Indikace metabolické a bariatrické chirurgie – ASMBS/IFSO 2022

ÚVOD

Před 30 lety svolal americký Národní institut zdraví (NIH) Konferenci o vytvoření konsenzu, která zveřejnila „Prohlášení o gastrointestinální chirurgii pro závažnou obezitu“, odrážející odborné medicínské znalostí dostupné v té době (1). Konkrétně se snažila zabývat „chirurgickou léčbou závažné obezity a kritérii pro její indikace, účinností a riziky chirurgické léčby závažné obezity a potřebou budoucího výzkumu a epidemiologického hodnocení této terapie“ a zahrnula konkrétní doporučení pro praxi. Mezi ně patří, že nechirurgické programy by měly být počáteční terapií těžké obezity, že pacienti by měli být pečlivě vybíráni k chirurgickému výkonu po vyšetření multidisciplinárním týmem a že celoživotní lékařský dohled pokračuje i po operaci. Konsenzus NIH z roku 1991 byl používán poskytovateli zdravotní péče, nemocnicemi a pojišťovnami jako standard pro výběrová kritéria pro bariatrickou chirurgii. BMI > 40 kg/m² nebo BMI > 35 kg/m² s komorbiditami je práh pro chirurgický výkon, který se používá univerzálně.

Od zveřejnění prohlášení byly publikovány stovky studií o celosvětové epidemii obezity a globálních zkušenostech s MBCH, které výrazně zlepšily pochopení obezity a její léčby (2, 3). Nyní je uznávána jako chronické onemocnění, obezita je spojena s chronickým zánětem mírného stupně a imunitní dysfunkcí. (4-5). Existuje podezření, že prolongovaný zánět vede k narušení homeostatických mechanismů a následně k metabolickým poruchám běžně spojených s obezitou, zprostředkovaných neúplně objasněnými cestami, zahrnujícími produkci cytokinů, adipokinů, hormonů a reaktantů akutní fáze (5-8).

S rostoucími celosvětovými zkušenostmi s MBCH dlouhodobé studie prokázaly, že je účinnou a trvalou léčbou těžké obezity a jejích komorbidit. Studie s dlouhodobým sledováním, publikované v desetiletích následujících po konsenzu NIH z roku 1991, důsledně prokázaly, že MBCH vykazuje vynikající výsledky hubnutí ve srovnání s neoperační léčbou (9-14). Po chirurgickém výkonu bylo v několika studiích pozorováno významné zlepšení metabolických onemocnění stejně jako snížení celkové mortality, což dále podporuje význam této léčebné modality (15-19). Současně byla studována a rozsáhle referována bezpečnost bariatrické chirurgie (20-23). Perioperační mortalita je u ní velmi nízká, pohybuje se mezi 0,03-0,2 % (24). Není tedy divu, že se výkony MBCH staly jedněmi z nejčastěji prováděných operací ve všeobecné chirurgii (25).

Vyvíjely se i běžně prováděné operace. Starší operace byly nahrazeny bezpečnějšími a efektivnějšími. Konsenzus NIH z roku 1991 popsal vertikálně bandážovanou gastroplastiku (VBG) a žaludeční bypass podle Rouxe (Roux-en-Y gastric bypass) jako převažující postupy v klinické praxi v té době. V současné době jsou dominantními postupy sleeve gastrektomie (rukávová resekce žaludku, tubulizace) a RYGB, které společně představují přibližně 90 % všech operací provedených po celém světě (26) a každá z nich má dobře studované střednědobé a dlouhodobé výsledky. Mezi další prováděné operace patří nastavitelná bandáž žaludku (AGB – adjustable gastric banding), biliopankreatická diverze se zapojením duodena (duodenal switch) a žaludeční bypass s jednou anastomózou. VBG je zajímavá pouze historicky a již se neprovádí a popularita AGB v posledním desetiletí výrazně poklesla. MBCH se s výhodou provádí minimálně invazivními chirurgickými přístupy (laparoskopicky nebo roboticky).

S ohledem na významný pokrok v chápání obezity jako nemoci, její léčby obecně a metabolické a bariatrické chirurgie konkrétně, se sešlo vedení Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (ASMBS) a Mezinárodní federace pro chirurgii obezity a metabolických poruch (IFSO) aby vypracovalo toto společné prohlášení o současných dostupných vědeckých informacích o metabolické a bariatrické chirurgii a jejích indikacích.

KRITÉRIA PRO CHIRURGICKOU INTERVENCI

Index tělesné hmotnosti

Ačkoli index tělesné hmotnosti (BMI) má omezenou schopnost přesně stratifikovat budoucí rizika obézních pacientů, představuje nejschůdnější a nejpoužívanější kritérium pro identifikaci a klasifikaci pacientů s nadměrnou hmotností nebo obezitou. MBCH je v současné době nejúčinnější léčbou založenou na důkazech pro obezitu ve všech kategoriích BMI.

