Klinický význam epiglotis

Úvod

Epiglotis v klinické praxi oboru anesteziologie a intenzivní medicína (AIM) vnímáme jako součást dýchacích cest, nejčastěji v kontextu tracheální intubace. Pokud nehraje patologie či abnormalita epiglotis nějakou roli v příčině problému zajištění dýchacích cest v konkrétní klinické situaci, obvykle jí nevěnujeme přílišnou nebo detailní pozornost. Posouzení epiglotis v rámci rutinní laryngoskopie před zavedením tracheální rourky může přinést cenné přídatné informace v klinickém rozhodování.

Anatomické a fyziologické poznámky

Supraglotis je část hrtanu nad rovinou jdoucí nejlaterálnější částí Morganského ventrikulu.

Kraniálně je ohraničena horním okrajem příklopky hrtanové, aryepiglotických řas a arytenoidních hrbolů. Sublokalizace supraglotické části hrtanu jsou: epiglotis, aryepiglotická řasa, arytenoidní hrboly, interarytenoidní incisura a membrana quadrangularis. Aditus laryngis (vchod hrtanový) je ohraničen příklopkou hrtanu, aryepiglotickou řasou, arytenoidními hrboly a interarytenoidní incisurou. Klinický pojem epilarynx označuje část hrtanu nad úrovní jazylky (suprahyoidní epiglotis, aryepiglotická řasa a arytenoidní hrboly).

Epiglotis tvoří elastická chrupavka ve tvaru listu, tvar epiglotis je nepravidelný a variabilní [1].

Za hlavní funkci epiglotis je tradičně považováno uzavření hrtanového vchodu při polykání. V průběhu polykání se infrahyoidní část příklopky přikládá k arytenoidním hrbolům a suprahyoidní část nasměruje bolus potravy do oblasti piriformních sinů. Ve studii Halczy‑Kowalik et al. [2] v případě abnormálního pohybu epiglotis v průběhu polykání byla pozorována aspirace při videofluoroskopickém vyšetření. Aspirace byla zachycena především v případech, kdy epiglotis byla imobilní v průběhu polykání. Přítomnost reziduí po polknutí v preepiglotických valekulách, piriformních sinech a na bočných stěnách hltanu byla přítomna u 62,5 % pacientů. Čím je abnormálnější pohyb epiglotis, tím více zpožděn je laryngeální uzávěr a otevření horního ezofageálního svěrače. Stejně tak bylo delší trvání faryngeální fáze polykání. Čím více byla funkce epiglotis poškozená, tím víc byla potřeba opakovaného polknutí, navíc není zajištěno kompletní vyprázdnění hltanu před otevřením hrtanu, a proto trvá riziko aspirace, případně penetrace do hltanu (predeglutivní, intradeglutivní, případně postdeglutivní).

Ukázky variant tvaru epiglotis ukazují obr. 1–3.

Klinické poznámky

Význam epiglotis je předmětem trvající diskuze, která má počátek před cca 100 lety [3]. Příčně pruhované svaly jsou „slabé“ na to, aby epiglotis aktivně ohýbaly. Nejasnosti stran významu epiglotis v dospělosti popisují i nedávné radiologické studie [4].

V kontextu oboru AIM je stav/tvar epiglotis relevantní především u dvou onemocnění – akutní zánět epiglotis a syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA). Akutní flegmonózní nebo abscedující epiglotitida se život ohrožující obstrukcí dýchacích cest je již vzácnější, vyskytovala se převážně u dětí. Díky očkování proti Haemophilus influenzae se dnes setkáváme s tímto zánětem především u dospělých (obr. 4). Preepiglotický prostor je vyplněn tukem, periepiglotická tkáň je dále bohatá na lymfatické uzliny a při jejich zánětu přechází otok řídkým vazivem i na epiglotis [5]. Druhé onemocnění, kde se uplatňuje patologie epiglotis je syndrom OSA [6]. Epiglotis může být ve výjimečných případech nedostatečně rigidní a nedostatečná rigidita epiglotis (tzv. floppy epiglottis) může uzavírat vchod do hrtanu při intenzivním nádechu nebo ve spánku, příčin může být řada [7]. V poloze na zádech tak může být při inspiriu vtahována do vchodu hrtanu a vést ke vzniku apnoických pauz. Tento stav se může ještě zhoršovat při léčbě přetlakem v dýchacích cestách a snižovat tak účinnost této metody.

Body k zapamatování

„ Posouzení epiglotis bychom měli adoptovat jako nedílnou součást evaluace dýchacích cest v rámci provádění direktní laryngoskopie pro tracheální intubaci.

„ Nález jakékoliv abnormality tvaru a/nebo tkáně epiglotis (včetně jejího okolí) by měl být vždy pečlivě vyhodnocen z pohledu možného ovlivnění pooperační průchodnosti dýchacích cest.

„ Pacienti s nálezem „floppy epiglottis“ mají riziko uzávěru hrtanového vchodu.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com