Psychologická péče jako součást interdisciplinární přípravy pacienta k bariatrické operaci

Souhrn

Bariatrická chirurgie se stala součástí léčby obezitologických pacientů Nemocnice Na Homolce od roku 2004. V posledních letech dochází k prohlubování spolupráce mezioborové. Součástí lékařského týmu se stává nejen chirurg, zdravotní sestra a anesteziolog, ale i internista, nutriční terapeut, psycholog a v indikovaných případech i psychiatr. Sdělení prezentuje přínos psychologa v bariatrickém týmu, popisuje možnosti a význam jeho psychologické intervence v období předoperačním i pooperačním. Sdělení je doplněno přehledem psychodiagnostických metod používaných při předoperačním psychodiagnostickém vyšetření pacienta a uvádí rizikové faktory, které by u pacienta mohly snížit účinnost bariatrické léčby obezity, jako je výskyt hlubší patologie v jídelním chování, osobnostní porucha, nízká pravděpodobnost pacientovi compliance po operaci a jiné. V případě psychologické kontraindikace, psycholog navrhuje postup psychoterapeutické, případně psychiatrické předoperační léčby.

Klíčová slova:
obezita, bariatrická chirurgie, psychodiagnostické vyšetření, psychogenní záchvatovité přejídání, syndrom nočního přejídání, kontinuální jedení.

ÚVOD

Lékařská péče o obezitologické pacienty vždy zahrnovala léčbu mezioborovou, a to především z důvodu častého výskytu přidružených onemocnění (metabolická a endokrinní onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, syndrom spánkové apnoe, vyšší incidence tumorů, infertilita, poruchy sexuálních funkcí apod.). Bariatrická chirurgie začíná do léčby obezity zasahovat od padesátých let 20. století (1). Na jejím rozvoji se od roku 1954 podíleli K. Kremen a J. Linner z USA, kteří publikovali práci o možném využití jejunoileálního bypassu. Ve stejné době v Gothenbergu ve Švédsku provedl V. Henriksson resekci části tenkého střeva. Významný přínos přinesl také E. E. Mason z USA, který postupně v letech 1966–1980 experimentálně vyzkoušel a uvedl do klinické praxe metodu gastrického bypassu (1966), horizontální gastroplastiky (1971) a vertikální gastroplastiky (1980). První pokusy o neadjustabilní bandáž realizoval L. Wilkinson v USA (1978), později adjustabilní bandáž P. Frosell (1984) ve Švédsku a L. Kuzmak (1986) v USA. První bariatrický výkon v Čechách byl pravděpodobně proveden na počátku osmdesátých let ve Fakultní Thomayerově nemocnici skupinou MUDr. J. Sváčka a kol. Na I. chirurgické klinice v Praze začala od poloviny osmdesátých let operovat profesorka Marie Pešková vertikální gastroplastiku a neadjustabilní bandáž žaludku. Od té doby se postupně rozvíjela spolupráce obezitologů a chirurgů, převážně zásluhou profesora Jiřího Šonky, docenta Vojtěcha Hainera, profesorky Marie Peškové a dalších významných osobností.

V Nemocnici Na Homolce je bariatrická chirurgie rozvíjena od roku 2004, od té doby bylo odoperováno 261 pacientů. Nejčastěji prováděnými výkony byly minigastrický bypass (166) a sleeve gastrektomie (64), v menší míře adjustabilní gastrická bandáž (31). V interdisciplinární péči o bariatrické pacienty vycházíme z publikovaných doporučení několika lékařských společností, např. European Association for the Study of Obesity (EASO), International Association for the Study of Obesity (IASO) a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), European Childhood Obesity Group (ECOG) a International Obesity Task Force (IOTF) (2–4). Výše zmíněná odborná doporučení přehledně popisují standardizovanou interdisciplinární péči o morbidně obézního pacienta, která zahrnuje spolupráci internisty, chirurga, aneste­ziologa, psychologa, nutricionisty/dietologa, v indikovaných případech psychiatra, podle potřeby sociálního pracovníka.

