Diabetic foot attack

Souhrn

Diabetic foot attack je akutní manifestací syndromu diabetické nohy, která vyžaduje rychlou diagnózu a časně zahájenou komplexní terapii založenou na multidisciplinární spolupráci s cílem zachránit postiženou končetinu či nemocného. Termín attack má právě evokovat nutnost rychlé reakce po vzoru heart attack. Pacienti s diabetem a akutní manifestací syndromu diabetické nohy jsou ohroženi v případě neadekvátních opatření vysokou amputací dolní končetiny, která je spojena s vysokou celkovou morbiditou a mortalitou. Komplexní terapie zahrnuje systémovou antibiotickou terapii, opakovaný chirurgický débridement ulcerace, revaskularizaci v případě prokázané ischémie dolní končetiny a individualizovanou formu odlehčení končetiny. Bez zajištění následné ambulantní podiatrické dispenzarizace významně narůstá riziko recidivy.

Klíčová slova:

syndrom diabetické nohy, akutní syndrom diabetické nohy, infekce ulcerace, akutní Charcotova osteoartropatie

K sedmdesátinám prof. MUDr. Jana Škrhy, DrSc.

ÚVOD

Syndrom diabetické nohy je závažnou komplikací diabetes mellitus (DM), která negativně ovlivňuje kvalitu života osob i jejich celkovou morbiditu a mortalitu. Syndrom diabetické nohy je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohou u pacienta s diabetem, obvykle spojená s neuropatií a/nebo s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK). Nepatří sem změny způsobené jiným onemocněním než DM. Roční incidence syndromu diabetické nohy (SDN) v Evropě je udávána kolem 2,0 % a prevalence asi 6,5 % (1). Riziko rozvoje SDN v průběhu života se u osob s DM (tzv. celoživotní incidence) pohybuje kolem 30 % (2). Riziko recidivy ulcerace po primárním zahojení je udávána kolem 40 % po 1. roce a kolem 65 % do 3 let (3).

Prevence SDN je zásadní jak pro pacienta s cílem redukce rizika vzniku ulcerace, tak pro ovlivnění celkové ekonomické zátěže společnosti. Riziko netraumatické amputace je cca 20× vyšší u DM oproti osobám bez DM (4). Po vysoké amputaci (tzn. amputaci dolní končetiny nad kotníkem) je 5letá celková mortalita u osob s DM udávána kolem 50 % (5). Ne každý pacient s DM je ohrožen rozvojem ulcerace. Mezi klíčové rizikové faktory patří ztráta protektivního čití v důsledku distální periferní neuropatie, ICHDK a jakákoliv deformita nohy (vrozená či získaná). Riziko ulcerace zvyšuje anamnéza předchozí ulcerace a jakákoliv amputace provedená v oblasti dolní končetiny. Obecně se soudí, že pacienti bez přítomnosti těchto rizikových faktorů nejsou v riziku vzniku ulcerace.

DIABETIC FOOT ATTACK

Diabetic foot attack je jednou z možných manifestací SDN. Jak vyplývá z názvu, jedná se o akutní stav. Termín attack má evokovat nutnost rychlé reakce na akutní stav po vzoru heart attack (6). Tedy včasně diagnostikovat a adekvátně včasně léčit akutní stav ohrožující končetinu, respektive pacienta (7). Pro úspěšnou léčbu je zásadní funkční multidisciplinární tým s erudicí v péči o pacienty se SDN (8). V těchto situacích platí koncept time is tissue, tzn. čas rozhoduje o zachování tkáně. V typické formě je prezentován jako akutní progredující infekce kůže a hlubších tkání nohy s rozvojem nekróz, většinou se systémovými známkami zánětu. K atypickým formám řadíme progresi chronické končetinu ohrožující ischémie a akutní formu Charcotovy neuropatické osteoartropatie (9).

