Exulcerovaný karotický plát

Souhrn

Autoři článku popisují případ 77letého muže s nevýznamnou stenózou vnitřní karotidy, která byla podmíněna exulcerovaným aterosklerotickým plátem. Nemocný byl opakovaně postižen ipsilaterální cévní mozkovou příhodou a úspěšně léčen systémově podanou trombolytickou terapií. Po rozboru literárních dat týkajících se problematiky nestabilních exulcerovaných plátů v karotickém řečišti diskutujeme vhodnou léčbu tohoto onemocnění. Karotická endarterektomie je v této indikaci často prováděna, avšak její efekt zůstává kontroverzní. V případě našeho nemocného jsme i s přihlédnutím k jeho preferencím zvolili konzervativní postup s důrazem na hypolipidemickou, antiagregační a antihypertenzní terapii.

Klíčové slova:
ateroskleróza, nestabilní karotický plát, stenóza karotické tepny, karotická endarterektomie.

Úvod

Na základě klinických studií NASCET a ACAS panuje v současné době shoda v indikaci intervence u nemocných s významnou symptomatickou i asymptomatickou stenózou karotických tepen (1). Nikoliv vzácně se však setkáváme s nemocnými, jejichž klinické příznaky nebo morfologický nález na karotických tepnách je částečně v rozporu s indikačními kritérii plynoucími z výše uvedených studií. Řešení těchto situací je vždy individuální, podmíněné konsenzem lékařů i preferencí plně informovaného pacienta. Jednou ze sporných indikací ke karotické intervenci je přítomnost nevýznamné stenózy, která je však podmíněna nestabilním, exulcerovaným plátem. Této problematice je věnována naše kazuistika i následná diskuze.

Kazuistika

Sedmasedmdesátiletý nemocný byl indikován k digitální subtrakční angiografii (DSA) mozkových tepen po proběhlé akutní cévní mozkové příhodě (CMP) s pravostrannou hemiparézou. Byl léčen systémově podanou trombolýzou (tkáňovým aktivátorem plazminogenu, preparát Actilyse) v celkové dávce 0,9 mg/kg. Léčba vedla k podstatnému zlepšení neurologického deficitu.

Jeho osobní anamnéza je velmi bohatá – 15 let je léčen pro hypertenzi, 5 let pro hyperlipidémii. Před 5 lety prodělal akutní disekci aorty typu A podle stanfordské klasifikace s masivní aortální regurgitací a perikardiální tamponádou. Urgentně byla provedena Bentallova operace s náhradou ascendentní aorty a implantací bioprotézy do aortální pozice. Pooperační průběh byl komplikován syndromem multiorgánové dysfunkce, který si vyžádal prolongovanou umělou plicní ventilaci a resuscitační péči. Po 4 měsících byl propuštěn z nemocnice ve velmi uspokojivém klinickém stavu. Před 2 lety se jeho zdravotní stav opět zhoršil v důsledku dvou prodělaných mozkových příhod. Obě byly ischemické etiologie. První byla provázena mozečkovou symptomatologií a ustoupila po antiagregační a nootropické léčbě. Druhá mozková příhoda vedla k těžké levostranné hemiparéze, která zcela odezněla po podání systémové trombolýzy. V té době je také první zmínka o fibrilaci síní. Transtorakální echokardiografií byla popsána dilatace levé síně, jejíž velikost v příčné parasternální projekci byla 51 mm. Transezofageální echokardiografií byla vyloučena přítomnost intrakardiálních trombů. Funkce aortální náhrady byla dobrá. Byla zahájena antikoagulační terapie warfarinem, jehož dávka byla opakovaně významně redukována praktickým lékařem pro vysoké hodnoty INR. Sedm měsíců po druhé mozkové příhodě byl hospitalizován pro epistaxi při hladině INR 10. Pro obtížné nastavení účinné hladiny INR a vysoké riziko krvácivých komplikací byla warfarinizace ukončena. Nemocný byl posléze ponechán na antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou v denní dávce 100 mg.