Rozhodnutí k bariatrické operaci předchází komplexní interní vyšetření. Na základě zahraničních doporučení je k operaci možné indikovat pacienta ve věku 18–60 let s BMI přes 40 nebo s BMI 35–39,9 v přítomnosti komplikujících onemocnění, u kterých je výhled na jejich zlepšení po redukci váhy navozené operací a kde operační riziko nepřevyšuje rizika vyplývající z obezity. Dále též pacienty, u kterých selhaly neinvazivní pokusy o redukci váhy (2–4). Na základě klinických zkušeností s variabilní compliance pacientů v pooperačním období preferujeme předoperační observaci a konzervativní redukci váhy, a to i u pacientů, kteří udávají zkušenosti s opakovanými redukčními pokusy v minulosti. Hlavním důvodem je nejen snaha o ukotvení jídelních a režimových zvyklostí, ale i prohloubení vztahu a spolupráce mezi pacientem a bariatrickým týmem. V této fázi navazujeme spolupráci s klinickou psycholožkou a nutriční terapeutkou, pacienty opakovaně edukujeme a motivujeme. S cílem zredukovat množství intrahepatálního a intraabdominálního tuku, a tím minimalizovat perioperační a pooperační rizika dodržují pacienti těsně před výkonem nízkokalorickou dietu. Preferujeme dvoutýdenní nízkokalorickou dietu ve formě nutričně definované tekuté stravy s energetickým obsahem 600–800 kcal/den (5). 

PSYCHOLOGICKÁ PÉČE O BARIATRICKÉHO PACIENTA

Léčba obezity chirurgickou cestou vyžaduje intenzivní a dlouhodobou spolupráci pacienta s celým lékařským týmem. Od pacienta očekáváme nejen zodpovědnost v dodržování obecných pooperačních režimových a jídelních doporučení a spolehlivost v docházení na pravidelné kontroly po operaci, ale i upřímné referování o vlastním jídelním chování, aktivní sebeexploraci při sestavování vlastního jídelníčku, identifikaci potravin v jídelníčku, které jeho organismus intoleruje, a praktikování adekvátní pohybové aktivity. Psychologická péče o bariatrického pacienta je doplňkem v průběhu celého léčebného procesu (6, 7). Ve fázi předoperační zahrnuje psychodiagnostické vyšetření osobnosti a jídelních návyků pacienta, a psychologickou intervenci před operací (psychologické poradenství, psychoterapii). Ve fázi pooperační jde především o následnou psychologickou péči s cílem prohloubit adherenci pacienta k dodržování jídelních doporučení a psychologickou intervenci v případě psychické dekompenzace pacienta. Na základě dosavadních výzkumných studií a klinických zkušeností s bariatrickými pacienty je v zahraničí doporučováno vytvořit konkrétní postupy předoperační a pooperační péče o konkrétního pacienta s ohledem na rizikové faktory, které u něj byly psychologem před výkonem identifikovány, a zvýšit tak pravděpodobnost následného redukčního úspěchu (8). 

