3. odborné sympozium Podřipské nemocnice

Roudnice nad Labem, 8. až 9. září 2011     

Ve dnech 8. až 9. září 2011 se v Roudnici nad Labem uskutečnilo Odborné sympozium Podřipské nemocnice. Letošní třetí ročník byl mezinárodní a podle názorů vědecké rady sympozia byly letos odborné přednášky týkající se miniinvazivní chirurgie, artroskopie či úhlově stabilní dlahy velmi kvalitní. Z pořádající nemocnice přednášelo sedm lékařů a dvě zdravotní sestry, kteří se mezi více než 60 přednášejícími neztratili. Sympozia se zúčastnilo 120 zdravotníků z celé České republiky a z Německa.

Pro Podřipskou nemocnici bylo velkou ctí v městě pod Řípem přivítat vědeckou radu sympozia ve složení: prof. Michael Nerlich (Regensburg), prof. Peter Wendsche (Brno), prof. Robert Guerlich (Praha), doc. František Vyhnánek (Praha), prim. Pavel Kopačka (České Budějovice), prim. Jan Houser (Ústí nad Labem), prim. Martin Sauer (Ústí nad Labem), prim. Jan Rejholec (Děčín) a MUDr. Petr. Vališ (Brno).

Další velkou ctí bylo pro pořadatele přivítat v zámecké kapli na slavnostním koncertu v předvečer sympozia klavírní virtuosku Jitku Čechovou, která vyprodanému sálu předvedla vrcholný kulturní zážitek. Sponzorsky koncert podpořila firma MEVA z Roudnice nad Labem.

Dalším kulturním vrcholem byla komentovaná prohlídka některých prostor roudnického zámku, která pro 40 zdravotníků proběhla díky povolení majitele zámku pana Williama Lobkowicze. Společenský večer s ochutnávkou roudnických zámeckých vín se uskutečnil na Slavičím ostrově na Labi v Roudnici nad Labem díky povolení ředitele závodu Dolní Labe ing. Jindřicha Zídka.

Slavnostního zahájení sympozia se zúčastnili i první náměstek ministra zdravotnictví MUDr. Vladimír Pavelka a starosta města Roudnice nad Labem Vladimír Urban.

Pochvala roudnických přednášejících z úst špičkových odborníků z České republiky i ze zahraničí je tou nejlepší motivací pro mladé lékaře i zdravotní sestry, kteří se v Podřipské nemocnici připravují ke svým atestacím.

Touha dále zlepšovat odbornou úroveň Podřipské nemocnice, je tím hlavním důvodem, proč organizátoři již nyní připravují 4. ročník sympozia v roce 2014. 

MUDr. Ondřej Krajník

Chirurgické oddělení PNsP Roudnice nad Labem, s.r.o.

Alej 17. listopadu 1101, 413 01 Roudnice nad Labem

e-mail: krajniko@seznam.cz     

Úhlové stabilní dlahy – zázračná zbraň?

Proč občas selhávají?   

Are Locking Plates a miraculous tool? Why they do sometimes fail?

Wendsche P.

Úrazová nemocnice v Brně 

Nová generace „úhlově stabilních“ dlah neumožňuje uvolnění šroubu v dlaze, zabraňuje tak komplikacím hojení zlomenin. Šrouby jsou „uzamčeny“ v dlaze (závit). Dlahy jsou tedy považovány za „stabilnější“. Všeobecně jsou veškeré dlahy používané buď pro osteosyntézy „absolutní stability“ a/nebo „relativní stability“. Interfragmentární kompresi (principem Dynamic Compression Plate) lze aplikací této dlahy docílit pouze použitím klasických šroubů do „dynamické jednotky“ kombinovaného otvoru (mají pouze některé dlahy). Chceme-li tedy osteosyntézou dlahovou technikou docílit interfragmentární kompresi (pro „absolutní“ stabilitu-princíp DCP), nelze používat zamykatelné šrouby.

Nemůžeme-li je používat samostatně pro „absolutní“ stabilní osteosyntézu a používáme-li je pro osteosyntézu „relativní stability“, musíme tedy respektovat biomechanické vlastnosti tohoto implantátu jako „přemosťující dlahy“ tak, jak je respektujeme použitím zevního fixatéru. Chceme-li ale podle „Principu léčení zlomenin“ docílit „absolutní stabilitu“ (nitrokloubní zlomeniny, někdy zlomeniny v oblasti metafyzární nebo u přechodu diafýzy-metafýzy), může tento biomechanický stabilní implantát chránit izolované aplikované kompresní („tahové“) šrouby.

Zásadně tedy lze používat úhlové stabilní dlahy:

1. samostatně jako přemosťující implantát – brigding plate (metoda „relativní stability“) nebo
2. jako chránící dlahu – protecting plate (metoda „absolutní stability“).

Oba principy ale mají rozličné biomechanické vlastnosti, a tím rozličné operační techniky. Každá zlomenina má svou „osobnost – personality“ a záleží na chirurgovi, jak bude tyto biologické a biomechanické podmínky zlomeniny před aplikací implantátu analyzovat. Nerespektuje-li tyto podmínky zlomeniny a nezvolí-li správný způsob použití nového (skutečně až někdy „zázračného“) implantátu, nenechá na sebe selhání osteosyntézy dlouho čekat.

Autor ukazuje ve své kazuistice, kde došlo k pochybení a kde implantát a operační metoda selhala.     

Deset let zkušeností s úhlově stabilními dlahami

Lunáček L, Krbec M, Džupa V.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 

Úhlové stabilní dlahy byly zavedeny do klinické praxe ve střední Evropě koncem roku 2000 na vybraných pracovištích, většinou AO klinikách. K prvému klinickému použití tzv. LCP dlah v České republice dochází právě před 10 lety – v srpnu 2001 na pracovišti autorů. Brzy se připojila další klinická i mimoklinická pracoviště. Zpočátku byly používány standardní implantáty s jedinou konstrukční změnou – možností zamknutí hlaviček šroubu v dlaze, technicky místo původního oválného otvoru DCP dlahy byl použit tzv. kombi otvor. Současně dochází i ke změně filozofie osteosyntézy a objevuje se termín vnitřní fixatér. I když původně byl úhlově stabilní implantát vyvinut ke zlepšení fixace v porotické, méně kvalitní kosti, postupně tyto implantáty vytlačují používání DCP dlah a nahrazují je. Současně se razí termín biologická osteosyntéza s minimální invazivitou. Novou etapou bylo zavedení anatomicky předtvarovaných implantátů pro jednotlivé regiony od hlavy až k patě, tento vývoj stále trvá a na trhu se objevují stále nové typy úhlově stabilních implantátů a jejich použití – augmentace apod.

Autoři ve svém sdělení představují klinické příklady použití jednotlivých implantátů tak, jak se objevovaly na trhu, uvádějí případy typických komplikací, jejich řešení a postupně se vyvíjející zpřesnění indikací úhlově stabilních implantátů až do dnešní doby. V souhrnu nastiňují další možný vývoj dlahové osteosyntézy.     

Operace ramene prováděné na našem pracovišti

Kotrč J, Kocourek T, Přikryl P.

Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Přerov 

Autoři popisují a seznamují s operačními výkony na rameni, které se provádějí na jejich pracovišti. Ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice Přerov se zabývá jednak traumatologií ramene, jednak elektivní operativou. Operační výkony zahrnují osteosyntézy, artroskopické výkony (SA dekomprese, výkony na rotátorové manžetě, stabilizace), jednak TEP ramenního kloubu (resurfacing, CKP, reverzní TEP). Přednáška popisuje indikace k operačním výkonům, vlastní zkušenosti s danými operačními technikami a následný pooperační postup včetně rehabilitace.     

Současné možnosti endovenózní terapie chronické žilní insuficience

¹Julínek S, ²Malý I. 

¹Palas Athéna, s.r.o., Klinika jednodenní chirurgie, Praha

²Ambulantní poradna pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha 

Cílem tohoto článku je informovat chirurgickou veřejnost o současných miniinvazivních metodách léčby chronické žilní insuficience a prezentovat vlastní výsledky léčby s endovenózní laserovou koagulací.

