Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u duševních poruch a poruch chování

Souhrn

Článek seznamuje s novým přístupem k posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u duševních poruch a poruch chování na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně. Autoři upozorňují, že nové pojetí posuzování invalidity je v souladu s názory odborné lékařské veřejnosti a pokroky lékařské vědy s důrazem na funkční schopnosti, aktivity a participace.

Klíčová slova:
duševní poruchy, poruchy chování, posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnost.

Úvod

Poslední prezentovanou důležitou kapitolou zpracovanou Českou lékařskou společností J. E. Purkyně (ČLS JEP) v letech 2007–2008 v rámci projektu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“, se kterou považujeme za důležité čtenáře seznámit, je kapitola o duševních poruchách a poruchách chování. I zde se promítá nový přístup k posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u duševně nemocných, který legislativně zakotví od 1. ledna 2010 vyhláška, kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity. Za důležitý aspekt považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do projektu a následně i do znění vyhlášky se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, což považujeme za zvlášť důležité. Stávající posudkově medicínské pojetí psychiatrických onemocnění ve vyhlášce č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, bude tak ve vyhlášce o posuzování invalidity zpřesněno a individualizováno.

Hodnocení funkčního postižení a disability u duševních poruch a poruch chování

Psychické poruchy patří mezi ty, jejichž prevalence neustále stoupá. Tím se zvyšuje psychická i ekonomická zátěž jak pro postižené, tak i pro celou společnost. Psychické poruchy představují větší zatížení společnosti (22,0 %) než choroby kardiovaskulární (20,4 %) anebo onkologické (13,7 %). Ve vyspělých zemích se mezi prvními deseti nejzávažnějšími nemocemi objevují dvě psychiatrické diagnózy: depresivní epizoda a závislost na alkoholu (1). U psychických poruch se na jejich vzniku a průběhu více než u jiných onemocnění podílí kombinace faktorů biologických (vrozené vlastnosti, osobnost, somatická onemocnění), psychologických (výchova, víra, aktivita, optimismus, životní spokojenost, materiální zajištění, zdrženlivost) a sociálních (ocenění, sekundární zisky, stigmatizace, izolace). Na rozdíl od ostatních onemocnění zůstává značný podíl lehčích duševních poruch v populaci neodhalen anebo skryt. Psychické poruchy přitom vznikají v poměrně nízkém věku a mají často dlouhodobý průběh (2).

Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti je nutné posoudit úroveň psychických, mentálních, sociálních a pracovních funkcí a schopnosti vykonávat pracovní činnosti takovým způsobem nebo v takových mezích, které jsou považovány za normální v daném sociokulturním prostředí. Přitom se vychází z průběhu a závažnosti zdravotního postižení, celkového tělesného stavu, schopnosti adaptace, osobnostních charakteristik, úrovně intelektu, sociální přizpůsobivosti, zvládání zátěže a z dopadu na pracovní schopnost a schopnost vykonávat denní aktivity. K hodnocení dopadu duševní poruchy a poruchy chování na pracovní schopnost a schopnost vykonávat denní aktivity se využívá dotazníkových metod a posuzovacích škál, jimiž se hodnotí intenzita psychopatologických příznaků, subjektivní stav a prožívání, psychosociální adaptace a schopnost způsobu života přiměřeného sociálnímu postavení. Součástí posouzení je zpravidla i psychologické vyšetření, zejména zjištění vlivu poruchy na osobnost a výkon.

Funkčně je třeba rozlišit rozsah postižení. Minimální postižení znamená, že je přítomen odklon od normy v jedné nebo několika oblastech, případně mírné postižení v určitých obdobích. Při lehkém postižení je zřetelný odklon od normy, lehké postižení trvá většinu sledovaného období nebo jde o středně těžké postižení v určitých kratších obdobích. Středně těžké postižení je provázeno výrazným odklonem od normy ve většině aktivit, středně těžké postižení trvá po většinu sledovaného období nebo těžší postižení je zaznamenáno jen v určitých ohraničených obdobích. Těžké postižení představuje výrazný odklon od normy ve všech aktivitách, postižení trvá po většinu sledovaného období. Zvlášť těžké postižení znamená takový odklon od normy, který dosáhl velmi výrazného stupně s dlouhodobým trváním. Při posuzování míry poklesu pracovní schopnosti u duševních poruch a poruch chování by sledované období, rozhodné pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti, mělo trvat zpravidla rok (3).