Typická forma se klinicky prezentuje nejčastěji jako infekce chronické neuropatické ulcerace či akutně vzniklé ulcerace na podkladě drobného traumatu vnějším faktorem (obuv, cizí těleso v obuvi, poranění při chůzi v nevhodné obuvi či naboso). Akutní infekce splňuje kritéria pro středně těžkou či těžkou infekci dle klasifikace IWGDF/IDSA (International Working Group on the Diabetic Foot a Infectious Diseases Society of America) (10). Vedle klasických lokálních známek infekce ulcerace je přítomen erytém okolí rány v rozsahu ≥ 2 cm od okrajů rány, infekce postihuje hlubší struktury než podkožní vazivo, tzn. osteomyelitida, dále jsou přítomné destrukce kloubů, fasciitida nebo podkožní absces. Někdy může být navíc (tzv. těžká infekce) přítomen syndrom systémové zánětlivé odpovědi, pro jehož stanovení jsou potřeba minimálně 2 z následujících kritérií: tělesná teplota ≥ 38 °C či ≤ 36 °C, srdeční frekvence ≥ 90/min, dechová frekvence ≥ 20/min nebo parciální tlak kyslíku (PaCO₂) ≤ 32 mmHg (4,266 kPa), počet leukocytů ≥ 12 × 10⁹/l či ≤ 4 × 10⁹/l nebo nezralých forem leukocytů.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Klinické vyšetření se v případě typické akutní formy syndromu diabetické nohy, tedy diabetic foot attack, zaměřuje nejen na lokální nález ulcerace, ale má být vyšetřena i celá dolní končetina a posouzen celkový objektivní stav pacienta s cílem určit rozsah postižení při reflektování skutečnosti, že zejména u osob s diabetem je oproti jiným pacientům častější sklon k rychlé progresi klinického stavu. V rámci laboratorního stanovení je vhodné vyšetření krevního obrazu, koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) či lépe prokalcitoninu. Je ovšem potřeba brát v úvahu, že elevace CRP či leukocytóza chybí až v 60 % případů středně těžké či těžké infekce. Koncentrace prokalcitoninu přesněji korelují s klinickými známkami infekce přesněji než koncentrace CRP (11). Přítomnost laboratorních známek infekce je prediktorem horších výsledků léčby (12).

Management péče lze rozdělit do 3 fází. V iniciální 1. fázi je nutné pacienta hospitalizovat, korigovat vnitřní prostředí, zajistit dostatečnou hydrataci a korigovat abnormality v krevním obrazu, zejména anémii. Součástí časných laboratorních vyšetření má být adekvátní získání biologického materiálu k mikrobiologickému vyšetření (vzorek vitální tkáně ze spodiny ulcerace, hnis, kost apod., nikoliv stěr z povrchu rány). Zahajujeme empirické podávání antibiotik (ATB), většinou parenterální, které na základě klinického obrazu a výsledků mikrobiologických vyšetření revidujeme (většinou deeskalace ATB léčby). Častou iniciální kombinační léčbou je piperacilin s tazobaktamem a karbapenemy či kombinace chinolonů a klindamycinu. Významný přínos v komplexní antimikrobiální terapii má iniciální adekvátní débridement infikované ulcerace podiatrem či chirurgem. Časná konzultace chirurga, tedy nejpozději do 24 hodin od přijetí pacienta na lůžko, je indikována při flegmónách ohraničených na fasciální prostory (tedy podezření na akutní kompartmentový syndrom), při suspekci na podkožní absces (fluktuace při fyzikálním vyšetření nohy), při přítomnosti vzduchu v měkkých tkáních nohy (zjištěno při fyzikálním vyšetření či na vstupním skiagramu nohy) a jistě při podezření na vzácnou nekrotizující fasciitidu. Ke vstupním vyšetřením řadíme i pořízení skiagramu nohy.

Po zahájení ATB terapie, korekci vnitřního prostředí, úvodním zvládnutí syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je ve 2. fázi péče (po cca 48 hodinách od přijetí) nutno posoudit stav cévního zásobení postižené končetiny (pomocí ultrazvukového vyšetření tepen či transkutánní oxymetrií měříme transkutánní tenzi kyslíku v oblasti ulcerace nohy), případně zajistit revaskularizaci. Součástí 2. fáze je racionální deeskalace systémové ATB terapie a pokračování v lokálním débridementu ulcerace.

Ve 3. fázi je pacient zapojen do léčebného režimu, vertikalizován a mobilizován, je zvolen adekvátní způsob odlehčení nohy, který je pro další, zejména ambulantní průběh terapie zásadní. Nejčastěji volíme berle (loketní či podpažní) a kontaktní snímatelnou fixaci nohy (sériově vyráběnou či při dobré dostupnosti protetika individuálně zhotovenou), nadále je prováděna každodenní kontrola ulcerace, denně je prováděn débridement ulcerace a individualizována lokální terapie (např. léčba řízeným podtlakem, larvální léčba či aplikace amniodermu), nadále probíhá nutriční a metabolická korekce a je opakováno kontrolní skiagrafické vyšetření nohy. Před propuštěním pacienta do ambulantní péče je ve spolupráci s ATB centrem proveden přechod na perorální podávání ATB, zajištěna ambulantní kontrola na specializovaném pracovišti (optimálně podiatrická ambulance). Zcela zásadní je edukace pacienta či pečujících osob v průběhu hospitalizace o potřebě pokračování komplexní léčby po propuštění zahrnující odlehčení nohy, lokální terapii a systémovou ATB terapii jako základní léčebné modality.