Do spektra endovenózních metod patří radiofrekvenční ablace, endovenózní laserová koagulace a pěnová skleroterapie. Principem prvních dvou metod je tepelné poškození kmenových varixu z endoluminální strany (laserový paprsek EVLA nebo bipolární proud RFA), které následně indukuje trombotizaci a fibrotizaci venózního průsvitu a přerušení venózního toku. U pěnové skleroterapie dochází chemickou cestou po aplikace ředěného alkoholu k alteraci žilní stěny a posléze k trombotizaci vény.

Od listopadu roku 2004 do 30. 6. 2011 jsme provedli 572 výkonů u 455 pacientů s přístrojem Ceralas D 15 firmy Biolitec s vlnovou délkou 980 nm a 1470 nm. V roce 2008 jsme začali používat nejmodernější typ laserového generátoru s vlnovou délkou 1470 nm. Pacienti stále častěji preferují miniinvazivní přístup a v roce 2010 jsme měli již 60 % pacientů ošetřených laserem. Mnoho randomizovaných studií potvrdilo, že účinnost endoluminálních metod se blíží účinnosti klasické krosektomii se strippingem. Ale pooperační komfort, kosmetický efekt a rychlý návrat do práce jasně favorizuje tyto nové technologie.

Závěr. Endovenóní metody významně přispěly ke zlepšení peroperačního komfortu a k rychlému návratu pacientu do práce. Nejvíce endovenózní metody oceňují ti pacienti, u kterých byl v minulosti proveden stripping.     

Použití cílícího zařízení pro PHILOS MIPO – zkušenosti a výsledky

Skačkov A, Křivohlávek M, Lukáš R.

Traumatologicko-Ortopedické centrum, Krajská Nemocnice Liberec, a.s. 

Konvenční technika dlahové osteosyntézy z otevřeného přístupu tvoří jednu ze základních technik ošetření zlomenin horního konce kosti pažní. Miniinvazivní dlahová osteosyntéza (MIPO) v této oblasti představuje rozšíření možností operativy vedle deltoideopektorálního a laterálního transdeltoideálního přístupu. Použití LCP perkutánního cílícího zařízení pro PHILOS usnadňuje celý operační postup s využitím miniinvazivní operační techniky. Tento systém byl v České republice prvně testován a použit na pracovišti autora. V přednášce jsou shrnuty naše zkušenosti, indikace a dále operační postup ve videosekvenci.

Soubor nemocných. Soubor zahrnuje 19 pacientů s věkovým průměrem 63,5 roku (rozptyl 39–78 let). Zlomeniny v souboru jsou dle AO klasifikace od A3, B2 až po C2. Operativa byla prováděna podle principu MIPO.

Výsledky. V prezentaci prezentovaná 78letá pacientka je t.č. 6 měsíců od operace se skoro normálním rozsahem pohybu a CS 96 bodu. V souboru se vyskytly následující komplikace – 1× nezhojení zlomeniny, 1× ztráta korekce a 1× kalcifikace m. supraspinatus.

Závěr. MIPO technika v této oblasti reprezentuje stabilní fixaci s přihlédnutím k měkkým tkáním a zachováním cévního zásobení. První zkušenosti jsou velice pozitivní, avšak je nutné přihlédnout k jasným indikačním kritériím pro tuto metodu. Použití LCP cílícího zařízeni pro PHILOS usnadňuje operační postup a takto je dosažitelný i většině operatérů. Jako kontraindikace lze považovat operace revizní, operace pakloubu, zlomeniny s luxací hlavice humeru, zlomeniny, při kterých je možno očekávat i použití techniky hemiartroplastiky. Vysoká opatrnost je nutná u zlomenin dvouúlomkových s kominucí metafýzy, kde je nutné použít dodatečné fixace mimo cílící zařízení.     

Zlomeniny proximálního humeru v souboru našich pacientů

Stuchlíková V, Krajník O.

Podřipská nemocnice s poliklinikou Roudnice nad Labem, s.r.o., Chirurgické oddělení 

Statistika zlomenin proximálního humeru ze souboru všech pacientů Podřipské nemocnice s poliklinikou Roudnice nad Labem s uvedenou diagnozou v období let 2007–2011 (ke dni 30. 6.) dle pohlaví, věku, typu zlomeniny a způsobu léčby.     

Osteosyntéza tříštivých zlomenin distálního humeru

Žofka P.

Ortopedicko-úrazové oddělení, Oblastní Nemocnice Kladno, a.s. 

Autor na vlastním materiálu demonstruje taktiku ošetření a techniku operační léčby tříštivých zlomenin distálního humeru u dospělých pacientů. Důraz je kladen na včasnou operaci, dostatečný operační přístup a stabilní osteosyntézu umožnující časnou mobilizaci. Na pracovišti autora je preferován operační přístup s osteotomií olekranu a osteosytnéza preformovanými úhlově stabilními dlahami Synthes. V kazuistikách je zmíněna též starší osteosyntéza klasickými dlahami Poldi 5 a unilaterální osteosyntéza poměrně robustním implantátem Numelock.     

ORIF fraktur distálního radia – naše zkušenosti s volárními LCP dlahami

Kocourek T, Kotrč J, Skácel P.

Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Přerov 

V minulosti byla operační léčba zlomenin distálního radia výrazně nedominantním terapeutickým postupem. V posledních letech se díky zvyšujícímu se věku pacientů, nárůstu high-energy traumat, ale i technickým možnostem a šíři osteosyntetických materiálů rozšiřují indikace k ORIF. Pacienti také preferují „rychlejší léčbu“ a dřívější návrat zpět do zaměstnání, na lékaře také kladou stále vetší nároky na úspěšnost léčby a minimalizaci následků. Autoři popisují jimi užívanou operační techniku a následný pooperační postup včetně rehabilitace doplněný vlastním statistickým souborem léčených pacientů.     

Chirurgická léčba zlomenin metakarpu a falang na našem pracovišti

Meluzinová P, Kopp L.

Traumacentrum, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice, o.z. Ústí nad Labem 

Cíl. Podat přehled o chirurgické léčbě zlomenin dlouhých kostí ruky na našem pracovišti s důrazem na použití miniinstrumentária Compact Hand LCP 2.0.

Materiál a metody. Ve sledovaném období od ledna roku 2006 do března roku 2011 bylo na našem pracovišti u 201 pacientu provedeno 226 chirurgických ošetření zlomenin dlouhých kostí ruky. Sledované období odpovídá délce užívání miniinstrumentária Compact Hand, které je k dispozici od dubna 2006, přičemž miniinstrumetárium Compact Hand LCP 2.0 je k dispozici od ledna 2010. Operační léčba zlomenin metakarpu a falang je indikována v případě nedostatečné repozice při konzervativní léčbě, u dislokovaných intraartikulárních zlomenin, při vzniku pseudoartrózy a při ošetření otevřených zlomenin.

Výsledky. Z daného souboru 201 pacientů bylo u 115 provedeno 129 chirurgických ošetření zlomenin I.–V. metakarpu, z toho v 18 případech se jednalo o zlomeninu báze I. metakarpu a u 18 pacientů se jednalo o mnohočetné poranění metakarpu. U 86 pacientů bylo provedeno 99 chirurgických ošetření falang bez ohledu na postižený prst, z toho u 10 pacientů se jednalo o mnohočetné poranění falang. Z hlediska metody ošetření bylo v souboru 226 zlomenin 114 řešeno osteosyntézou Kirschnerovými dráty, 12 ošetřeno pomocí zevního fixatéru, 4 zlomeniny řešeny pomocí Poldi V. dlahy a 68 osteosyntéz provedeno miniinstrumentáriem Compact Hand 2.0, 1.5 a LCP 2.0. V cílovém souboru pacientu ošetřených miniinstrumentáriem Compact Hand se jednalo o 31 osteosyntéz tahovými šrouby, 33 dlahových osteosyntéz Compact Hand 2.0 a 1.5 a 4 dlahové osteosyntézy Compact Hand LCP 2.0. U hodnocených čtyř případů užití LCP dlah jsme u všech pacientů zaznamenali plné kostní prohojení. Rezultující funkční omezení plně odpovídalo závažnosti případu, u kterých byla indikována implantace úhlově stabilní dlahy.