Krátce po přijetí do nemocnice před rozhodnutím o trombolytické léčbě byla provedena ultrasonografie karotid. V levostranném karotickém bulbu byla popsána nevýznamná stenóza podmíněna exulcerovaným heterogenním plátem s vysokým embolizačním potenciálem (obr. 1). DSA tuto diagnózu potvrdila. Při selektivním nástřiku do levostranné společné karotidy se zvýraznil exulcerovaný plát v karotickém bulbu se širokým krčkem (obr. 2). Ostatní karotické i intracerebrální řečiště bylo bez významného postižení. Nález odpovídal příznivému klinickému efektu podané trombolýzy.

Diskuze o další léčbě nemocného se účastnil cévní chirurg, neurolog a lékaři naší angiologické skupiny. Cévní chirurg jednoznačně zastával názor nemocného operovat. Neurolog byl naopak zásadně proti. Větší část angiologů preferovala medikamentózní léčbu, část operační řešení doporučovala. Další rozpor panoval ve způsobu antiagregační nebo antikoagulační léčby. Zastánci návratu k warfarinizaci argumentovali tím, že po přihlédnutí k anamnestickým údajům se spíše jednalo o kardioembolizační etiologii CMP při fibrilaci síní než o embolie z nestabilního exulcerovaného plátu. Zastánci antiagragační léčby diskutovali o vhodnosti dlouhodobé duální antiagrace. Nemocný poté, co se seznámil se svojí diagnózou, jednoznačně preferoval konzervativní postup. Byl propuštěn s antihypertenzní, hypolipidemickou a duální antiagregační léčbou. Dvanáct měsíců po mozkové příhodě je bez větších zdravotních potíží, po stránce hybnosti plně soběstačný. Má dobře kontrolovanou hypertenzi i lipidové spektrum.

Diskuze

Exulcelace aterosklerotického plátu v karotické bifurkaci je definována různě, v závislosti na metodě zobrazení. Ve studii NASCET byl plát angiograficky označen jako exulcerovaný, jestliže byl přítomen signifikantní kráter směřující z lumen tepny do plátu, eventuálně přítomnost dvojité denzity podmíněné pomalejším vyplavováním kontrastní látky z dutiny exulcerace. Naopak drobné nerovnosti povrchu plátu nebo hladké vyklenutí lumen imponující jako hranice mezi dvěma aterosklerotickými pláty nebyly za exulceraci považovány (2, 3). Naproti tomu ve studii ECST (4) byly za exulcerované pokládány všechny pláty s nepravidelným povrchem. U počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR) kritéria vycházejí z angiografického hodnocení. Přítomnost kráteru z lumen do plátu je ale hodnoceno v příčných, axiálních projekcích (5–7). Ultrasonograficky je exulcerace definována jako inzerce do plátu hlubší i delší než 2 mm se zřetelným aliasingem v barevném zobrazení a zpětným tokem z dutiny ulcerace (8, 9).

Vznik ulcerace je pravděpodobně podmíněn turbulentním průtokem v místě nestabilního plátu s narušenou fibrózní vrstvou. Nejčastěji je lokalizována proximálně od maximálního zúžení tepny (7). Těsný vztah mezi ulcerací a nestabilitou plátu dokládají histologické studie. Lovett (8) ve své práci histologicky vyšetřil 128 plátů odebraných při karotické endarterectomii, které posléze srovnával s předoperačními angiografickými nálezy. Ulcerace diagnostikovaná angiograficky statisticky významně korelovala s rupturou plátu (p = 0,001), se ztenčením fibrózní slupky (p = 0,003), s krvácením do plátu (p = 0,001), i s velikostí lipidového jádra (p = 0,005). Na základě komplexního histopatologického nálezu autoři rozdělili pláty na definitivně stabilní, pravděpodobně stabilní, pravděpodobně nestabilní a definitivně nestabilní. Výskyt definitivně nestabilních plátů byl statisticky významně častější u exulcerovaných stenóz (p = 0,001). Z angiografického hlediska byly nejrizikovější pláty s velkou ulcerací, se širokým krčkem a „podminovanými“ okraji. Jednalo se o stejný typ exulcerovaného plátu jako u nemocného z naší kazuistiky. Rovněž v oxfordské studii (4) ulcerace statisticky významně korelovala s velikostí lipidového jádra, tloušťkou fibrózní slupky, rupturou plátu i krvácením do plátu. Oproti předchozí práci exulcerované pláty významně korelovaly s přítomností trombózy (p < 0,001). Souvislost mezi exulcelací a trombózou byla doložena i makroskopicky v chirurgické větvi studie ECST. Chirurgové provádějící karotickou endarterektomii měli za úkol popsat přítomné ulcerace i nález trombózy. Přítomnost trombózy s nálezem exulcerace statisticky významně korelovala (p < 0,0001).