BMI 30-34,9 kg/m²

Obezita 1. stupně (BMI 30-34,9 kg/m²) je dobře definované onemocnění, které způsobuje nebo zhoršuje mnohé choroby včetně psychologických, snižuje délku dožití a zhoršuje kvalitu života. Prospektivní a rozsáhlé retrospektivní studie podporují názor, že MBCH by měla být považována za možnost léčby u pacientů s obezitou 1. stupně, kteří nedosáhnou podstatného nebo trvalého úbytku hmotnosti nebo zlepšení existujících onemocnění nechirurgickými postupy. Aktuální poznatky přiměly mezinárodní diabetologické organizace k vydání společného prohlášení k podpoře zvážení MBCH u pacientů s BMI < 35 kg/m² a diabetem mellitem 2. typu (7).

Aminian et al. shrnují dostupná data z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), metaanalýz a observačních studií, které zahrnují také osoby s BMI < 35 kg/m². Tyto údaje důsledně prokazují úbytek hmotnosti a metabolické přínosy MBCH u jedinců s obezitou 1. stupně (28). Noun et al. uvádějí více než 500 po sobě jdoucích pacientů s BMI < 35 kg/m² po MBCH s významným úbytkem hmotnosti po 5 letech a zlepšením nebo remisí diabetu mellitu, hypertenze a dyslipidémie (29). V kohortové studii s více než 1 000 pacienty vedla MBCH u osob s BMI < 35 kg/m² ve významné míře k remisi komorbidit; pravděpodobnost, že povede k dosažení BMI < 25 kg/m², byla větší než MBCH při BMI > 35 kg/m² (30).

Ikramuddin et al. a Schauer et al. prokazují v randomizovaných kontrolovaných studiích, které zahrnují podskupinu pacientů s BMI <35 kg/m², po MBCH vynikající zlepšení diabetu mellitu a úbytek hmotnosti (31, 32). Tříramenná randomizovaná kontrolovaná studie, ve které mělo 43 % zařazených osob obezitu 1. stupně, prokázala, že pro remisi diabetu mellitu 2. typu 3 roky po operaci je MBCH lepší než intervence v oblasti životního stylu (33).

Randomizované studie navržené speciálně pro studium populace s BMI < 35 kg / m² také prokazují významné přínosy MBCH u jedinců s obezitou 1. stupně ve srovnání s jinou léčbou. O’Brien et al. v randomizované kontrolované studii s 80 pacienty s BMI 30-35 kg/m² indikovanými k nechirurgické léčbě nebo MBCH prokázali, že pacienti podstupující MBCH měli vynikající dlouhodobou redukci hmotnosti a zlepšení metabolických onemocnění (34). Randomizovaná studie s krátkodobým sledováním zkoumající pacienty s diabetem mellitem 2. typu prokázala významně vyšší remisi diabetu a úbytek hmotnosti u jedinců podstupujících MBCH ve srovnání s neoperačně navozenou redukcí hmotnosti (35). Ve studii s 51 pacienty s obezitou 1. stupně a diabetem mellitem, randomizovanými buď ke konzervativní léčbě, nebo ke kombinaci neoperační léčby a operační intervence, měla kohorta, která podstoupila operaci, lepší kontrolu diabetu mellitu až 2 roky pooperačně (36).

Konzervativnímu hubnutí je přisuzován dlouhodobější efekt u osob s BMI < 35 kg/m² než u osob s BMI > 35 kg/m², a proto se doporučuje provést pokus o nechirurgickou léčbu před rozhodnutím o chirurgické intervenci. Pokud se při pokusu o nechirurgickou léčbu obezity a komorbidit souvisejících s obezitou, jako je diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidémie, obstrukční spánková apnoe, kardiovaskulární onemocnění (např. ischemická choroba srdeční, srdeční selhání nebo fibrilace síní), astma, steatóza jater a nealkoholická steatohepatitida, chronické onemocnění ledvin, syndrom polycystických ovarií, neplodnost, gastroezofageální refluxní choroba, pseudotumor cerebri nebo onemocnění skeletu a kloubů, prokáže nedostatečná účinnost, měla by být u pacientů s obezitou 1. stupně zvážena indikace k MBCH (27, 28, 37, 38).