Závěr. Pro jednoduchost implantace a miniinvazivitu jsou v ošetření stále nejvíce preferovány Kirschnerovy dráty. ORIF je indikována u závažnějších typů zlomenin dle stavu měkkých tkání. U zlomenin v oblasti metakarpu jsou nejčastěji používány implantáty Compact Hand 2.0 a u zlomenin falang jsou preferovány implantáty Compact Hand 1.5. Dlahová osteosyntéza Compact Hand LCP 2.0 je užívána u nejtěžších typu zlomenin dlouhých kostí ruky, tedy u tříštivých a nitrokloubních zlomenin a dále k řešení pakloubů při selhání konzervativní a předchozí operační léčby zlomenin.     

LCP 3,5 mm u zlomenin distálního radia

Avenarius J, Obruba P.

Traumatologické oddelení, KZ, a.s., MNÚL, o.z. 

Autoři prezentují soubor pacientů ošetřených na traumatologickém oddělení. MNUL s diagnózou zlomenina distálního radia v letech 2001–2010 a vývoj implantátu používaných pro osteosyntézu. Autoři rozebírají soubor pacientů ošetřených dlahou LCP 3,5 mm, věnují se vývoji indikace a současnému místu tohoto implantátu v ošetřování zlomenin.     

Terapie komplexních inter- a suprakondylických zlomenin distálního femuru implantátem LISS

Rypl A, Kopačka P.

Oddělení úrazové a plastické chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. 

V posledních letech se změnila léčebná strategie zlomenin distálního femuru na základě pokroku ve vývoji nových implantátů, s tím souvisejících repozičních technik a operačních postupu s využitím především tzv. MIO techniky (biologická osteosyntéza retrográdním hřebem, MIPPO, popř. TARPO). Vedle klasických implantátů, 95° kondylární dlahy a DCS, dnes dominuje osteosyntéza retrográdně zaváděnými hřeby a LCP dlahami pro distální femur (např. LISS). Operační terapie zlomenin distálního femuru je i přes další rozvoj implantátu a MIO techniky nadále zatížena vetším množstvím komplikací, především ztrátou primární a sekundární repozice se zhojením v malpozici (varózní nebo valgózní), vývojem pakloubu s nebo bez selhání osteosyntézy, a v neposlední řade hlubokým infektem s nutností dalších revizních výkonu. V literatuře jsou uváděny další komplikace v závislosti na typu osteosyntézy – bolest kolene v místě inzerce, bolesti v oblasti distálního jištění, poranění a. femoralis profunda při proximálním jištění, zlomeniny čepu distálního jištění, únavová zlomenina či iatrogenní zlomenina. Na našem pracovišti jsou používány v zásadě dva postupy, retrográdní hřebování (DFN, Targon RF) a ošetření úhlově stabilní dlahou (LISS). Shrnujeme výsledky obou metod se zaměřením zejména na zhodnocení ztráty primární a sekundární repozice se zhojením v malpozici a vývojem pakloubu.     

Osteosyntéza patní kosti úhlově stabilní dlahou

Obruba P, Kopp L.

Traumatologické oddělení, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice, o.z. Ústí n. L. 

Cíl. Představit vlastní výsledky s používáním úhlově stabilních dlah u komplikovaných zlomenin patní kosti, porovnat dva různé implantáty.

Materiál a metoda. Autoři prezentují soubor 80 pacientů s 89 zlomeninami patní kosti stabilizovanými úhlově stabilní dlahou. Tento soubor rozdělují na skupinu operovanou v období učební křivky (24 zlomenin, 1 rok operativy) a skupinu operovanou ve stabilizovaném období (65 zlomenin, 3 roky operativy). U obou skupin uvádějí časné komplikace. V práci jsou představeny dvě konkurenční úhlově stabilní dlahy firem Synthes a Königsee, je provedeno srovnání jejich výhod a nevýhod.

Výsledky. V první skupině (24 zlomenin) došlo 10× k poruše hojení rány s okrajovými nekrózami, 2× byla nutná časná revize pro hematom pod lalokem v ráně. Jedenkrát vznikla hluboká nekróza, která si vynutila předčasnou extrakci kovu, následné hojení bylo bez komplikací, 1× se vyvinul pakloub. Oba tito pacienti měli problémy se spoluprací s lékařem. U tří pacientů došlo ke zlomenině implantátu. V druhé skupině (65 zlomenin) byla povrchní porucha hojení rány 17×, hluboká infekce s nutností revize a extrakce kovu 1× – u otevřené zlomeniny při komplexním poranění zadní nohy. K jiným časným komplikacím nedošlo.

Byly porovnány dvě úhlově stabilní dlahy. CLP firmy Synthes je vyráběna ve dvou velikostech, otvory v dlaze jsou monoaxiální, ale směrově preformované, zámkové šrouby mají stejné stoupání závitu v kosti i zámku, čímž nedochází při zamknutí šroubu ke kompresi implantátu ke kosti. Dlaha je snadno tvarovatelná, servis firmy je dokonalý. Patní dlaha firmy Königsee se vyrábí v jedné velikosti, má možnost variabilního zavádění zámkových šroubu, šrouby ale při zamknutí dotahují dlahu ke kosti. V základní soupravě jsou i kanalizované spongiózní šrouby. Rovněž tento implantát je snadno tvarovatelný. Ze srovnání vyšly obě dlahy podobně. Vzhledem ke snadné tvarovatelnosti obou implantátů autoři nevidí možnou variabilitu zavádění zámkových šroubů jako nezbytnou, rovněž při nabytí zkušeností není nutné zavádění sustentakulárního šroubu kanalizovaně. Přitažení dlahy ke kosti v tříštivém terénu rovněž nepřináší technické komplikace. Cenový rozdíl není významný a závisí na množství použitých zámkových šroubu. Oba implantáty jsou tedy hodnoceny velmi dobře, jako plně použitelné pro osteosyntézu tříštivých zlomenin patní kosti.

Závěr. Otevřená repozice a osteosyntéza úhlově stabilní dlahou je po překonání učební křivky bezpečnou metodou k ošetření komplikovaných zlomenin patní kosti. To ovšem platí při dodržení inikačních kritérií (stav měkkých tkání, rizikové faktory, spolupráce pacienta).     

Postnenroinfekční hyperalgický syndrom léčba atypických bolestivých stavů

Veselý K.

Chirurgie Praha 

Chronické bolestivé stavy. Každý z chirurgů, ale i v jiných medicínských oborech, se zejména v poslední době setkává s případy, kdy u pacienta snadno podle typických příznaků stanoví diagnózu, navrhne standardní způsob léčby – a ten je neúčinný.