Kazuistika 1 – smíšená porucha osobnosti

Absolvent základní školy, 34 let, byl sledován na psychiatrickém oddělení pro smíšenou poruchu osobnosti s abúzem alkoholu a anamnézou opakovaných sebevražedných pokusů, automutilací – řezných poranění. V roce 2008 nebyl příslušnou OSSZ posouzen plně ani částečně invalidním pro diagnózu poruchy osobnosti. Posuzovaný byl zcela správně orientován všemi kvalitami, nebyly prokázány známky psychotického onemocnění ani známky těžších depresí. Psychomotorické tempo bylo naprosto přiměřené. Jednalo se o osobnost impulzivní a nezdrženlivou. Přetrvával abúzus alkoholu. Jaterní postižení ve smyslu jaterní cirhózy a ani její průvodní jevy nebyly prokázány. Posudková komise MPSV zdravotní postižení hodnotila jako smíšenou poruchu osobnosti dle přílohy č. 2 vyhlášky 284/1995 Sb. dle kapitoly V, pol. 5, písm. b), ve které se uvádí: „ Poruchy osobnosti a poruchy chování se středně těžkým narušením osobnosti s lehkým snížením celkové výkonnosti organismu“.Procentní míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti byla zvolena ve středu procentního rozmezí (20–30 %), tj. 25 %. Z důvodů nezjištění těžšího narušení osobnosti a výrazného snížení celkové výkonnosti či dokonce dezintegrace nebyl důvod pro hodnocení dle písmena c) či d). Posuzovaný nebyl plně ani částečně invalidní.

Kazuistika 2 – somatoformní porucha

Vyučený mechanik, 44 let, utrpěl v roce 2003 otřes mozku a zhmoždění krční páteře. Léčba proběhla konzervativně a bez komplikací. Subjektivně však posuzovaný udával trvající nesnesitelné bolesti krční páteře s propagací do hlavy. V roce 2004, 2005 a 2007 byl posouzen příslušnou okresní správou sociálního zabezpečení plně invalidní pro posttraumatickou stresovou poruchu (stav po zhmoždění krční páteře). V roce 2008 byl posouzen pro stejnou diagnózu částečně invalidním. U posuzovaného bylo psychiatrickými a psychologickými vyšetřeními vyjádřeno podezření nejprve na posttraumatickou stresovou poruchu, později na poruchu přizpůsobení a nakonec byla diagnóza uzavřena jako somatoformní porucha při neexistenci objektivního korelátu uváděných bolestí páteře. Orientace posuzovaného byla naprosto správná, nebyly prokázány známky těžších depresí, známky psychotického onemocnění. Jednalo se o osobnost afektivně nevyrovnanou, akcentovanou a hypersenzitivní. Opakované neurologické a ortopedické vyšetření včetně adekvátních vyšetřovacích metod vyloučilo somatický původ obtíží. Posudková komise MPSV ČR zdravotní postižení posuzovaného uzavřela jako posttraumatickou somatoformní bolestivou poruchu nasedající na posttraumatický syndrom krční páteře v kombinaci s osobnostními rysy. Zdravotní postižení hodnotila dle přílohy č. 2 vyhlášky 284/1995 Sb. dle kapitoly V., pol. 4, písmene. c), ve které se uvádí: „Neurotické, stresové a somatoformní poruchy, úzkostné a fobické poruchy, obsedantně kompulsivní poruchy, reakce na stres, poruchy přizpůsobení, disociační poruchy – těžké“. Procentní míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti byla určena ve středu procentního rozmezí (25–50 %), tj. 35 %. Jednalo se o částečnou invaliditu. Jednoznačně nebyl důvod hodnocení podle písmene d), neboť nebyly prokázány zvlášť těžké poruchy, např. těžké obsedantní neurózy.

Kazuistika 3 – schizofrenie

Žena, 23 let, absolventka základní školy a 3 let střední školy se několik let léčila pro schizoafektivní poruchu. Příslušnou okresní správou sociálního zabezpečení byla posouzena plně invalidní. Posudková komise MPSV ČR, ke které směřoval požadavek krajského soudu o posudek se zaměřením na určení data vzniku invalidity, hodnotila zdravotní postižení odpovídající plné invaliditě. Zdravotní postižení zařadila dle přílohy č. 2 vyhlášky 284/1995 Sb. do kapitoly V., pol. 2, písmene c), ve které se praví: „Schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy – těžké poruchy“. Procentní hodnocení míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti hodnotila 70 % (z rozmezí 50–80 %). U posuzované se jednalo o těžkou schizoafektivní poruchu. V posledním roce byla posuzovaná opakovaně hospitalizována pro floridní psychotické ataky. Z lékařské dokumentace vyplývalo, že v obdobích mimo hospitalizace posuzovaná byla orientována všemi kvalitami, intelekt byl v normě. Nebyly popsány suicidální úvahy, tendence a ani těžší bludné produkce. Při vyšetření při jednání komise byla zachována orientace posuzované, přítomna však byla těžší paranoidita, úzkostné stavy a zejména auditivní halucinace. Celkově byl stav na hranici kompenzace. Subjektivně posuzovaná udávala obavy z lidí, nevycházela ven, nebyla schopna se zařadit ani do práce v chráněné dílně. Datum vzniku plné invalidity komise posunula zpětně pouze o 2 měsíce, na základě prokázaného zhoršení, které bylo dokumentováno opakovanými hospitalizacemi. Před tímto zhoršením odpovídalo psychické onemocnění posuzované pouze částečné invaliditě.