BMI > 35 kg/m²

Vzhledem k vysoce kvalitním vědeckým údajům o bezpečnosti, účinnosti a nákladové efektivitě MBCH pro zlepšení přežití a kvality života u pacientů s BMI ≥ 35 kg/m² by měla být MBCH u těchto pacientů důrazně doporučována bez ohledu na přítomnost zjevných komorbidit souvisejících s obezitou. Současné možnosti nechirurgické léčby pro pacienty s BMI ≥ 35 kg/m² jsou neúčinné při dosahování podstatného a trvalého snížení hmotnosti, nezbytného k výraznému zlepšení celkového zdraví. Fyzické problémy související s nadměrnou tělesnou hmotností, nediagnostikované komorbidity související s obezitou, riziko vzniku komorbidit souvisejících s obezitou v budoucnu a zhoršená kvalita života související s tělesným a duševním zdravím ohrožují svými důsledky celkové zdraví osob se středně těžkou až těžkou obezitou i při absenci diagnostikovaných komorbidit souvisejících s obezitou (27, 38). U této populace je tedy doporučena MBCH.

Prahové hodnoty BMI v asijské populaci

Světová zdravotnická organizace definuje pojmy „nadměrná hmotnost“ a „obezita“ na základě hraničních hodnot BMI (39). V konsenzuálním prohlášení panelu z roku 1991 NIH uvedl, že „riziko pro nemocnost spojenou s obezitou je úměrná stupni nadměrné hmotnosti“. BMI však nezohledňuje pohlaví, věk, etnický původ nebo rozložení tuku jednotlivce a je uznáván pouze jako aproximace adipozity. Zdravotní riziko u pacienta s BMI 30 kg/m² s viscerálním a ektopickým hromaděním tuku a následným metabolickým a kardiovaskulárním onemocněním bude významně vyšší než u pacienta s BMI 40 kg/m², jehož tuková tkáň je převážně nahromaděné v dolních končetinách. V asijské populaci je prevalence diabetu mellitu a kardiovaskulárních onemocnění vyšší při nižším BMI než u neasijské populace. Tedy riziková pásma BMI by měla být upravena tak, aby definovala obezitu v této populaci s hranicí BMI 25-27,5 kg/m². V některých populacích by proto přístup k MBCH neměl být odepřen pouze na základě tradičních prahových hodnot BMI (28, 37, 40–44).

Hraniční věk

Starší populace

Souběžně s prokázanou bezpečností MBCH byly v posledních několika desetiletích úspěšně provedeny operace u stále starších pacientů, včetně jedinců ve věku nad 70 let (45, 46). U sedmdesátníků je MBCH spojena s mírně vyšším výskytem pooperačních komplikací ve srovnání s mladší populací, ale stále poskytuje značné výhody úbytku hmotnosti a remise komorbidit (46). Přítomnost onemocnění spojeného s obezitou a výběr výkonu více předpovídají nepříznivé výsledky během 30 dnů než samotný věk (47).

Podobně jako u jiných operací je otázka, zda by měla existovat horní věková hranice, složitá. Fyziologické změny, ke kterým při stárnutí dochází, mohou mít vliv na účinnost MBCH, výskyt pooperačních komplikací a schopnost starších pacientů zotavit se z operace. Zdá se však, že důležitou úlohu mají jiné faktory než věk, a to křehkost, kognitivní kapacita, kouření a funkce významných orgánů (48). Křehkost, spíše než samotný věk, je po MBCH nezávisle spojena s vyšším výskytem pooperačních komplikaci (49). Při zvažování MBCH u starších pacientů by mělo být riziko chirurgického výkonu také hodnoceno z hlediska rizika nemocí související s obezitou. Neexistují tedy žádné důkazy, které by pro pacienty hledající MBCH podporovaly věkovou hranici, ale doporučuje se pečlivý výběr, který zahrnuje posouzení křehkosti.

Děti a dospívající

Děti a dospívající nesou zátěž obezity a provázejících onemocnění do dospělosti, kdy zvyšuje individuální riziko předčasné smrti a komplikací (50). MBCH je bezpečná u populace mladší 18 let a způsobuje trvalý úbytek hmotnosti a zlepšení komorbidit. Dospívající se závažnou obezitou podstupující RYGB mají významně větší úbytek hmotnosti a zlepšení kardiovaskulárních onemocnění ve srovnání s dospívajícími podstupujícími konzervativní léčbu (51). Zlepšení u hypertenze a dyslipidémie byla prokázána až 8 let po operaci (52). Dodatečné studie z prospektivní databáze Teen - Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) prokázaly významný úbytek hmotnosti a trvalé zlepšení kardiovaskulárních rizikových faktorů a diabetu mellitu 2.typu u dospívajících podstupujících MBCH. Údaje naznačují, že příznivý vliv RYGB na diabetu mellitu 2. typu a hypertenzi je větší u dospívajících než u dospělých (52-55).