Předpokládaným mechanismem, jakým exulcerovaný plát vede ke klinické symptomatologii, je embolizace trombotických nebo cholesterolových hmot do centrálního nervového systému (CNS). Tomuto předpokladu odpovídá práce Sitzera et al. (10). U 40 nemocných s významnou stenózou vnitřní karotidy potvrzenou angiograficky provedli transkraniální dopplerovské monitorování s automatickou detekcí mikroembolů. Nemocní posléze podstoupili karotickou endarterektomii. Odoperovaný aterosklerotický plát byl histologicky vyšetřen. Výskyt mikroembolizací do CNS statisticky významně koreloval s přítomností ulcerace (p < 0,005) i s přítomností trombózy (p < 0,0003).

Reálný vztah exulcelace aterosklerotického plátu ke klinické symptomatologii můžeme vyvodit z klinických studií. U symptomatických nemocných nám dostatek dat poskytují studie NASCET a ECST. Obě sledovaly efekt endarterektomie u symptomatických nemocných s významnou stenózou v karotickém řečišti. V obou studiích vykazovali konzervativně léčení nemocní s exulcerovanou stenózou dvojnásobné riziko CMP oproti nemocným, jejichž stenóza byla hladká. Ve studii NASCET riziko plynoucí z ulcerace narůstalo s významností stenózy. U nemocných se 75% stenózou a exulcerovaným plátem bylo riziko CMP 26%, zatímco u nemocných s hladkou stenózou 21%. U 95% stenózy byl tento poměr 73 % vs. 21 % (2). Naproti tomu ve studii ECST zvyšoval exulcerovaný plát riziko CMP nezávisle na významnosti stenózy. Do studie byli zařazeni i pacienti, u nichž při angiografickém hodnocení významnost stenózy nepřesáhla 50 %. I v této podskupině znamenala přítomnost exulcerovaného plátu zdvojnásobení rizika CMP (14 % vs. 7 %) (4). Ze studie ECST vyplývá i další zajímavý fakt. Příznivý efekt endarterektomie přetrvával 2 roky. Poté se prognóza přeživších pacientů léčených konzervativně vyrovnala nemocným po karotické endarterektomii. Autoři studie to vysvětlují stabilizací aterosklerotických plátů a vytvořením dostatečného kolaterálního řečiště. U konzervativně léčených nemocných s exulcerovaným plátem však byla situace jiná. Riziko CMP této podskupiny bylo i po dvou letech statisticky významně zvýšeno (p = 0,01). Příčinou může být podle autorů opětovná destabilizace plátu v důsledku turbulentního proudění v místě ulcerace.

