro možnost přeložení obou konců EAS přes sebe.

Při ruptuře IAS by měla být provedena jeho samostatná sutura pomocí 2-3 adaptačních stehů.

Anální mukóza je šita pomocí jednotlivých 3-0 vicrylových stehů, na AS je použit 3-0 PDS.

Intravenózní antibiotika by měla být podána v době operace a podle současných názorů by dále mělo být pokračováno perorální formou po dobu 5 dní (cefuroxim a metronidazol).

Laktulóza 15 ml je podávána dvakrát denně po dobu 10 dní pro zajištění měkké konzistence stolice a jako prevence obstipace.

Následný follow-up ve specializované ambulanci za 2 3 měsíce [4].

V současnosti jsou oba typy sutury ruptury perinea 3. stupně považovány za metodu lege artis. V indikovaných případech se již dává přednost overlap technice.

V blízké budoucnosti můžeme očekávat nárůst stížností vztažených k rupturám hráze 3. a vyššího stupně a jejich možným následkům. V současnosti toto poranění není bráno jako substandardní péče, protože je známou komplikací vaginálního porodu. Avšak selhání vlastní diagnózy ruptury análního svěrače a neprovedení jeho adekvátní sutury může být jako nedostatečná péče klasifikováno. Selhání může být v chybné technice, chybném materiálu či špatném hojení. Jasná dokumentace a informování pacienta jsou proto nesmírně důležité.

MUDr. Vladimír Kališ, Ph.D.
Gynek.-porod. klinika LF UK a FN
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e-mail: kalisv@fnplzen.cz