Prospektivní data naznačují trvalý úbytek hmotnosti a udržení remise komorbidit u pacientů mladších 5 let (56). Americká pediatrická akademie a ASMBS doporučují zvážit MBCH u dětí/dospívajících s BMI přesahujícím 120 % 95. percentilu (obezita 2. stupně) se závažnou komorbiditou nebo BMI nad 140 % 95. percentilu (obezita 3. stupně) (57, 58). Data naznačují, že MBCH nemá negativní vliv na vývoj v pubertě nebo růst, a proto by specifické Tannerovo stadium a kostní věk neměly být považovány za požadavek na chirurgický výkon (56). Stále častěji nejsou u dospívajících syndromová obezita, vývojové zpoždění, autistické spektrum nebo historie traumatu považovány za kontraindikaci MBCH (59).

Most k jiné léčbě

Kloubní plastiky

Horší výsledky po totální kloubní náhradě byly spojeny s obezitou, takže některé ortopedické společnosti odrazují od náhrady kyčelního a kolenního kloubu u jedinců s BMI > 40 kg/m² (60-62). Nehledě na technickou náročnost provádění ortopedické chirurgie u jedinců se závažnou obezitou mají obézní pacienti podstupující kloubní náhradu zvýšené riziko opětovného přijetí do nemocnice a chirurgických komplikací, jako je infekce rány a hluboká žilní trombóza (63-67). Existují zprávy, které naznačují, že MBCH může být účinná jako most k náhradě kloubu u jedinců s obezitou 2. a 3. stupně, pokud byla provedena déle než 2 roky před kloubní intervencí (68, 69). Studie veteránů s osteoartrózou prokázala, že interval mezi MBCH a kloubní náhradou nebo operací bederní páteře byl v průměru 35 měsíců (70). Bylo prokázáno, že MBCH před totální náhradou kolenního a kyčelního kloubu vedla ke zkrácení operační doby, délky pobytu v nemocnici a snížení výskytu časných pooperačních komplikací (66, 71, 72). Výskyt dlouhodobých komplikací souvisejících s klouby se významně nelišil.

V randomizované klinické studii na 82 pacientech s obezitou a osteoartrózou bylo 41 pacientů randomizováno do skupiny AGB 12 měsíců před náhradou kolenního kloubu (TEP) a 41 bylo randomizováno před TEP podstoupit obvyklou neoperační redukci hmotnosti. V mediánu sledování 2 let po TEP došlo k výskytu komplikací u 14,6 % pacientů ve srovnání s 36,6 % v kontrolní skupině (bez MBCH) (rozdíl 22 %, p = 0,02). Zajímavé je, že od TEP bylo pro zlepšení příznaků po úbytku tělesné hmotnosti upuštěno ve 29,3 % případů ve skupině MBCH ve srovnání s pouhými 4,9 % v kontrolní skupině (73).

Plastika kýly břišní stěny

Obezita je rizikovým faktorem pro rozvoj břišní kýly. Zvyšuje riziko zhoršeného hojení rány, lokální a systémové infekce a dalších komplikací po operaci kýly a zvyšuje riziko recidivy (74-76). Kromě většího objemu podkožní měkké tkáně bývají kýly břišní stěny u populace s obezitou větší, což zvyšuje složitost plastiky u těchto pacientů. Zatímco načasování MBCH vzhledem k plastice kýly zůstává kontroverzní, důkazy naznačují, že pacienti s velkými chronickými kýlami břišní stěny mohou mít z významného úbytku hmotnosti před plastikou kýly prospěch (75, 77). U pacientů s těžkou obezitou a kýlou břišní stěny vyžadující elektivní operaci by měla být zvážena BMCH jako první, aby navodila významnou redukci hmotnosti a následně snížila výskyt komplikací spojených s plastikou kýly a zvýšila trvanlivost plastiky.

Transplantace orgánů

Obezita 3. stupně je spojena s onemocněním životně důležitých orgánů a může omezit přístup k transplantaci pacienta s obezitou, protože je relativní kontraindikací pro transplantaci solidního orgánu a představuje specifické technické problémy během chirurgické intervence. MBCH může být naopak přehlížena jako možnost u pacientů s těžkým onemocněním životně důležitých orgánů. Byla popsána u pacientů v terminálním stádiu orgánového onemocnění jako způsob zlepšení jejich předpokladů pro transplantaci. Pacienti s terminálním onemocněním orgánů mohou dosáhnout smysluplného úbytku hmotnosti a zlepší se jejich způsobilost k transplantaci orgánů (78).