Kazuistika 4 – bipolární afektivní porucha

Absolventka vysoké školy, 44 let, s pozitivní psychiatrickou anamnézou se od svých 19 let léčila pro chronickou bipolární afektivní poruchu. V roce 2008 byla na příslušné okresní správě sociálního zabezpečení posouzena částečně invalidní.

U posuzované se každoročně objevovaly stavy jak těžkých depresí se sebevražednými myšlenkami, tak stavy mánií. Objevovaly se dokonce i zrakové a sluchové halucinace. Posuzovaná byla opakovaně hospitalizovaná. Remise byly poměrně krátké. I přes intenzivní psychiatrickou léčbu se onemocnění dlouho nedařilo stabilizovat, navíc byla přidružena i porucha spánku a generalizovaná úzkostná porucha.

V době jednání komise bylo sice onemocnění částečně stabilizované, ale s ohledem na doloženou anamnézu nešlo předpokládat dlouhodobou stabilizaci či dosažení hlubší a kvalitní remise. Naopak se jednalo o velmi rizikové onemocnění s nejistou prognózou. Posuzovaná nebyla schopna se plně vyrovnat s požadavky běžného života a její odolnost vůči stresu byla trvale ztížena. Navzdory standardní léčbě posuzovaná nedosáhla premorbidní úrovně fungování.

Posudková komise MPSV ČR se neztotožnila s posudkem okresní správy sociálního zabezpečení a zdravotní postižení hodnotila jako odpovídající plné invaliditě. Zdravotní postižení bylo hodnoceno dle kapitoly V., položky 3, písmene c) přílohy č. 2 vyhlášky. 284/1995 Sb., ve které se praví: „Poruchy nálady (afektivní poruchy) – manické, bipolární, depresivní – těžké poruchy“. Posudkově bylo s ohledem hodnoceno s ohledem na závažnost a prognózu onemocnění na horní hranici procentního rozmezí (50–70 %), tj. 70 %. Pro zvýšení této hranice ve smyslu § 6 odst. 4 výše citované vyhlášky nenalezla komise další posudkový důvod. Důvod nebyl ani pro hodnocení dle písmene d) výše uvedené položky, neboť u posuzované se nejednalo o poruchu zvlášť těžkou.

Závěr

Vymezení invalidity ve třech stupních dle § 39 odstavce 2 zákona č. 306/2008 Sb., které nabude účinnosti od 1. ledna 2010, je výrazem rovnosti přístupu k hodnocení poklesu pracovní schopnosti a invalidity ve vztahu ke zdravotním postižením v systému důchodového pojištění. Jde přitom o řešení, které je uplatňováno i v zahraničních důchodových systémech, kde neexistují zvláštní druhy invalidních důchodů pro osoby s některým typem zdravotního postižení. Vyhláška o posuzování invalidity přináší podrobnější úpravu postupu a hodnocení posudkově rozhodných skutečností při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti, posílení orientace na zachované schopnosti a využití zachované pracovní schopnosti s přihlédnutím k modernizaci vymezení funkčních postižení u většiny zdravotních postižení v souladu s pokroky lékařské vědy. Proto i oblast duševních poruch a poruch chování je zpracována s ohledem na funkční poruchy a jejich dopad na kvalitu života (denní aktivity). Nový způsob posuzování, nejen duševních onemocnění, umožní posoudit užitečný profil funkčních schopností jedince, jeho zdravotní postižení a cíleně kompenzovat pokles jeho pracovní schopnosti. V oblasti vývoje invalidit pro duševní onemocnění a poruchy chování neočekáváme však z důvodu zpřesnění posudkově medicínských hledisek, podstatné změny.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Bc. Rostislav Čevela

Odbor posudkové služby MPSV ČR

Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2

e-mail: rostislav.cevela@mpsv.cz