Například výron hlezenního kloubu (nemluvím o přetržení některé z porcí deltového vazu) je standardně zaléčen za 3–6 týdnů, u rychlopraktik u vrcholových sportovců i dříve. Náš komplikovaný pacient má ale po 3 měsících stále bolesti, jsou mu provedeny steroidní obstřiky, UZ, laser, následně magnetická rezonance, rázová vlna, po dalších 2 měsících je odeslán na psychiatrii, kde je nález normální, nebo alespoň nevysvětluje bolest. Pacient je odeslán do centra bolesti, kde je objednací doba nejméně 3 měsíce. Pak si na bolest buď zvykne, nebo skončí na psychiatrii – tentokrát jako řádný pacient. Podobně můžeme uvést léčbu tenisového loktu, patní ostruhy, zánětu žaludeční sliznice, břišní bolesti s veškerým kompletním negativním nálezem, vertebrogenními bolestmi a řadu dalších diagnóz. Tyto bolesti mají jedno společné. Nereagují na standardní léčbu a doba léčby, resp. obtíží, je několikanásobně delší, než je běžné. Při steroidních obstřicích, které jsou jindy u entezopatií velmi dobře účinné, nejen že nedochází ke zlepšení, ale někdy dokonce i ke zhoršení klinického stavu. Signifikantní jsou navíc zejména noční bolesti, kdy struktura není zatěžována. To již je důležitá informace. V poslední době – na rozdíl od doby před 10 a více lety – již řada lékařů odešle pacienta k vyšetření na borreliózu. To je samozřejmě chvályhodné a v 10 i více procentech se borrelióza v sérologickém vyšetření potvrdí. Zbytek pacientů je ale nadále v bezvýchodné situaci. A i ti pacienti, kteří mají verifikovanou borreliózu ještě nemají vyhráno. Pokud je borrelióza skutečně příčinou jejich obtíží, pak jsou již akutní protilátky IgM v normě nebo v hraničních hodnotách a jsou zvýšení chronické protilátky IgG, které perzistují v imunologické lište ještě řadu let. Pacienti jsou bud odesláni na infekční oddělení, odkud jsou vráceni s tím, že se o akutní borreliózu nejedná, nebo jim ošetřující lékař sám nasadí antibiotikum teracyklinového typu na 4 týdny. Podle mého soudu je i léčba akutního stadia borreliózy antibiotiky nesmyslná, i když se v Čechách provádí již téměř půl století, protože nemá žádné logické opodstatnění, kromě bakteriální superinfekce. Jak je všeobecně známo, antibiotika na virová onemocnění nefungují a má-li pacient prokázané zlepšení při léčbě antibiotiky, je to logicky zcela jen náhoda – klinická shoda okolností (navíc pacient s akutní borreliózou je současně léčen i radou jiných léku).* Všichni víme, že virová onemocnění mají svůj vlastní scénář, námi těžko ovlivnitelný. Tří- až čtyřtýdenní léčba borreliózy antibiotiky mimo akutní stadium je pak zcela jistě jednoznačnou chybou, které muže pacientovi pouze vyvolat žaludeční, hepatální obtíže nebo poruchy kostní dřeně a podobně.

Co tedy přichází v úvahu. Léčba steroidy. Kromě celé rady vedlejších nežádoucích účinků, které není třeba rozvádět, je i tato léčba jen částečně účinná a prakticky jen pod trvalou clonou, a to radu měsíců. Než nabídneme možnosti léčby, je třeba vysvětlit naší hypotézu o tom, co je příčinou bolestí, jaký je její anatomický podklad a co bude tedy smyslem léčby. Ve spolupráci s prim. MUDr. Martinem Syručkem z patologie Na Homolce a konzultací s MUDr. Vojtěch Skovajsou, CSc. z Neurologicko-elektrofyziologické laboratoře Nemocnice Na Homolce nabízíme hypotézu onemocnění nervového systému způsobené proběhlou neuroinfekcí.

Podle klinického výzkumu s potvrzením laboratorních hodnot se skutečně, a to naprosto stoprocentně stavu bolesti účastní onemocnění borreliózou a herpesviry. Při vyšetření všech pacientů se stavem atypické bolesti byly laboratorně vždy prokázány zvýšené hodnoty IgG již s úplně nebo téměř normalizovanými hodnotami akutních protilátek IgM u borreliózy, cytomegalovirózy (CMV) a Ebsteina-Baarové virózy (EBV). Dovolil jsem si tedy skupinu těchto onemocnění označit jako neuroinfekce a následné stavy bolestí jako hyperalgický postneuroinfekční syndrom. Při přiznání etiologie bolesti těmto chorobám je ale potřeba připomenout, že jak borrelióza, tak EBV i CMV mohou v organismu perzistovat bez jakýchkoliv obtíží. Principem obtíží je to, že při některé z výše uvedených neuroinfekcí je pacient postižen ještě nějakým dalším onemocněním, které pak druhotně vnímá podstatně vyšší intenzitou a mnohem delší dobu.

Podstata stavu bolesti. Podle naší hypotézy je příčinou změněného vnímání proběhlý virový zánět na periferním nervovém systému. Nervová tkán neobsahuje glii, a proto není schopna inflamace jako takové. Zanítí se vždy intersticiální tkán nebo nervový obal. Zesílený nervový obal jednotlivých vláken pak komprimuje vlastní nervovou tkáň a tato pak anatomicky modifikovaná mění propustnost informací v tom smyslu, že podnět je následně vnímán neadekvátně – zvýšeně intenzivně (obr.).

To je tedy mechanické vysvětlení zvýšeného vnímání bolesti.

Dále si pak musíme uvědomit, že při léčbě chirurgických onemocnění dochází k vyhojení postižených struktur v standardní době léčby pouze na makroskopické úrovni. Například distendovaná porce deltového vazu hlezna se makroskopicky vyhojí v průměru za 3 týdny. Mikroskopické jizvy na vláknech se pak hojí nejméně jednu sezonu, ale zdravý pacient je chráněn prahem bolesti tak, že tyto podprahové bolesti již nevnímá. U hyperalgického stavu se ale práh bolesti posouvá podstatně níže, takže jsou intenzivně vnímány i ty bolesti, které pocházejí z mikroskopického dohojování postižených struktur. A to po dobu úplného vyhojení, tedy například u distorze hlezna asi 1 rok. Jeden až 2 roky je tedy doba, po kterou se nám „obtěžující pacient“ nedaří léčit. Pak jeho obtíže spontánně mizí, pokud se neobjeví jiné, což nebývá úplně neobvyklé. Právě pro diagnózu těchto stavů ještě před sérologickým vyšetřením bývá typické, kromě nočních bolestí, ještě stěhování obtíží po těle. Často je spojena s tímto celková nevůle a únavnost. Přitom je v běžném laboratorním vyšetření prakticky normální nález včetně FW, pokud je to již dostatečně dlouho od akutní fáze neuroinfekce.

Léčba hyperalgického postneuroinfekcního stavu. Při stanovení postupu léčby je třeba si uvědomit, co vlastně léčíme, co mám být smyslem léčby. Jednoznačným smyslem léčby je opětovná regenerace nervových struktur do původního stavu. To se v organismu samozřejmě děje spontánně i bez našeho zásahu, ale trvá to příliš dlouho, například u borreliózy (jak je známo) až 10 i více let. Smyslem léčby je tedy urychlení tohoto procesu a zkrácení a co možná nejkratší dobu. Jako model regenerace vazivových struktur jsme použili účinky enzymoterapie u elefantiázy při poruše mízovodu u ablací mammy s exenterací axily. Vysoké dávky enzymu pomáhají pravděpodobně na vazivové úrovni zprůchodňovat lymfatický systém a tento model jsme použili u léčby více než 1300 pacientů s hyperalgickým stavem.

Pro lepší finanční dostupnost jsme v naší studii používali kanadský Megaenzym, jehož cena za 90 tablet (1 balení) je od 220 do 240 Kč. Nechci tímto nijak snižovat švýcarský Wobenzym. Složení je téměř stejné. Po víceméně experimentálním dávkování jsme zjistili, že ideální pro toto léčbu je dávkování 1 tableta denně ráno nalačno u váhy do 70 kg a 2 tablety denně ráno nalačno u váhy více než 70 kg. Takže na jednu léčebnou kúru bylo potřeba jedno nebo dvě balení Megaenzymu. U tohoto preparátu od firmy Natural Factors jsme za celou dobu zjistili nesnášenlivost u dvou pacientů, ale ani u jednoho z nich pak nebyla tolerance ani švýcarského Wobenzymu. Pro korektnost je potřeba udat, že po jedné sérii enzymoterapie je vyléčeno asi 80 % pacientů po dvou sériích více než 95 %. Část ze zbývajících 5 % se podařilo doléčit 3. sérií, ale 100% úspěšnosti jsme nedosáhli. Ale i nedoléčení pacienti vykazují pod enzymatickou clonou alespoň částečnou úlevu. K léčbě je ještě třeba doplnit, že vyšší incidence a komplikovanější léčba je u pacientů s keloidním hojením a tyto pacienty je třeba upozornit na pravděpodobnost dalšího opakování léčby.

V závěru bych chtěl důrazně vyslovit, že na hyperalgický postneuroinfekční syndrom se nedá svádět každá nedovyšetřená bolestivost a i přes typické náznaky tohoto syndromu musí být každý pacient řádně vyšetřen k vyloučení jiné závažnější etiologie. Nemám tím na mysli, že například u dlouhotrvající bolesti hlezna je třeba doplnit MRI, to je asi zcela jistě zbytečné, ale například u vertebrogenních obtíží je vždy třeba mít řádně vyloučenou možnou viscerální etiologii.     