Studie naznačují, že více než 50 % pacientů s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) a závažnou obezitou může být po MBCH zařazeno na seznam transplantace ledvin do 5 let [79]. Podobně se ukazuje, že MBCH je bezpečná a účinná jako most k transplantaci jater u vybraných pacientů, kteří by k ní jinak nebyli způsobilí (80, 81). Také předpoklady pro transplantaci srdce mohou být MBCH zlepšeny a informace o některých pacientech ukazují na významné zlepšení ejekční frakce levé komory po operaci a zrušení indikace k transplantaci (82, 83).

Bylo prokázáno, že MBCH je bezpečná a účinná u pacientů se srdečním selháním a implantovanou srdeční pumpou pro podporu levé komory (LVAD). McElderry et al. prokázali ve studii s 2798 pacienty, kteří podstoupili implantaci LVAD, že předchozí MBCH byla spojena s 3× vyšší pravděpodobností transplantace srdce při následném sledování než u pacientů, kteří MBCH nepodstoupili (84). Kromě toho omezené údaje naznačují, že pacienti s obezitou a terminálním plicním onemocněním mohou po MBCH zredukovat hmotnost tak, aby byli schopni podstoupit transplantaci (85).

MBCH u vysoce rizikového pacienta

BMI > 60 kg/m²

Neexistuje shoda ohledně nejlepšího postupu pro osoby s obzvláště vysokým BMI, ale účinnost a bezpečnost MBCH byla u této populace prokázána (86, 87). Úmrtnost se obecně zvyšuje s rostoucí hodnotou BMI a BMI > 50 kg/m² se podílí na zvýšení chirurgického rizika ve starších studiích (88-90). Jedinci s BMI > 60 kg/m² se považují za mimořádně rizikové pro chirurgickou intervenci, protože mají závažnější komorbidity, je u nich také náročnější chirurgická anatomie, což má za následek delší trvání operací, vyšší procento perioperační morbidity a delší délku pobytu v nemocnici v některých studiích (91, 92).

Jiní autoři však neprokázali významný rozdíl ve výskytu perioperačních komplikací, délce hospitalizace, 30denní mortalitě nebo dlouhodobých výsledcích po MBCH při srovnání pacientů s BMI > 60 kg/m² ve srovnáváni s jedinci s nižším BMI. Mimo to studie ukázaly, že MBCH lze bezpečně provádět u pacientů s BMI > 70 kg/m² (93). MBCH by proto měla být považována za preferovanou metodu k dosažení klinicky významné redukce hmotnosti u pacientů s extrémním BMI.

Cirhóza

Obezita je významným rizikovým faktorem pro nealkoholové ztučnění jater (NAFLD), nealkoholickou steatohepatitidu (NASH) a následnou cirhózu. Současně přináší trojnásobné zvýšení rizika jaterní dekompenzace u pacientů se známou cirhózou (94). Kromě toho, že vyvolává významnou a dlouhodobou redukci hmotnosti, MBCH vede k histologickému zlepšení NASH a regresi fibrózy v počátečních stádiích a vede ke snížení rizika vzniku hepatocelulárního karcinomu (94, 95). MBCH navíc vede k 88% snížení rizika progrese NASH do cirhózy (18).

Pacient s obezitou a kompenzovanou cirhózou je vystaven vyššímu riziku perioperační úmrtnosti po MBCH, ale riziko zůstává malé (< 1 %) a přínosy významné (94, 96, 97). Údajů o chirurgických výsledcích u pacientů s klinicky významnou portální hypertenzí je málo (98). Pečlivý výběr pacienta a zvážení volby chirurgické intervence jsou důležité pro dosažení co nejlepších výsledků.

Srdeční selhání

Existuje stále více údajů, které naznačují, že MBCH může být užitečným doplňkem léčby pacientů s obezitou, srdečním selháním před transplantací srdce nebo zavedením LVAD a může být za těchto podmínek provedena s nízkou morbiditou a mortalitou (82, 84, 99). Následné zmírnění obezity a souvisejících komorbidit zlepšuje celkové zdraví a může snížit budoucí riziko spojené s léčbou srdečního onemocnění. Kromě toho nečetné studie prokázaly, že MBCH u jedinců se srdečním selháním byla spojena s významným zlepšením ejekční frakce levé komory (LVEF), zlepšením funkční kapacity a vyšší nadějí na transplantaci srdce (84, 100-102).