PŘEDOPERAČNÍ PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Standardizace psychologického předoperačního vyšetření u pacientů před bariatrickou operací v České republice prozatím chybí. Vzhledem ke zvyšujícímu zájmu lékařů o spolupráci při léčbě obezitologických (bariatrických) pacientů a k nedostatku publikovaných empirických i klinických dat týkajících se této problematiky u českých pacientů, se NNH ve spolupráci s kolegy klinickými psychology z jiných bariatrických pracovišť v roce 2007 zasloužila o založení Psychologické sekce Obezitologické společnosti ČLS JEP (6, 9). Posláním bylo nejen standardizovat postup psychodiagnostického předoperačního vyšetření, ale i zmapovat možnosti psychologické léčby obezity a zahájit výzkumnou vědeckou činnost k prohloubení poznatků týkající se psychologických aspektů bariatrie a obezitologie v České republice. Současný postup psychologického předoperačního vyšetření je proto sestaven na základě zkušeností a doporučení ze zahraničí. Z publikovaných prací bych zmínila: doporučení užívaná v centrech „The Massachusetts General Hospital Weight Center“/ Harvard Medical School, Boston a „Boston Healthcare System“/ Boston University School of Medicine (dotazník „Boston structured interview for gastric bypass“) (10), dále doporučení užívaná v programu „Weight and Eating Disorders Program“/ University of Pennsylvania School of Medicine (dotazník Weight and Lifestyle Inventory – WALI) (11), dále doporučení z Montefiore Medical Center/ Albert Einstein College of Medicine v New Yorku (12) a doporučení pro předoperační vyšetření kandidátů na bariatrickou operaci vydané Americkou společností pro ba­riatrickou chirurgii v roce 2004 (13). Základním těžištěm těchto doporučení je důkladné mapování výskytu jídelní patologie u žadatelů na bariatrický výkon. Nejčastěji se jedná o Emotional Eating (14) (emoční jedení, typické konzumací jídla v reakci na přítomnost specifických spouštěčů, kterými bývají konkrétní negativní i pozitivní emoce), dále Binge Eating Disorder BED (15) (psychogenní záchvatovité přejídání, diagnostikováno v DSM IV jako porucha příjmu potravy, při které jedinec konzumuje nadměrné množství jídla, během krátkého časového úseku, s přítomným pocitem ztráty kontroly nad příjmem potravy) a Night Eating Syndrom NES (16) (syndrom nočního přejídání, porucha, která prozatím nebyla zařazena do mezinárodní klasifikace nemocí DSM IV, ale byla diagnostikována A. Stunkardem jako biobehaviorální porucha příjmu potravy spjatá s narušením cirkadiálního rytmu, u které pacienti konzumují nejméně 25 % denního příjmu kalorií po večeři a nebo v noci po probuzení). V zahraniční literatuře se u žadatelů na výkon setkáváme s výskytem NES v rozmezí 5–20 % (17), s BED v rozmezí 10–25 % (17) a s Emotional Eating v 38,7 % (14). Přítomnost BED i NES bývá u pacientů spjata s vyšším výskytem depresivní symptomatiky v prožívání (17). Z klinicky nově sledovaných symptomů spjatých s jídelní patologií bývá uváděn „Grazing“ (kontinuální jedení). Grazing jako porucha příjmu potravy typická kontinuální konzumací menšího množství potravy doprovázená negativním pocitem ztráty kontroly nad příjmem potravy. Nové zahraniční výzkumy přináší zajímavou souvislost mezi předoperačním výskytem symptomů BED a jejich pooperační konverzí do symptomů imponujících jako grazing (18, 19).

Soubor psychodiagnostických metod

V NNH používáme k psychologickému předoperačnímu vyšetření několik psychodiagnostických metod. Základem vyšetření je polostrukturovaný rozhovor vytvořený v roce 2008 Psychologickou sekcí Obezitologické společnosti ČLS JEP, který byl inspirován nejen klinickou zkušeností s obézními českými pacienty, ale i výše zmíněnými zahraničními publikacemi (10–13). Polostrukturovaný rozhovor je zaměřen na klíčové oblasti:

1. psychosociální parametry (aktuální zmapování vztahového systému a rodinného zázemí pacienta),
2. anamnéza zdravotního stavu (compliance pacienta při léčbě v minulosti, současný zdravotní stav),
3. rodinná a osobní anamnéza hmotnosti,
4. jídelní chování (popis současného jídelního chování včetně screeningu patologie v jídelním chování v minulosti – jídelníček, jídelní preference, jídelní návyky, abúzus alkoholu, změny v jídelním chování při stresu, výskyt emočního jedení, mentální bulimie, BED, NES, grazing, dále zkušenosti s dietami a pohybovou aktivitou aj.),
5. znalosti morbidní obezity a motivace k bariatrické intervenci (porozumění principu operace, rizikům operace a pooperačnímu režimu, motivace pacienta k operaci a jeho očekávání),
6. životní situace (psychiatrická a psychoterapeutická anamnéza, suicidální ideace, aktuální stresory v životě aj.).