*Pozn. redakce: S tímto tvrzením nelze souhlasit. Borrelia je rod gramnegativních bakterií z kmene Spirochet a léčba antibiotiky je indikována jak v časné, tak pozdní fázi (viz Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP).

Vertebro Body Stenting (VBSR)

Wendsche P, Kociš J, Kelbl M.

Úrazová nemocnice v Brně 

Mnoho let se objevují v programech naších a zahraničních kongresů přednáškové bloky s tématy o méně invazivních metodách v úrazové chirurgii, též u úrazů páteře. Otázkou je, zda neoperujeme páteře až příliš často a zda se musí kompresivní zlomeniny obratlů (typ A) vůbec operovat. Není pochybení o tom, že instabilní zlomeniny typu B a C (poranění jak předního, tak zadního sloupce) by se mělo vždy operačně stabilizovat. Není však evidence, jaký stupeň kyfotizační komprese obratle u zlomenin typu A (pouze přední sloupec) by neměl být překročen. Všeobecně se předpokládá, že hranice je kolem 15°. Chceme-li zabránit velice invazivním výkonům, jaké jsou zadní transpedikulární stabilizace s doplňující rekonstrukcí předního sloupce páteře, nebo izolované přední výkony (torakoskopické, retroperineální, kombinované) máme v dnešní době k dispozici jako méně invazivní stabilizaci předního sloupce:

1. vertebroplastiku,
2. kyfoplastiku: Reponovat kyfózu jde pouze kyfoplastikou, která byla však v poslední době kritizována tím, že transpedikulárně aplikovaný tekutý cement je po polymerizaci volně uložen v těle obratle a při zatěžování často praskává.
3. Vertebro Body Stenting (VBS): Docílíme repozici komprimovaného těla obratle expanzí titanových košíčku, zavedených transpedikulárně z obou stran do těla, které pak doplníme tekutým cementem, který se v definovaném čase polymerizuje a tvrdne. Tím, že cement penetruje sítí košíčku do zbylé spongiózy poraněného obratle, není sledován efekt „cvrknutí“ cementu. Instrumentárium a aplikační proces jsou velice sofistikované a výsledky povzbuzující.

Autoři představují zkušenosti a první středně dlouhé výsledky nevelkého souboru pacientu.     

Reinserce distálního úponu m. biceps brachii pomocí kotvičky Toggleloc

Hach J.

Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Mělník 

Ruptura distálního úponu m. biceps brachii je poranění vyžadující operační léčbu. Dosavadní metody reinserce vesměs zahrnovaly preparaci v oblasti tuberculum radii a více nebo méně složitý transoseální steh, spojený se značným rizikem poranění velmi blízko uloženého nervu. Předkládaná metoda reinserce šlachy používá techniku, původně vyvinutou pro kotvení náhrady předního zkříženého vazu kolenního kloubu. Při operaci se nejprve pomocí vrtáku vytvoří kostěné lůžko pro vtažení odtrženého svalového úponu a poté se úpon přitáhne pomocí kotvičky zavedené ve ventrodorzálním směru, riziko poranění nervu je tedy sníženo na minimum, první výsledky jsou velmi dobré.     

Frozen shoulder – Artroskopická deliberace

Rouchal M, Novák J.

Ortopedická klinika FN, Brno-Bohunice 

Cíl. Nekrvavý redres ramenního kloubu je osvědčeným rutinním výkonem. Rozvoj artroskopických metod umožnil doplnit tuto metodu o uvolnění kloubního pouzdra miniinvazivní operací.

Metoda. Na ortopedické klinice FN Brno-Bohunice používáme techniku AS deliberace kloubního pouzdra od května 2009. V případě nálezu omezení pohybu provádíme před vlastní operací opatrně zavřený redres, ale nesnažíme se bezpodmínečné uvolnění pohybu. Operujeme v poloze na boku s trakcí v ose a kolmo na osu končetiny s využitím klasických zadních a předních přístupů (soft spot, safe triangle). Po ozřejmění poměru v kloubu zahajujeme vlastní výkon rozstřižením kloubního pouzdra cca 1 cm od glenoidu v rozsahu 3–9 hodin. Následuje ošetření dalších patologií v ramenním kloubu včetně subakromiální dekomprese. V době od května 2009 do května 2011 jsme touto metodou ošetřili 21 pacientů.

Výsledek. Provedli jsme srovnání krátkodobých výsledku těchto ošetření v porovnání s pacienty ošetřenými zavřeným redresem a následným artroskopickým výkonem ošetřenými v letech minulých. Z našeho hodnocení vyplývá, že rehabilitace k obnově pohybu u pacientu ošetřených deliberací pouzdra probíhá rychleji, a to již od prvních dní po operaci, s menší bolestivostí. V námi sledovaném souboru jsme nezaznamenali žádnou vážnou komplikaci. Ve dvou případech jsme zaznamenali rozsáhlý hematom v oblasti paže v brzkém pooperačním období, který však neměl vliv na rychlost rehabilitaci či celkový výsledek.

Závěr. Artroskopická deliberace kloubního pouzdra se nám zdá jako vhodná, i když pro operatéra složitější, varianta ošetření ramenního kloubu u diagnózy frozen shoulder.     

Artroskopické ošetření přední nestability ramenního kloubu

Otaševic T, Vališ P, Rouchal M, Novák J.

Ortopedická klinika FN, Brno-Bohunice 

V posledních letech neustále narůstá počet úrazu ramene, jejichž následkem vznikají luxace ramenního kloubu. Při těchto luxacích dochází nejčastěji k odtržení glenoidálního labra od okraje kloubní plochy, popř. k odlomení přední hrany glenoidální jamky. Nedokonalé zhojení takového defektu je poté příčinou opakovaných luxací.

Na naší klinice provádíme artroskopické ošetření předních nestabilit ramene od roku 1999, za tuto dobu jsme odoperovali celkem 611 pacientů s Bankartovou lézí. Z toho bylo 395 mužů a 216 žen, průměrný věk pacientů činí 26 let. S reluxací po operaci jsme se setkali u 29 pacientů (4,7 %). V současné době preferujeme použití vstřebatelných kotviček. Po operaci fixujeme Dessaultovou ortézou, poté následuje intenzivní rehabilitace.   

Artroskopie lokte

Kopp L.

Traumacentrum, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice, o.z. Ústí nad Labem 

Úvod. Artroskopie lokte představuje poměrně šetrnou metodu řešení poúrazových a degenerativních stavu v oblasti loketního kloubu. Umožňuje extrahovat volná tělesa, ošetřovat chrupavky či resekovat osteofyty bez nutnosti rozsáhlé artrotomie.

Metoda. Ve sledovaném období od února do října roku 2010 jsme na našem pracovišti provedli 8 artroskopií loketního kloubu u osmi pacientů. Indikací byl stav po fraktuře či luxaci s omezením hybnosti, přítomností artrotických změn či volných kloubních těles. Vlastní operace proběhla v poloze na břiše v bezkreví, kde ve dvou fázích byla nejprve provedena artroskopie přední komory a následně zadní komory klasickou optikou 4,0 mm.

Výsledky. Pět mužů a tři ženy o průměrném věku 37 let byli operováni průměrně 10 měsíců od primárního úrazu. Průměrná doba operace byla 50 minut, v pooperačním průběhu jsme nezaznamenali žádný případ kompartment syndromu, poruchu hojení rány či infekt. Rozsah pohybu na flexi-extenzi činil předoperačně v průměru 85 stupňů, pooperačně v průměru 108 stupňů. Ve čtyřech případech byla předoperačně porucha pronosupinace, která byla operací zcela odstraněna. Šest měsíců od operace bylo sedm pacientů se stabilizovaným rtg obrazem bez progrese kalcifikací, u jednoho pacienta došlo k progresi kalcifikací. Doba následného sledování činila průměrně 9 měsíců.

Závěr. Dle našich krátkých zkušeností lze říci, že artroskopie loketního kloubu představuje poměrně bezpečnou a šetrnou metodu řešení poúrazových stavů a je vhodná zvláště k ošetření defektu chrupavek, extrakci volných niktrokloubních těles, resekci kostěných artrotických změn a řešení mírnějších forem kloubní rigidity. Nehodí se k řešení těžších forem ztuhlosti loketního kloubu. 