HODNOCENÍ PACIENTA

Konsenzuální prohlášení NIH z roku 1991 doporučuje, aby kandidáti na MBCH byli hodnoceni multidisciplinárním týmem skládajícího se z internisty, chirurga, psychiatra a odborníka na výživu (1). Hodnota posouzení takovým týmem byla od té doby zdůrazněna (103-105), což odráží uznání složitosti obezity jako nemoci a schopnost poskytnout komplexní analýzu rizik a přínosů při zvažování MBCH. To může také pacientovi usnadnit pochopení celoživotní změny, které lze očekávat po chirurgickém výkonu s využitím odborných znalostí různých poskytovatelů zdravotní péče (106). Studie naznačují, že účast multidisciplinárního týmu v perioperační péči může snížit výskyt komplikací (107, 108).

Na rozdíl od dřívějšího nadšení pro hubnutí před operací neexistují v současnosti žádné důkazy podporující zdravotními pojišťovnami vyžadovaný předoperační pokles hmotnosti; tato praxe je dnes chápána jako diskriminační, svévolná a vědecky nepodložená, přispívající k pacientově znejistění, zbytečnému odkládání život zachraňující léčby a progresi život ohrožujících komorbidit (109). Multidisciplinární tým může pomoci posoudit a řídit pacientem ovlivnitelné rizikové faktory s cílem snížit riziko perioperačních komplikací a zlepšit výsledky; rozhodnutí o připravenosti k chirurgické intervenci by mělo být primárně stanoveno chirurgem.

Stav výživy pacientů indikovaných k MBCH je důležitý (104, 110). Zhodnocení nutričním terapeutem se znalostmi MBCH může pomoci získat komplexní anamnézu vývoje hmotnosti, identifikovat maladaptivní stravovací návyky nebo vzorce a upravit nedostatek některých mikronutrientů před operací. Nutriční terapeut může také poskytnout předoperační edukaci v oblasti výživy a připraví pacienta na očekávané změny stravování po MBCH (103, 104). Navíc může výživový poradce se znalostmi MBCH pomoci v pooperační péči o pacienty, u kterých se může vyskytnout potravinová intolerance, malabsorpční problémy a nedostatek stopových prvků či opětovný nárůst hmotnosti.

Duševní poruchy, jako jsou deprese a poruchy příjmu potravy stejně jako zneužívání návykových látek, se mezi kandidáty na MBCH vyskytují ve vyšší míře než obecně v populaci. Předoperační hodnocení je zaměřeno k optimalizaci chirurgických výsledků a uplatnění intervencí schopných řešit poruchy stravování, závažné nekontrolované duševní onemocnění nebo zneužívání účinných látek. Hodnocení psychologa se znalostmi a zkušenostmi s MBCH je důležité pro posouzení psychopatologie a určení schopnosti kandidáta vyrovnat se s následky chirurgické intervence, tělesnými změnami a změnou životního stylu vyžadovanou po MBCH. Kromě toho by měly být identifikovány stresory, které mohou ovlivnit dlouhodobé výsledky, jako je finanční nejistota, problémy s bydlením a potravinová nejistota (104, 111).

VÝSLEDKY

Úbytek hmotnosti a zlepšení komorbidity

ASMBS stanovila standardní závazná doporučení pro publikování výsledků MBCH, zahrnující úbytek hmotnosti, remise komorbidit, chirurgické komplikace a kvalitu života (112). Střednědobé a dlouhodobé výsledky MBCH potvrzující bezpečnost, účinnost a trvanlivost chirurgického výkonu jsou rozsáhle zkoumány a uváděny v literatuře (24, 113).

Celkové výsledky úbytku hmotnosti pro MBCH, které přetrvávají roky po operaci, jsou důsledně nacházeny při > 60% úbytku nadměrné hmotnosti (% EWL) s některými odlišnostmi v závislosti na konkrétní provedené operaci (14, 114, 115).

MBCH se ukázala v četných observačních a prospektivních studiích jako účinnější ve srovnání s dietou, cvičením a dalšími intervencemi týkajícími se životního stylu při dosahování významné a trvalé redukce hmotnosti a zlepšení komorbidit souvisejících s obezitou (9, 32, 116). Trvání poklesu hmotnosti po 5, 10 a 20 letech po operaci bylo konzistentně prokázáno v několika studiích (10, 11, 14, 32, 117). Obezita je spojena s onemocněními postihujícími téměř každý orgánový systém: kardiovaskulární (hypertenze, dyslipidémie, ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, mrtvice), dýchací (obstrukční spánková apnoe, astma), trávicí (refluxní choroba jícnu, onemocnění žlučníku, pankreatitida), endokrinní (inzulinová rezistence, diabetes mellitus 2. typu, NAFLD a NASH), reprodukční (syndrom polycystických ovarií, neplodnost), vylučovací (nefrolitiáza, chronické onemocnění ledvin), muskuloskeletální (osteoartróza) i duševní zdraví (118).