KOMPLIKACE

Možné problémy v průběhu terapie diabetic foot attack (tedy přerušení chain of care) se mohou vyskytnout ve všech 3 fázích léčby: iniciální chybné klinické posouzení vyšetřujícím lékařem, podhodnocení flu-like stavu (13), dezinterpretace dostupných laboratorních výsledků (zejména leukocytóza či koncentrace CRP) (14), nedostatečná mezioborová spolupráce (zejména časná konzultace chirurga) (7), špatně vedená systémová ATB terapie (nejčastěji nedostatečná dávka či interval podávání ATB), deeskalace terapie bez konzultace klinického mikrobiologa (14), zcela nedostatečně získaný materiál k mikrobiologickému vyšetření (nejčastěji provedením stěrů z rány), chybná interpretace vstupního skiagramu nohy v otázce přítomnosti osteomyelitidy (negativní nález na skeletu v prvních 2–3 týdnech od počátku infekce, nevylučuje počínající osteomyelitidu), příliš časná revaskularizace před dosažením kontroly akutní infekce či naopak její neprovedení po cca 2–3 dnech od zahájení účinné ATB terapie v situaci, kdy je podíl ischémie na etiopatogenezi ulcerace významný (dle transkutánní oxymetrie či ultrazvukového vyšetření tepen končetiny) (15), a konečně pokud před propuštěním není provedena edukace pacienta či pečující osoby v ošetřování rány v domácím prostředí a není zajištěna podiatrická dispenzarizace pacienta.

AKUTNÍ FORMA CHARCOTOVY NEUROPATICKÉ OSTEOARTROPATIE

Charcotova osteoartropatie může být atypickou formou diabetic foot attack, u které je velmi důležitá časná diagnóza a časně zahájená adekvátní terapie. Charcotova neuropatická osteoartropatie (CNO) je relativně málo častá komplikace neuropatie, zejména při DM. Epidemiologická data o výskytu se z různých zemí významně liší, ale v Evropě se většinou udává výskyt u 2 % osob s DM. Vrchol výskytu je mezi 50. a 60. rokem věku, typicky při neuropatii, často bývá přidruženo i onemocnění ledvin ve smyslu chronické renální insuficience, nejčastěji postihuje tarzometatarzální oblast nohy, oboustranné postižení bývá cca u pětiny pacientů s CNO.

Diagnostika CNO je založena na posouzení klinického nálezu na noze, respektive dolní končetině (suverénně nejčastější lokalita manifestace CNO), posouzení anamnézy pacienta (rizikovost pro rozvoj) a je verifikována objektivním nálezem zobrazovací metody, zejména vícefázové scintigrafie kostí (méně často magnetickou rezonancí) (16). V klinickém obraze bývá přítomen otok (často i distální části bérce) či postižené části, častěji unilaterální, rozdíl kožní teploty bývá > 2 °C (v aktivní fázi spíše 6–8 °C). Otok nemusí být doprovázen erytémem (spíše méně časté), častěji bývá nebolestivý, včetně došlapu. V akutní fázi většinou nebývají přítomné ulcerace nohou. Vyvolávajícím faktorem může být drobné trauma (které nemusí pacient ani aktivně udávat), chirurgický zákrok na noze, revaskularizace tepen při ICHDK. Zásadní je tedy při primárním kontaktu s pacientem s DM a neuropatií na tuto komplikaci myslet u při asymetrickém otoku nohy a bérce, který má rozdíl kožní teploty > 2 °C oproti kontralaterální končetině.

Neléčená CNO vede k rozvoji těžkých deformit nohou a následně ulcerací (právě v místě deformit), které jsou při infekci často příčinou osteomyelitidy (terén CNO je náchylný k rozvoji osteomyelitidy). Deformity jsou obtížně chirurgicky korigovatelné a s vysokým rizikem amputačních výkonů (zejména při rozvoje infekce). Přitom je cílená léčba poměrně jednoduchá, zásadní je tedy časový faktor – čím dříve je léčba zahájena, tím nižší je riziko rozvoje deformit. Cílem terapie je tedy předejít rozvoji deformit nohou. V optimálním případě k rozvoji žádných nedojde – CNO přechází do remise. Základní terapeutickou modalitou je odlehčení postižené končetiny. Doporučujeme aplikaci kontaktní snímatelné fixace na postiženou nohu a berle či mechanický vozík. Zásadní je čas do zahájení odlehčení a fixace postižené končetiny při klinické suspekci, přičemž verifikace nálezu zobrazovací metodou jako druhý krok.

ZÁVĚR

Je nutné zdůraznit, že cílem podiatrické péče je předcházet vysokým amputacím, redukovat mortalitu a zachovat či zlepšit kvalitu života osob se syndromem diabetické nohy. Termín diabetic foot attack má zdůraznit lékařům primárního kontaktu situace, kdy čas hraje zásadní roli v zachování končetiny a vyžaduje mezioborovou spolupráci za hospitalizace, zejména komplexní antimikrobiální léčbu infekce rány, včasný chirurgický débridement a eventuálně správně načasovanou revaskularizaci postižené končetiny.

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a že vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

ATB       antibiotika

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Milan Flekač, Ph.D.