Rozhovor a klinické pozorování pacienta by však nebylo k posouzení duševního stavu pacienta dostačující. Dle zahraniční literatury až 45 % pacientů má tendenci informace o sobě podávat zkresleně (20), což můžeme interpretovat jako pacientovu vědomou disimulaci obtíží s cílem snížit riziko psychologické kontraindikace k operaci, nebo jako pacientovo nevědomě zkreslené vnímání reality, sebeobrazu a vlastního jídelního chování způsobené zvýšeným užíváním obranných mechanismů „popření“ a „disociace“ v prožívání u obézní populace (12). Použitím dotazníkových a projektivních metod proto doplníme informace o aktuálním duševním stavu pacienta, o přítomnosti duševní či osobnostní psychopatologie (o schopnosti sebereflexe a možnosti simulace, disimulace či agravace obtíží pacienta při vyšetření), o poruchách v jídelním chování (mentální bulimie, BED, NES, grazing) a o kvalitě života pacienta. Z psychodiagnostických metod v NNH užíváme Dotazník jídelních zvyklostí (Stunkard AJ, et al.), graf vývoje váhy, Beckův dotazník depresivity (Beck Depression Inventory BDI-II), Symptom Checklist 90 (SCL-90), Inventář stylů osobnosti a poruch osobnosti (PSSI), dotazník kvality života pro obézní populaci (QWLQOL a WRSM). Fakultativně je psychologické vyšetření doplněno o Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2), Rorschachův test (ROR), Tematicko-apercepční test (TAT) a další neuropsychologické metody s cílem diagnostikovat hlubší osobnostní poruchu, závažnější psychopatologii či organicitu. Dle zahraničních doporučení jsou z řad kandidátů na výkon vyloučeni pacienti s vážnou neléčenou psychopatologií, s hlubší depresivní poruchou, alkoholovou a drogovou závislostí, s mentální bulimií, se suicidálními ideacemi a sebepoškozováním, pacienti ve floridní fázi psychotického onemocnění, případně pacienti s těžkou kognitivní poruchou, která by vážně narušila schopnost pacienta dodržet pooperační režim (21, 22). Pokud však pacient zahájí psychologem doporučené léčení a jeho duševní stav se stabilizuje, je možné v odstupu času individuálně indikaci k operaci přehodnotit (21). V případě pochybností týkajících se schopnosti dodržet pooperační jídelní režim, je vhodné operaci odložit a pacienta sledovat v rámci předoperační redukce (12). Bližší popis psychodiagnostického předoperačního vyšetření by nyní přesahoval možnosti dnešního sdělení, ale je plánován k publikaci v rámci připravovaných českých Guidelines Psychologickou sekcí Obezitologické společnosti ČLS JEP. 

Význam psychologického předoperačního vyšetření

Závěr psychologického vyšetření by měl lékařskému týmu přispět k odpovědím na několik otázek:

1. Jaký je duševní stav pacienta, jaké jsou jeho aktuální stresové zátěže (13)?
2. Jaké jsou rizikové faktory pro chirurgickou léčbu obezity u konkrétního pacienta (11)?
3. Je obézní pacient z psychologického hlediska aktuálně vhodný kandidát na léčbu obezity chirurgickou metodou (21)?
4. Jaký typ výkonu může být u pacienta účinný? Jaký typ chirurgického výkonu by psycholog na základě výsledku psychologického vyšetření doporučil?
5. Jaká je pravděpodobnost pooperační compliance pacienta s lékařským týmem? Je pacient schopen adherence v po­operačním dodržování jídelního a pohybového režimu (12)?
6. V jaké oblasti může obézní pacient profitovat z předoperační psychologické péče (21)?
7. V jaké oblasti může obézní pacient profitovat z pooperační psychologické péče (21)?
8. Je pacient aktuálně dostatečně psychicky stabilizovaný a informovaný o možnosti přechodné psychické dekompenzace či emoční krize po operaci a je uvědomělý v takové situaci vyhledat psychologickou pomoc (13)?
9. Je pacient schopen tolerovat stres spjatý s chirurgickým výkonem (12)?
10. Jaká je doporučená léčba obezity pro pacienta aktuálně kontraindikovaného k chirurgické léčbě obezity? (Psychoterapeutická léčba, psychiatrická, ambulantní, stacionární, hospitalizace aj.) (21). 

PSYCHOLOGICKÁ INTERVENCE JAKO PŘÍPRAVA PACIENTA K OPERACI

Dostupnost psychologické péče před realizací bariatrické operace může mít pro obézního pacienta významný přínos. Dle našich klinických zkušeností s českými pacienty se shodujeme s výsledky švýcarské empirické studie z roku 2010, která potvrdila význam interdisciplinární péče o bariatrické pacienty. Po 8 letech od operace gastrického bypassu byla u pacientů s vyšším počtem předoperačních psychologických konzultací prokázána statisticky významně vyšší pooperační redukční úspěšnost. Předoperační psychologická péče v této studii zahrnovala nejen předoperační psychodiagnostické posouzení psychického stavu pacienta a jeho jídelních návyků, ale i psychoedukace a psychologická podpůrná péče a příprava pacienta k adaptaci na nový životní styl (23).