Téměř ve všech těchto stavech došlo po úbytku hmotnosti spojeném s MBCH ke zlepšení a v některých případech k remisi. Existují podstatné důkazy prokazující významné a trvalé klinické zlepšení metabolického syndromu po chirurgickém výkonu. Ve velké kohortové studii více než 180 000 příjemců programu Medicare měli pacienti, kteří podstoupili MBCH, čtyři roky po operaci významně nižší riziko nově vzniklého srdečního selhání, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody ve srovnání s odpovídajícími kontrolními jedinci (119). Dlouhodobé snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění po MBCH bylo prokázáno jinými autory, zejména u pacientů s diabetem mellitem 2. typu (19, 120). Větší úbytek hmotnosti a zlepšení diabetu mellitu 2. typu, hypertenze a dyslipidémie ve srovnání s nechirurgickou léčbou bylo prokázáno i 10 let po MBCH (10, 121). Trvalý nejméně 15% úbytek hmotnosti je považován za významný v navození výrazného zlepšení metabolické poruchy u většiny pacientů, kteří podstoupili MBCH, a představuje trvalý přínos (122).

V randomizované kontrolované studii STAMPEDE prokázaly RYGB nebo tubulizace vyšší efektivitu v léčbě diabetu mellitu 2. typu než konzervativní léčba (32). Podobně Mingrone et al. doložili v randomizované kontrolované studii přednost MBCH proti konzervativní léčbě diabetu mellitu 2. typu 5 let po operaci (123). Jiní autoři prokázali, že mikrovaskulární komplikace diabetu mellitu jsou sníženy po MBCH až v horizontu 20 let (116) a že riziko i ukazatele diabetické nefropatie vykazují zlepšení po MBCH v retrospektivních a randomizovaných prospektivních studiích (124-127).

Riziko malignit

Obezita je spojena se zvýšeným rizikem mnohočetných druhů malignit, včetně nádorů jícnu, mléčné žlázy, kolorekta, endometria, žlučníku, žaludku, ledvin, vaječníků, pankreatu, jater, štítné žlázy a také mnohočetného myelomu a meningeomu (128-133). Existují důkazy, které naznačují, že MBCH může vést k významnému snížení výskytu maligních nádorů spojených s obezitou a ke snížení úmrtnosti ve srovnání s obézními jedinci, kteří operaci nepodstoupili. Několik studií prokázalo, že MBCH snižuje riziko rozvoje malignit u populace s obezitou 2. a 3. stupně v rozmezí od 11-50 % pro všechny typy zhoubných nádorů (130, 134-137). Byly také zdokumentovány přínosy pro výskyt specifických nádorových onemocnění, jako jsou gastrointestinální a hepatobiliární karcinomy, genitourinární a gynekologické malignity.

MBCH může také ve srovnání s nechirurgickou léčbou obezity významně snížit celkovou úmrtnost na malignity (134, 137). Existují určité důkazy, které naznačují, že snížení rizika se zmírňuje s tím, jak se zvyšuje doba od operace, i když není jasné, do jaké míry to závisí na typu operace, typu nádoru, chování ke svému zdraví a přítomnosti komorbidit (138). Nicméně nedávná retrospektivní kohortová studie více než 30 000 pacientů s mediánem sledování 6 let zjistila, že dospělí s obezitou, kteří podstoupili MBCH, měli o 32 % nižší riziko vzniku malignit a o 48 % nižší riziko úmrtí související s nimi ve srovnání se odpovídající kohortou, která operaci nepodstoupila (137).

Úmrtnost

Velké prospektivní a retrospektivní studie konzistentně uvádějí příznivý vliv MBCH na nižší úmrtnost a zlepšené přežívání. Reprezentativní studie včetně SOS (Swedish Obese Subjects study) prokázaly snížení celkové mortality o 30,7 % ve skupině 2010 operovaných pacientů ve srovnání s neoperovanými v průměru 10 let po operaci (17). Podobné výsledky byly prokázány ve velké retrospektivní studii porovnávající 9949 jedinců, kteří podstoupili RYGB ve srovnání s neoperovanými jedinci (139). Během sledování po průměrnou dobu 7 let se ve skupině MBCH zohledněná (adjustovaná) celková mortalita snížila o 40 %.

V retrospektivní kohortové studii s 2500 převážně mužskými pacienty byla mortalita ze všech příčin významně nižší po 5-10 letech od MBCH ve srovnání s kontrolami (16). Ve velké metaanalýze s více než 170 tisíci subjekty se medián očekávaného dožití po MBCH zvýšil o 6,1 roku ve srovnání s obvyklou péčí (140). V této studii se medián předpokládaného dožití zvyšuje i u populace s diabetem mellitem. Studie příjemců programu Medicare porovnávající více než 94 000 osob, které podstoupily MBCH, prokázala ve srovnání s kontrolní skupinou významně nižší riziko mortality (119). Trvalé přínosy MBCH pro osoby s obezitou 2. a 3. stupně se tedy odrážejí v celkově nižší úmrtnosti léta po operaci.

