Editorial

Obor algeziologie si od 90. let 20. století získal pevné místo v našem systému zdravotnictví a vešel do povědomí zejména svým zaměřením na dlouho trvající chronickou bolest, často obtížně léčitelnou a spojenou s komplikovaným průběhem. V mnoha případech se jedná o symptomatickou léčbu bolesti, zejména tam, kde je kauzální léčba obtížná nebo neúspěšná. Cílem našeho snažení není pouze úleva od bolesti, ale také zlepšení kvality života, léčba souvisejících poruch spánku a aktivizace pacienta v běžném životě.

V odborné společnosti jsou nejvíce zastoupeni anesteziologové, kteří si rozšířili specializaci a své dovednosti o léčbu chronické bolesti. Anesteziologové jsou svým zaměřením nadáni odbornými znalostmi i nezbytnou manuální zručností, nicméně v algeziologické praxi se musejí v rámci svého ambulantního působení dosti naučit a psychicky „zocelit“. Je to i proto, že minimálně u poloviny pacientů s chronickou bolestí (bolest trvající déle než 3–6 měsíců) je jasný psychický podíl, který má vliv na celkový stav.

Síť našich pracovišť je stále nedostatečná, byť naše odborná společnost eviduje kolem 70 ambulantních zařízení s atestovanými odborníky v celé ČR. Multidisciplinárních center s víceoborovým týmem ve fakultních a krajských nemocnicích evidujeme 10. Mají multidisciplinární charakter a věnují se superkonziliární činnosti a speciálním algeziologickým invazivním technikám. V některých probíhá výuka pre- i postgraduální a podílejí se na výzkumné činnosti.

Ve strategiích algeziologické terapie se v posledních letech objevují novější trendy i postupy zejména v invazivních intervenčních technikách. K tomu nepochybně přispívá i stále častější používání lokoreginálních technik v algeziologii a stále rutinnější využití přístrojů k navigaci intervenčních analgetických postupů. K rozvoji těchto metod určitě přispívá čím dál tím dokonalejší technické vybavení zobrazovacích přístrojů a jejich větší dostupnost. Například tam, kde se dříve prováděly obstřiky nervových struktur „na slepo“ nebo byla k identifikaci nervu využívána pouze neurostimulace, se dnes již běžně využívají ultrazvukové navigační techniky.

V posledních letech se rozvíjejí i neuromodulační techniky. V ČR je zřízeno 8 neuromodulačních center, většinou u algeziologických multidisciplinárních center. Na těchto pracovištích se provádějí implantace pumpových systémů k řízené aplikaci analgetik nebo se zavádějí elektrody do epidurálního prostoru páteře. Nejčastější indikací pro tyto postupy jsou dlouhodobé trvání jinak nezvládnutelných bolestí po operacích páteře (FBSS – failed back surgery syndrome). Tyto systémy se indikují i u těžkých bolestivých stavů jiné etiologie a jejich zavedení je celoživotní. Zpravidla je pacient dále dispenzarizován na implantujícím pracovišti, které se o funkci přístroje stará a podle potřeby řeší související zdravotní problémy.

V algeziologických indikacích se též používají systémy, u kterých se nezavádějí invazivně elektrody a jsou stimulované mozkové struktury – např. transkraniální magnetická stimulace (rTMS) a přímá elektrická stimulace (tDTS). U těchto metod je velkou výhodou jejich neinvazivní působení, nicméně jejich indikace je poněkud jiná a analgetická spolehlivost bývá menší než u klasických neuromodulačních metod.

Ve strategii analgetické terapie dochází v posledním desetiletí k významnému posunu zejména v léčbě chronické bolesti. Posuzování intenzity bolesti v indikacích farmakoterapie podle všeobecně doporučovaného trojstupňového analgetického žebříčku WHO je mnoha autory přehodnocováno, zejména velmi liberální nasazování opioidů u chronických bolestivých stavů neonkologické etiologie.

Intenzita bolesti je dlouhodobě považována za základní sledovaný parametr u pacientů s akutní i chronickou bolestí. Je nejčastějším vodítkem při určování algeziologické léčby. U akutní a pooperační bolesti je kvantitativní léčba podle intenzity bolesti a sledování parametrů, jakými jsou hodnoty na vizuální analogové škále (VAS) nebo numerické škále (NRS), podmínkou správné léčby akutního stavu. Indikace jednotlivých analgetik a řízení analgezie dle intenzity bolesti je zde zcela na místě. V současné době je však používání těchto škál doporučováno ve zdravotnických zařízeních rutinně, často bez ohledu na skutečnost, zda se jedná o akutní, nebo chronickou bolest. Přitom se dlouhodobě propaguje, že u chronické bolesti má pouhé sledování intenzity bolesti omezený význam.

U chronických pacientů má být kladen důraz na komplexní vyšetření etiologie bolesti, zlepšení kvality života, aktivizaci a motivování nemocného k léčbě. Záznam o intenzitě bolesti je subjektivní výpovědí pacienta a u chronických stavů to může být pro nemocného i způsob prosazení určitých účelových tendencí a dosažení jiných cílů, než je úleva od bolesti. Z této skutečnosti vycházejí rovněž názory mnoha zahraničních autorů (J. Ballantyne, C. Rivat), kteří ve svých sděleních poukazují na nevhodnost posuzování pacienta s chronickou bolestí (zejména neonkologické etiologie) pouze dle intenzity bolesti. Aktuálně nejvíce podléhá kritice klinický koncept podávání opioidů dle intenzity bolesti u chronických neonkologických stavů, jenž nebere v úvahu jejich nověji zkoumané patofyziologické mechanismy ani nežádoucí účinky opioidů a vznik závislosti.

V léčbě chronické bolesti tedy máme ještě mnoho cílů. Naučit se dobře hodnotit stav chronického pacienta a dokázat léčit jeho chronickou bolest z hledisek více odborností. V této souvislosti skutečně aplikovat bio-psycho-sociální přístupy a posílit multidisciplinární pojetí a léčbu na algeziologických pracovištích – úzce spolupracovat s odborníky na psychologicko-psychiatrickou problematiku u chronické bolesti, s adiktology, na druhé straně se však vzdělávat i v somaticky zaměřených oborech, které se chronickou bolestí zabývají.

doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.

Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN Motol