Psychologická příprava k operaci může být v horizontu krátkodobém, střednědobém i dlouhodobém. Její hlavní přínosy shrnujeme takto:

1. psychoedukační (orientace v možných postupech léčby obezity, hlubší porozumění principu operace a konkrétním nezbytným změnám v životě pacienta, případně důsledkům pro celou rodinu, orientace ve změnách v jídelním a pohybovém chování apod.) (22),
2. motivační (pojmenování redukčních očekávání, prohloubení motivace k redukci, práce s reálnými cíli, facilitace rozhodnutí o volbě léčby obezity, prohloubení důvěry k lékařskému týmu apod.),
3. podpůrná (pojmenování klíčových obav a pochybností pacienta, práce se stresem, psychologická podpůrná péče),
4. redukční (využití kognitivně behaviorální psychoterapie pro usnadnění předoperačního redukčního režimu – využitím behaviorálních technik (sebepozorování a identifikace spouštěčů jídelního chování, aktivní kontroly podnětů, techniky sebeposilování, kontroly aktu jedení aj.) a kognitivních technik (identifikace automatických nevhodných myšlenkových schémat, porozumění souvislosti mezi myšlením, emocemi a jídelním chováním aj.)) (23),
5. přípravná (psychologická příprava na stres spjatý s operačním zákrokem, nácvik relaxačních technik, psychologická podpůrná péče, navázání důvěry před operací s příslibem konziliární návštěvy po operaci pro poskytnutí krizové intervence či psychické podpory),
6. psychoterapeutická (zmírnění či vyléčení rizikových symptomů týkajících se patologie jídelního chování využitím kognitivně behaviorální psychoterapie (11, 24, 25), případně jiných psychoterapeutických přístupů jako psychoanalytické psychoterapie (26), hlubinně dynamické psychoterapie (27), logoterapie a existenciální analýzy (28), rodinné psychoterapie (29).

Součástí psychologické přípravy pacienta k operaci je nezřídka nezbytné navázat spolupráci s jiným zdravotnickým zařízením, např. s psychiatrií, s rodinnými poradnami nebo s odbornými psychoterapeutickými centry. Jedná se především o pacienty nemocné mentální bulimií, s poruchou osobnosti, s hlubší depresivní poruchou či s projevy jiné akutní psychické dekompenzace.

NÁSLEDNÁ PSYCHOLOGICKÁ PÉČE

Význam dostupné psychologické péče po operaci spočívá v usnadnění adaptace na nový životní styl. Psycholog pomáhá pacientovi pojmenovat jeho obavy spjaté s pooperačním režimem, hledat a utvářet nové životní, jídelní i pohybové návyky, prohlubuje jeho motivaci k redukci, adherenci k dodržování doporučeného pooperačního jídelního režimu a posiluje jeho celkovou compliance s léčbou. Psycholog utváří s pa­cientem důvěrný terapeutický vztah, poskytuje mu psychologickou podporu a povzbuzení a posiluje jeho odvahu v případě zdravotních i psychických problémů lékařský tým zkontaktovat (11, 12). V ideálním případě pacient vyhledá psychologickou péči včas, již při prvních příznacích stresu, a tím předejde rozvoji hlubší psychopatologie v prožívání, např. hlubší deprese, která pak bývá u pacientů s obezitou velmi často spjatá s prohlubující patologií v jídelním chování. 

ZÁVĚR

Psychologická péče o bariatrického pacienta je poskytována nejen v období předoperačním, ale i pooperačním. Jako součást mezioborové péče zvyšuje efektivitu chirurgické léčby obezity. Mezioborovou spolupráci je proto možné vnímat i jako jedno z důležitých kritérií kvality poskytované péče na bariatrickém pracovišti. 

Zkratky

BDI-II                      – Beck Depression Inventory

BED                         – Binge Eating Disorder

BMI                          – body mass index

DSM IV                    – Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch

EASO                       – European Association for the Study of Obesity

ECOG                       – European Childhood Obesity Group

IASO                        – International Association for the Study of Obesity

IFSO                         – International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders

IOTF                        – International Obesity Task Force

MMPI-2                   – Minnesota Multiphasic Personality Inventory‑2

NES                          – Night Eating Syndrom

NNH                         – Nemocnice Na Homolce

PSSI                          – Inventář stylů osobnosti a poruch osobnosti

QWLQOL a WRSM – dotazníky kvality života pro obézní populaci

ROR                         – Rorschachův test

SCL-90                     – Symptom Checklist 90

TAT                         – tematicko-apercepční test

WALI                       – Weight and Lifestyle Inventory

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Jana Kubešová

Oddělení klinické psychologie Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 3, 150 30 Praha 5

e-mail: jana.kubesova@homolka.cz