Revizní chirurgie

S nárůstem počtu metabolických a bariatrických operací prováděných po celém světě a s uznáním obezity jako chronického, recidivujícího, multifaktoriálního onemocnění stoupá potřeba revizní chirurgie. Indikace revizní MBCH se u jednotlivých pacientů liší, ale může zahrnovat opětovné přibývání na váze, nedostatečné hubnutí, nedostatečné zlepšení komorbidit a řešení komplikací (např. gastroezofageálního refluxu) (141-144). Chirurgická revize může mít podobu změny jednoho druhu operace MBCH na jiný, účinek zvyšující výkon (např. distalizace po RYGB), může jít o léčbu případné komplikace prvotní operace nebo obnovení normální anatomie, pokud je to možné (144, 145).

S vnímáním závažné obezity jako chronického onemocnění je stále více uznáván požadavek na dlouhodobé ovlivnění nadměrné hmotnosti a komorbidit obezity. To má často podobu multimodální terapie, která by mohla zahrnovat další nebo „revizní“ chirurgické intervence k dosažení nejlepších výsledků. Revizní chirurgie tak může také sloužit jako eskalační terapie pro ty pacienty, u kterých nebylo dosaženo plánovaného výsledku po počáteční operaci.

Složitost revizní chirurgie je vyšší než primární MBCH a je spojena s prodlouženou délkou hospitalizace a vyšší mírou komplikací (146). Nicméně revizní MBCH je účinná při dosahování dalšího úbytku hmotnosti a snížení komorbidit po primární operace u vybraných pacientů s přijatelnou mírou komplikací a nízkou úmrtností (145, 147, 148).

SHRNUTÍ

• Od doby, kdy NIH v roce 1991 zveřejnil své prohlášení o gastrointestinální chirurgii pro závažnou obezitu, se poznání obezity a MBCH na základě velkého souboru klinických zkušeností a výzkumu výrazně prohloubilo.
• Dlouhodobá data přesvědčivě prokazují bezpečnost, účinnost a trvanlivost MBCH v léčbě klinicky závažné obezity a jejich komorbidit s výsledným snížením mortality ve srovnání s neoperačními léčebnými metodami.
• MBCH se doporučuje osobám s BMI > než 35 kg/m² bez ohledu na přítomnost nebo závažnost komorbidit.
• MBCH se doporučuje u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a BMI > 30 kg/m².
• MBCH by měla být vzata do úvahy u jedinců s BMI 30-34,9 kg/m², kteří nedosahují podstatný nebo trvalý úbytek hmotnosti nebo zlepšení komorbidity pomocí nechirurgické léčby.
• Definici obezity používající hraniční hodnoty BMI neplatí stejně pro všechny populace. Za klinickou obezitu se v asijské populaci považuje BMI > 25 kg/m². Přístup k MBCH by neměl být odepřen pouze na základě tradičních rizikových pásem BMI.
• Neexistuje žádná horní věková hranice pro MBCH. U starších jedinců, kteří by mohli mít prospěch z MBCH, by měl být zvážen chirurgický výkon po pečlivém zhodnocení jejich komorbidit a křehkosti.
• Pečlivě vybraní jedinci považovaní za vysoce rizikové pro všeobecný chirurgický výkon mohou mít prospěch z MBCH.
• U dětí/dospívajících s BMI > 120 % 95. percentilu a závažnou komorbiditou nebo BMI > 140 % 95. percentilu by měla být zvážena indikace MBCH po zhodnocení multidisciplinárním týmem ve specializovaném centru.
• MBCH je účinná léčba klinicky závažné obezity u pacientů, kteří potřebují jiný operační výkon, jako je totální kloubní náhrada, operace kýly břišní stěny nebo orgánová transplantace.
• Konzultace s multidisciplinárním týmem může pomoci zvládnout modifikovatelná rizika pacienta s cílem snížit riziko perioperačních komplikací a zlepšit výsledky léčby. Konečné rozhodnutí o vhodnosti chirurgické intervence by mělo být učiněno chirurgem.
• Závažná obezita je chronické onemocnění vyžadující po primární MBCH dlouhodobou léčbu. To může zahrnovat revizní chirurgický výkon nebo jinou adjuvantní terapii k dosažení požadovaného léčebného efektu.