Práce poukazující na zvýšené riziko CMP u asymptomatických nemocných, kteří mají nevýznamnou stenózu karotidy podmíněnou exulcerovaným plátem, jsou již více než 30 let staré. Moore (11) ve své práci dělí tyto ulcerace na malé, diskrétní (typ A), velké (typ B) a komplexní s nerovnými okraji a mnohočetnými kavitacemi (typ C). Soubor 67 nemocných sledoval po dobu 10 let. Kontrolní skupinu tvořili nemocní se stejným angiografickým nálezem (exulcerovaný plát nepodmiňující stenózu), kteří však byli operováni pro recentně vzniklou klinickou symptomatologii. Roční riziko CMP u nemocných s ulceracemi typu B a C bylo 12,5 %, což bylo statisticky významně více než u operovaných nemocných (1,47 %, p < 0,001). Riziko CMP u nemocných s lézí A bylo nízké (0,4 %). K podobným závěrům dospěl i Dixon se spolupracovníky (11). Při desetiletém sledování 153 nemocných s asymptomatickou nestenózující ulcerací v karotické bifurkaci bylo roční riziko CMP u lézí A: 0,9%, u lézí B: 4,5% a lézí C: 7,5%.

Úvahy o chirurgické léčbě exulcerovaných plátů pramení z výše uvedených klinických souvislostí. První zmínky o karotické endarterektomii z této indikace jsou už z roku 1968, kdy Moore s Hallem (12) publikovali soubor čtyř nemocných, operovaných pro recidivující tranzitorní ischemické ataky (TIA) z karotického povodí, ve kterém byly exulcerované pláty. U všech nemocných vedla operace k vymizení TIA. Autoři později rozšířili soubor na 49 operací u 35 pacientů se stejným výsledkem (13). Endarterektomie exulcerovaných plátů se pak stala běžnou praxí na celé řadě pracovišť (14). Doporučována je u velkých exulcerací i v poslední 6. edici Rutherfordovy učebnice cévní chirurgie (15). Kritikové chirurgické léčby poukazují především na nedostatečné vyloučení jiné, zvláště kardiální etiologie CMP v publikovaných pracích i na absenci větších randomizovaných studií, které by odpovídaly požadavkům medicíny založené na důkazech (14). Ze studií NASCET a ECST pouze víme, že z endarterektomie profitují symptomatičtí nemocní s exulcelací a stenózou větší než 50 %.

Zatím nebyla provedena studie srovnávající chirurgickou a medikamentózní léčbu. Přitom právě farmakoterapie prošla v posledních letech zásadním vývojem. Vliv účinné antihypertenzní, hypolipidemické a antiagregační léčby na stabilizaci aterosklerotického plátu a prevenci mozkové příhody je v současnosti již dostatečně doložen (16). Otázka duální antiagregační léčby byla u nemocných po CMP řešena ve studii MATCH (17). Kombinace kyseliny acetylsalicylové s clopidogrelem nevedla ke snížení rizika CMP a byla provázena zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. U neselektované populace pacientů po CMP proto není duální antiagregační léčba indikována. V případě nemocného z naší kazuistiky jsme se však pro ni rozhodli. Důvodem je velká pravděpodobnost přítomnosti trombózy na exulcerovaném plátu, která může být zdrojem opětovné embolizace do CNS (18). Určitou oporu cítíme i ve studii CARESS (19), kde duální antiagregační léčba statisticky významně snižovala výskyt mikroembolizací do CNS v porovnání s kyselinou acetylsalicylovou (p < 0,005) u recentně symptomatických nemocných se stenózou vnitřní karotidy > 50 % (17).

Závěr

Exulcerace aterosklerotického plátu v karotické bifurkaci je obrazem nestability plátu. Proto je spojena s vyšším rizikem CMP. To platí jak pro symptomatické, tak i asymptomatické nemocné. Platí to pro pacienty s významnou stenózou i pro nemocné s nevýznamným postižením. Indikace k chirurgické nebo perkutánní léčbě je kontroverzní. Jednoznačná indikace k intervenci je pouze u symptomatických nemocných se stenózou > 50 %. U ostatních nemocných je pravděpodobně indikována konzervativní léčba s důrazem na antihypertenzní, hypolipidemickou a antiagregační terapii.

Zkratky

Adresa pro korespondenci:

MUDr. David Ručka
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN
U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2
fax: +420 224 912 154, e-mail: david.rucka@vfn.cz