Patelofemorální poruchy

Novák J, Vališ P, Maršálek M.

Ortopedická klinika FN, Brno-Bohunice 

Úvod. Patelofemoralní bolestivý syndrom je označení pro širokou škálu patologických či anatomických abnormit vedoucích k bolestem předního kolene. Možné příčiny bolestivosti předního kolene shrnuje tabulka. Jednou z vyjmenovaných je nestabilita či subluxace. Stabilita patelofemorálního skloubení je dána kombinací mnoha faktorů, jako je stav patelárních retinakul (insuficience mediálního a kontraktura laterálního retinakula), celkové osové vyvážení skeletu dolní končetiny (míra valgosity ci rekurvace kolenního kloubu, anteverze krčku femuru, vnitřní rotace femuru, zevní rotace tibie), hypoplazie laterálního kondylu femuru (trochley), hypoplazie pately a její vertikální uložení (patella alta) a biomechanikou extenzorového aparátu (lateralizace úponu ligamentum patellae, odchylky orientace m. vastus medialis) a celkovou laxitou vazu. Recidivující patelární dislokace jsou následkem úrazu nebo výsledkem jednoho či kombinací výše uvedených faktoru.

Cíle. Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky rekonstrukce patellofemorálních retinakul technikou dle Hughstona u pacientů s bolestivou recidivující laterální dislokací pately.

Materiál a metodika. V období let 2003–2009 bylo technikou dle Hughstona operováno 28 pacientů s recidivující dislokací pately po předchozím zhodnocení laterální hyperprese, dysplazie pately dle Wiberga, Q-úhlem menším než 20^o (při větším úhlu indikujeme jiné operační techniky – např. Elmslie-Trillat). Průměrná doba sledování byla 15,3 měsíce (4–48 měsíců).

Výsledky. Výborný výsledek byl u 23 pacientů (82 %), přetrvávající bolestivost u čtyř pacientů (14,5 %) a recidiva dislokace u jedné pacientky (3,5 %). Pacientka s recidivou po operaci vykazovala zvýšenou kloubní laxitu při klinickém vyšetření.

Diskuze. Terapie pacientů s patelofemorálními obtížemi zůstává nadále nejednoznačná. Ve skupině pacientů s recidivující patelární dislokací (při selhání konzervativní terapie s cílenou rehabilitací) je indikováno operační řešení zahrnující plastiku závěsného aparátu pately s další pooperační fyzioterapií extenzorového aparátu. Rozsáhlá skupina operačních technik nemá zástupce s absolutní indikací.

Závěr. Operace závěsného aparátu pately dle Hughstona se při dodržení indikačních kritérií ukázala jako vhodná metoda řešení patelární dislokace. Při nesplnění těchto kritérií je vhodné zvolit jiné operační techniky (Elmslie-Trillat, osteotomie aj.) či jejich kombinace.       

Použití šablony při odběru BTB štepu

Krajník O, Stuchlíková V.

Chirurgické oddělení PNsP Roudnice nad Labem, s.r.o. 

Otevření nových supersterilních operačních sálů umožnilo našemu oddělení operace kolenních kloubu s použitím autotransplantátu. Četností artroskopických nálezů po úrazech kolene dominují poranění menisku, chrupavek a vazu. Nestabilní koleno znemožňuje sportovcům pokračovat v kariéře. Operační řešení má za cíl návrat k plné pohybové aktivitě bez použití ortéz. Proto od roku 2008 provádíme na našem pracovišti artroskopickou plastiku LCA s použitím BTB štepu.

Nejčastějším steskem operovaných touto metodou v literatuře i v internetových diskusích jsou bolesti operovaného kolene v kleku a při tlaku na operační jizvu. Četnost těchto potíží v literatuře (až 30 % operovaných) nás při studiu navedlo na nutnost minimální traumatizace pately, lig. patellae a tibie při operaci. Proto jsme od začátku k odběru BTB štepu používali šablonu, která výkon standardizuje a dodává uniformní štepy.

Naše teoretické předpoklady se potvrdily. Zkontrolovali jsme 40 operovaných kolen v období od 1. 5. 2009 do 1. 5. 2011 s odstupem 6 měsíců od operačního zákroku a tento nejčastější stesk jsme při kontrolách nezaznamenali. Šetrný odběr BTB štepu lze dosáhnout použitím šablony při odběru BTB štepu, což v přednášce dokumentujeme videozáznamem.     

Současná plastika LCA a LCP

Vališ P, Novák J, Rouchal M, Repko M, Chaloupka R, Šprláková A.

Ortopedická klinika FN, Brno-Bohunice

Radiodiagnostická klinika FN, Brno-Bohunice 

Úvod. V posledních letech se setkáváme se stoupajícím počtem poranění ligamentózního aparátu kolene. Autonehody, fotbal, běh a pád na flektované koleno jsou nejčastější příčinou poranění obou zkřížených vazů. V dnešní době obvykle indikujeme jejich současnou náhradu. Autoři shrnují své zkušenosti s touto metodou a následnou rehabilitací.

Výsledky. Na plastiku obou zkřížených vazu lze použít auto BTB štěp, alo BTB štěp, STG štěp a alo štěp Achillovy šlachy. Na naší klinice používáme auto a alo BTB štěpy. Doposud jsme odoperovali 14 pacientů, z toho deset mužů a čtyři ženy. Průměrný věk byl 29 let. Doba sledování od operace je pruměrně 2,5 roku, a to od 2 měsíců do 8 let. Příčinou primárního úrazu byla v devíti případech autohavárie a v pěti sport. V jednom případě jsme k plastice obou zkřížených vazů připojili i implantaci solidního autologního chondrograftu. Po operaci jsme nakládali ortézu. Pacienty jsme hodnotili pomocí skóre dle Lysholma.

Závěr. Autoři považují za nutné ošetření všech poškození v kolenním kloubu v jedné době. Dokladují to svými výsledky.     

VTS (videotorakoskopie) a video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) v diagnostice a lécení onemocnení pleury, plic a mediastina

Vyhnánek F, Jirava D, Ocadlík M, Vojtíšek O, Fanta J.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 

Úvod. Videotorakoskopie (VTS) a video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) má signifikantní význam v praxi hrudní chirurgie více než 15 let. Vedle diagnostiky onemocnění pleury a plíce a některých onemocnění mediastina se VTS/VATS stala postupně se rozvíjející alternativou i v léčení. Na pracovištích hrudní chirurgie se VTS stala metodou volby pro bioptické vyšetření plíce při difuzním postižení, neurčených uzlíků v plicním parenchymu, infiltrátu v pleuře. Dále u postižení lymfatických uzlin mediastina, u recidivujících pleurálních výpotků nenádorové a nádorové povahy. V léčbě pak pomocí VATS jsou provedeny výkony na pleuře, plíci (resekci) v mediastinu. První zkušenosti s VATS resekčními výkony na plíci včetně VATS lobektomie byly uvedeny již v roce 1992. VTS/VATS byla zařazena i mezi intervenční postupy v diagnostice a léčení u úrazu hrudníku. Cílem sdělení byla analýza VATS/VATS postupu za 14leté období.

Metoda. V rámci retrospektivní analýzy byly vyhodnoceny VTS a video-asistované torakoskopické výkony (VATS) u nemocných hospitalizovaných od 1.1.1997 – 31.12.2010. V tomto období bylo provedeno 441 VTS/VATS včetně resekcí plíce. Převažovaly diagnostické výkony pro recidivující výpotek, onemocnění pleury a ložiskové nebo difuzní onemocnění plíce. Z léčebných výkonu vedle VATS pro spontánní pneumotorax byla provedena pro pokročilý emfyzém volumreduktivní resekce (LVRS), neanatomická a anatomická resekce pro primární a sekundární nádory plíce. Videotorakoskopická biopsie mediastina byla indikována pro diagnostiku převážně lymfatických nádorů mediastina. U tupých traumat hrudníku byla VATS indikována pro retinovaný hemotorax anebo poúrazový empyém a u penetrujících traumat.

