Seminář o HIV
Ostrava, 16. září 2010

Cílem semináře, který byl pořádán Kožním oddělením Fakultní nemocnice v Ostravě dne 16. září 2010, bylo upozornit na mnohotvárnost kožních a slizničních projevů při infekci HIV a poukázat na možnost včasné diagnostiky HIV infekce na základě rozpoznání těchto symptomů.

Od roku 1985, kdy byly poprvé v České republice diagnostikovány první HIV pozitivní protilátky, bylo Národní referenční laboratoří pro HIV/AIDS Státního zdravotního ústavu v Praze hlášeno do konce dubna 2010 celkem 1728 osob (1353 mužů, 375 žen) s pozitivním nálezem anti-HIV protilátek, z toho 331 pacientů (276 mužů, 55 žen) se klinicky manifestovalo stadiem AIDS a 158 pacientů zemřelo.

Klinicky bezpříznakové stadium HIV infekce trvá 2–15 let. Manifestace klinických příznaků spolu s absolutním počtem CD4+ lymfocytů slouží ke klasifikaci onemocnění do tří klinických (stadium A, B, C) a tří laboratorních (1, 2, 3) kategorií. Kombinací klinických a laboratorních kategorií lze pacienty zařadit do 9 distinktních skupin (A1 až C3).

Kožní a slizniční projevy u HIV+ pacientů se vyskytují v 80–95 %. Kůže je často prvním a jediným postiženým orgánem v průběhu infekce virem HIV. Klinická pestrost projevů na kůži a sliznicích stoupá s prohlubující se imunosupresí. Mezi nejčastější mukokutánní projevy u HIV+ pacientů patří mykotické infekce (orofaryngeální kandidóza 45 %, se­bo-­r­hoická dermatitida 35 %), virové infekce (herpes simplex 24 %, herpes zoster 14 %, vlasatá leukoplakie jazyka 10 %), z ostatních projevů se často manifestuje xeróza kůže a z nádorů Kaposiho sarkom. Většina mukokutánních projevů u HIV infekce spadá do klinické kategorie B a vyšetřením absolutního počtu CD4+ lymfocytů do kategorie č. 2 (200–500 buněk na μl). Syndrom získaného imunodeficitu (AIDS) je konečným stadiem HIV infekce a představuje klinickou kategorii C. Mezi projevy AIDS stadia patří například kožní projevy systémových mykóz, atypické mykobakteriózy, generalizovaná cytomegalovirová infekce a nádory.

Bakteriální infekce u HIV pozitivních jsou způsobeny nejčastěji Staphylococcus aureus (folikulitidy hrudníku a zad), Pseudomonas aeruginosa (superinfekce tinea pedis, ektymata, exulcerované projevy Kaposiho sarkomu) a Bartonella hensellae (bacilární angiomatóza s červenofialovými papulo-noduly kdekoliv na kůži připomínající pyogenní granulom). Časté jsou rovněž kožní projevy syfilis (původce Treponema pallidum) asociované s HIV infekcí. Ulcerující projevy prvního stadia syfilidy bývají lokalizovány na genitálu, v dutině ústní či konečníku. Sekundární projevy syfilidy se mohou manifestovat jako exantém v embolizační predilekci společně s postižením palmo-plantárním. Možné je abnormální prolínání klinických stadií syfilidy včetně obávané formy maligní syfilidy. Abnormální imunologické reakce u HIV infikovaných pacientů způsobují problematickou interpretaci sérologických syfilitických testů. Jsou popsány i séronegativní případy sekundární formy syfilidy u HIV+ jedinců. Z ostatních bakteriálně sexuálně přenosných infekcí (STI) jsou časté chlamydiové a kapavčité uretritidy.

Virové infekce u HIV pozitivních nejčastěji působí nejčastěji herpetické viry. Infekce vyvolané virem herpes simplex typu 1 a 2 (HSV-1, 2) bývá u HIV infikovaných pacientů příčinou ulcerací v oblasti anogenitální, orální anebo na prstech. V pokročilých stadiích HIV infekce se jedná o perzistující ulcerace, které je nutné vždy odlišit od syfilidy (sérologie). Recidivující projevy herpes zoster u HIV+ pacientů jsou častým signálem přechodu infekce v AIDS, a jsou tedy nepříznivým prognostickým znamením. Herpes zoster HIV+ pacientů postihuje více dermadromů, má hemoragicko-nekrotický charakter a může dojít ke generalizovanému postižení kůže a sliznic. Vzácně může dojít k viscerální diseminaci zosteru. EBV (virus Epsteina-Barrové) je příčinou vlasaté leukoplakie, která se projevuje přítomností asymptomatických bělavých plaků na laterálních plochách a hřbetu jazyka. Přítomnost vlasaté leuko­plakie jazyka je opět nepříznivým prognostickým znamením. Poxviry vyvolaná mollusca contagiosa jsou lokalizována zejména v obličeji a na genitálu a jsou také příznakem přechodu HIV infekce v AIDS. Papilomavirové infekce (HPV) představují u HIV+ pacientů tyto jednotky: akuminátní kondylomata, periunguální a palmo-plantární vulgární veruky. Vzhledem k asociaci akuminátních kondylomat se spinocelulárním karcinomem cervixu, rekta a penisu je u velkých a atypických projevů akuminátních kondylomat vždy nutné provést bioptické vyšetření těchto projevů.

Infekce členovci jsou zastoupeny zejména svrabem (Sarcoptes scabiei) a pedikulózou (Phthirius pubis, muňka). U HIV infikovaných osob se popisují atypické formy svrabu: urtikarielní, vezikulózní, scabies norwegica. U těžkého imunodeficitu může dojít k diseminaci až generalizaci svrabu, výjimkou nejsou také recidivy svrabu po léčbě.

Kaposiho sarkom je typickým nádorem postihujícím pa­cienty s AIDS. Projevy sarkomu se nacházejí na kůži i sliznicích, původcem je 8. lidský herpetický virus (HHV-8). Jedná se o makulózní či plakózní ložiska oválného tvaru červenofialové až lividní barvy s možností rozpadu s následným krvácením.

U HIV pozitivních osob je uváděna vyšší incidence maligních lymfomů, bazocelulárního a spinocelulárního karcinomu a seminomu.

U pacientů infikovaných HIV se vyskytují častěji další dermatózy: psoriáza (infekce HIV může vést k exacerbaci onemocnění), atopický ekzém, časté jsou lékové alergické reakce zejména při profylaxi a léčbě pneumocystové pneumonie trimetoprim/sulfometoxazolem, při léčbě antituberkulotiky a antivirovými preparáty. Tyto polékové reakce mají pestrý klinický obraz. Z dalších kožních onemocnění se můžeme setkat s eozinofilní folikulitidou, poruchami redistribuce tukové tkáně a poruchami pigmentace, xerózou kůže a mnoha dalšími klinickými jednotkami.

V péči o HIV+ pacienty je nezbytný transdisciplinární přístup, členem týmu AIDS centra Fakultní nemocnice v Ostravě je rovněž erudovaný dermatovenerolog, který pomáhá v diagnostice a léčbě kožních i pohlavních nemocí u těchto pacientů.

 as. MUDr. Radek Litvik
Kožní oddělení FN
17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava – Poruba
e-mail: radek.litvik@fnspo.cz