Výsledky. U nemocných, kde byla použita VTS pro diagnostiku byla minimální pooperační morbidita (recidivující fluidotorax).Ve skupině nemocných s léčebným videotorakoskopickým výkonem (VATS) se jako pooperační komplikace vyskytoval protrahovaný únik vzduchu, recidivující výpotek a dále recidiva pneumotoraxu s časovým odstupem u nemocných operovaných pro spontánní pneumotorax. Konverze VATS v toroakotomii se týkala především skupiny nemocných s 3. stadiem empyému hrudníku. Pooperační průběh byl významně pozitivně ovlivněn miniinvazivitou operace, pokud jde o dechovou funkci a pooperační bolest. Přímo ve vztahu s výkonem nedošlo k úmrtí.

Závěr. Rozvoj videoasistované torakoskopické chirurgické techniky (VTS/VATS) umožňuje pomocí minimálně invazivního postupu stanovit diagnózu u onemocnění pleury, plic a mediastina s možností následné změny léčebné strategie zvláště u hematologických onemocnění. V terapii primárních i sekundárních nádorů plic je VATS resekce přijatelnou alternativou z hlediska bezpečnosti a účinnosti.     

První zkušenosti s plikací žaludku pro morbidní obezitu

Rejholec J, Pazdera V, Tschakert D.

Chirurgické oddělení, KZ, a. s., Nemocnice Děčín, o. z. 

Cíl. Porovnat provádění bariatrické operativy technikou sleeve resekce a plikace žaludku na prvních zkušenostech.

Metoda. do souboru byli zahrnuti pacienti operovaní morbidní obezitu v období 7/2010-8/2011.

Výsledky. V této práci porovnáváme dva typy bariatrické operace – sleeve resekci a plikaci žaludku na prvních pacientech, hodnotíme efekt operace, obtížnost provedení, čas operace a ekonomické aspekty.     

Laparoskopické operace GIST žaludku

Havluj L, Denemark L, Teplan V, Gürlich R.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 

Úvod. Autoři prezentují demografické údaje, vyšetřovací metody, možnosti léčby, klinické projevy a prognostické faktory GIST žaludku. Nádory vychází z intersticiálních Cajalových buněk, které se nacházejí ve stěně GIT. U většiny tumorů se nejčastěji jedná o mutaci genu KIT.

Metoda. V prezentaci je uvedena kazuistika pacienta léčeného laparoskopicky pro GIST žaludku. Základem léčby je chirurgická resekce, význam má i chemoterapie a nově se užívá biologická léčba.

Závěr. GIST žaludku lze bezpečně a efektivně řešit miniinvazivně. Tumory s nízkým potenciálem malignity mají dobrou prognózu, maligní formy zejména EGISTu mají do 5 let smrtnost až 80%.     

Laparoskopická vs. otevřená appendektomie u pokročilé appendicitis

Galgóczyová F, Kubác M, Moravík J.

Chirurgické oddělení, PNsP Roudnice nad Labem, s.r.o. 

Cíl. Porovnání výhod a nevýhod laparoskopické a otevřené appendektomie u pokročilých forem appendicitidy. Která z metod je metodou volby?

Metoda. Autoři zmiňují práce zabývající se tematikou volby operačního přístupu u pokročilých zánětů appendixu a následně provádí retrospektivní zhodnocení 29 pacientu operovaných v období leden 2008 – červen 2011 s pokročilým peroperačním nálezem na appendixu. Soubor pacientů je rozdělen do dvou základních skupin dle operačního přístupu – otevřeně vs. laparoskopicky. Je hodnocena délka hospitalizace, nutnost revize, délka ambulantní léčby a vzniklé komplikace.

Výsledky. Z výsledků vyplývá minimální rozdíl v délce léčby pacientů, a to ve prospěch laparoskopického přístupu, není však signifikantní.

Závěr. Vzhledem k zanedbatelným rozdílům jsou oba operační přístupy srovnatelné. Vlastní výběr závisí na zkušenostech konkrétního operatéra a přístrojovém a personálním vybavení daného pracoviště.     

Možnosti a limity regionálního pracoviště v miniinvazivní chirurgii

Cuba V, Frýzková H.

Chirurgické oddělení, PNsP Roudnice nad Labem, s.r.o. 

Cílem našeho sdělení je seznámit posluchače s vývojem operativy v miniinvazivní chirurgii na našem pracovišti. V žádném případe nechceme výsledky zobecňovat, pokud však budou pro někoho inspirativní, budeme rádi. Naše data za 15leté období ukazují prudký rozvoj výkonu, které jsme schopni provádět v závislosti na našem současném personálním a technickém vybavení. Z výsledku vyplývá, že i relativně malé pracoviště může za určitých podmínek úspěšně provádět poměrně složité laparoskopické výkony.     

Komplikace po laparoskopické operaci tříselné kýly – kazuistika

Teplan V, Novák L, Štefka J.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 

Laparoskopická plastika tříselné kýly pomocí síťky je v současné době standardní léčebnou metodou. S narůstajícím počtem používání alogenních materiálů lze očekávat i nárůst překvapivých komplikací a nálezu. Autoři v příspěvku uvádějí vzácnou komplikaci vycestování síťky do lumen střeva po laparoskopické operaci tříselné kýly a její řešení.     

Fast track protokol v kolorektální chirurgii

Moravík J, Kubáč M.

Chirurgické oddělení, PNsP Roudnice nad Labem, s.r.o. 

Úvod. Akcelerovaná pooperační rehabilitace, fast track je zaváděna ve střevní chirurgii již od devadesátých let.

Metoda. Metodika práce vychází z poznatku EBM. Jejich zavedení do praxe mění postupy vycházející pouze ze zvyklostí daného pracoviště. Důležité je komplexní pojetí fast track protokolu zahrnující spolupráci pacienta, chirurga, anesteziologa, nutricionisty a sester. Neoddělitelné jsou etapy předoperační, perioperační i pooperační.

Výsledky. V naší práci prezentujeme základní body fast track protokolu vycházející z EBM a zkušenosti se zaváděním do praxe na chirurgickém oddělení PNsP v Roudnici nad Labem.

Závěr. Cílem je zlepšit naše výsledky v kolorektální chirurgii ve smyslu nižšího procenta komplikací, kratší délky hospitalizace, a tím rychlejšího návratu pacienta do běžného života.     

Fast track v podmínkách regionální chirurgie

Kubáč M, Moravík J, Galgóczyová F.

Chirurgické oddělení, PNsP Roudnice nad Labem, s.r.o. 

Úvod. V poslední době se na některých pracovištích uplatňuje v rámci plánované střevní operativy soubor perioperačních opatření vedoucích k lepší pooperační rehabilitaci a časnějšímu návratu pacientů do predoperační formy.

Cíl. Cílem sdělení je zhodnocení uplatnění této moderní metody na regionálním chirurgickém pracovišti.

Výsledky. Od dubna 2010 do května 2011 jsme provedli celkem 35 střevních operací, z toho u 12 pacientů jsme postupovali podle Fast track protokolu.

Závěr. Fast track lze využít i v podmínkách menšího chirurgického pracoviště. Jeho výhodou je standardizace postupu u pacientů po náročných střevních operacích.     

Epidurální analgezie v břišní chirurgii – benefit pro pacienta i ekonomický úsek zdravotnického zařízení

Márová J.

ARO, PNsP Roudnice nad Labem, s.r.o. 

O přínosu epidurální perioperační analgezie u velkých břišních výkonu nemá smysl v současné době polemizovat. Dokladem je celá řada studií, o než se opírají zastánci protokolu FAST-TRACK. Cílem tohoto sdělení je porovnání epidurální a systémové analgezie nejen z pohledu komfortu pacienta, ale i z pohledu ekonomické náročnosti obou postupu vyčíslením nákladu za léčiva a spotřební materiál.     

SILS řešení afekcí kolorekta

Tschakert D, Rejholec J, Pazdera V.

Chirurgické oddělení, KZ, a. s., Nemocnice Děčín, o. z. 

Autoři ve své prezentaci sdělují první zkušenosti s řešením kolorektálního karcinomu SILS metodou na Chirurgickém oddělení KZ, a.s., Nemocnice Děčín, o.z. Přednosti, ale i technické obtíže metody ukazují na menším souboru pacientu v období 5/2011 až 8/2011.     

Radikální operace pilonidálního sinu s uzavřením defektu lalokem dle Limberga

Kmet P, Náhlík I, Konrád M.

Chirurgické oddělení, Nemocnice Děčín, KZ a.s. 

Pilonidální sinus jest onemocnění s incidencí 26/100 000 obyvatel, postihující především mladé pacienty v produktivním věku, více muže. Jedná se o vlasový chobot, vystlaný dlaždicovým epitelem, nejčastěji ve střední čáře v sakrokokcygeální oblasti. Etiologie není zcela objasněná, zásadní vlivy mají místní dráždění, sedavý styl života (či zaměstnání), špatná hygiena, výrazné ochlupení, hluboká interglutální rýha, zvýšené pocení, obezita. Vlivem uvedeného dochází k rozvoji zánětu a abscesu. V akutní fázi je jediným řešením incize abscesu, v chronické pak excize celého sinu s uzavřením vzniklého defektu primární suturou. Tento výkon je komplikován vysokým procentem rozpadu rány (v řádech desítek procent) s následným sekundárním hojením v rádu týdnu až měsíců.

Předmětem naší studie je operační alternativa, kdy k uzavření defektu je užit posuvný lalok dle Limberga. Dle zahraničních studií dochází při tomto postupu ke komplikacím jen v cca 2–16 % a k recidivě u méně než 5 % pacientů. Na našem pracovišti jsme od března 2011 dosud provedli 12 radikálních operací pilonidálního sinu s Limbergovou plastikou a výsledky jsme porovnávali s výsledky z období 3/2008 až 3/2011, kdy bylo provedeno 29 radikálních excizí, po nichž byl defekt bud primárně sešit, či ponechán prvotně k otevřenému hojení. Z 12 operovaných bylo devět mužů a tři ženy, průměrný věk byl 30 let. Průměrná doba hospitalizace byla 4 dny. V některých případech byli pacienti peroperačne překryti ATB, vždy byl užit Redonův drain.

U operací, při nichž jsme neužili k uzavření defektu posuvný lalok, bylo procento komplikací (infekce, rozpad sutury, recidiva …) cca 60 %, medián doby léčby byl 53 dnů. U pacientů operovaných posuvným lalokem došlo v 10 případech (83 %) k primárnímu zhojení, 1× došlo k drobné dehiscenci (kompletní zhojení do 4 týdnu), 1× k infektu rány s rozpadem plastiky (doba léčby 8 týdnů). Medián doby léčby byl 13 dní. Recidivu jsme zatím nezaznamenali. Ač je náš soubor pacientů zatím nevelký, již první výsledky ukazují, že radikální operace pilonidálního sinu s následným uzavřením defektu lalokem dle Limberga se jednoznačně jeví jako slibná metoda léčby tohoto onemocnění, radikálně zkracující dobu léčby, a tím i omezení pacientů v běžném životě.     

Přístup chirurga k velkým hiatovým kýlám

Drahonovský V, Winkler L, Pecák P.

Klinika jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha 

Úvod. Velké hiatové hernie jsou vzácné nálezy se zprvu nevýznamnou symptomatologií a teprve při bizarních obrazech se projevují širokým spektrem ne zcela charakteristických příznaků. Uskřinutí takové hernie je sice vzácné, ale v 50 % smrtelné.

Sestava. Prezentujeme sestavu 116 laparoskopických operací pro velké hiatové hernie typu up side down stomach. V sestavě 3585 operací pro reflux a hiatové kýly z období let 1995–2010. Obtíže nemocných jsou vetšinou dušnost, tlaky na hrudi, dyskomfort jídla a u třetiny nemocných byl anemický syndrom. Ke zpevnění hiátu používáme zásadně suturu hiátu, u 35 jsme použili síťku na hiatus. Vždy provádíme cirkulární fundoplikaci k prevenci refluxu.

Výsledky. Po 6–12 měsících máme zkontrolovaných 99, dvanáct operovaných z dřívějších let je nedostupných ke kontrole. Neuspěli jsme 3×, 2× jen gastropexe k prevenci uskřinují, 1× ad klasická operace. Při kontrolách jsme našli celkem u 23 (23 %) nemocných recidivu. U osmi byla použita k primární nápravě síťka. U 11 operovaných (11,0 %) malou, nebo klinicky nevýznamnou recidivu bez indikace k nápravě. U pěti (5 %) byla klinicky významná recidiva a byli úspěšně reoperováni lapro elektivně. Sedm nemocných (7 %) mělo akutní herniaci do týdne, pět bylo úspěšně laparoskopicky reoperováno neprodleně, dva klasicky na klinice hrudní chirurgie. Jedna nemocná zemřela na sepsi 3 týdny po poranění jícnu. Při kontrole kvality života dotazníkem GIQLI u 36 operovaných byl po více než 12 měsících od operace průměrný index kvality života 116,3 bodů, index zdravé populace je 121 bodu, čili operace významně zlepšuje kvalitu života.

Závěr. V literatuře je udávána recidivnost těchto operací kolem 20 % z logického důvodu, že tlaky na bránici, brániční stres jsou extrémní při námaze, cvičení, kašli a zvracení a defekt v bránici není možné zašít zcela. Použití sítky na překrytí sutury hiátu nám nezměnilo počet recidiv. Nejen adekvátní chirurgický výkon, ale také dodržení pooperačního režimu, tělesného šetření a redukce hmotnosti operovaných je rozhodující pro trvalý úspěch. Výhodou operací je miniinvazivita laparoskopických operací, prevence uskřinutí herniovaného žaludku, zastavení anemizace a prokazatelné zlepšení kvality života.     

Miniinvazivní výkony prováděné v režimu jednodenní chirurgie – výhody, rizika, mantinely

Winkler L, Fencl J, Mašek P, Maixnerová A, Pecák P, Barnášová D, Julínek S, Drahonovský V.

Klinika jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha 

Termín jednodenní chirurgie je v posledním desetiletí intenzivně diskutován, ale zatím bez přijatého určitého závěru. Je to logické, protože vznik termínu jednodenní chirurgie si vynutil rozvoj lékařské vědy, ekonomická situace ve zdravotnictví a zvyšující se nároky pacientů – klientů na zdravotnické služby a každý ať zdravotnický, či nezdravotnický subjekt si termín jednodenní chirurgie vykládá po svém. Již v roce 2007 výbor ČCHS JEP vypracoval a schválil standard jednodenní chirurgie, kde jsou definovány hlavní zásady jednodenní chirurgie, presto v České republice zatím k většímu rozvoji jednodenní chirurgie nedochází. V zahraničí je prováděno cca 65 % operačních výkonů v režimu jednodenní chirurgie, u nás není vedena přesná statistika, ale dle odhadu je to do 5 % operačních výkonu. V letošním roce výbor ČCHS JEP schválil nový seznam operačních výkonů, které bude možné provádět v režimu jednodenní chirurgie.

Mezi výhody režimu jednodenní chirurgie patří nižší procento hnisavých komplikací, vyšší specializace na úzké spektrum prováděných výkonů, menší náklady pro zdravotní pojišťovny a příjemnější průběh hospitalizace pro pacienta. K nevýhodám řadíme obtížnější návaznost na vyšší zdravotnické zařízení v případě potřeby řešit komplikace ať chirurgické, tak nechirurgické, omezené spektrum prováděných operačních výkonů a zatím trvající nejasnosti legislativní a nejasnosti jak jednodenní péči hradit z veřejného zdravotního pojištění. Na našem pracovišti jsme v roce 2010 provedli 1732 operačních výkonů v drtivé většině miniinvazivní metodou. Provádíme cholecystektomie, hernioplastiky pro tříselnou i ventrální kýlu, appendektomie, fundoplikace, operace benigních onemocnění konečníku, operace varixu, artroskopie a plastiku předního zkříženého vazu. V prezentaci budou jednotlivé skupiny operací podrobně rozebrány a doplněny obrazovou dokumentací s naším sdělením, jak vnímáme rizika a mantinely u těchto výkonů prováděných v režimu jednodenní chirurgie.