Vzdělávání mladých lékařů v době COVIDu

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

primárním cílem formátu „editorial“ je upozornit čtenáře na významné téma, kterému se věnuje některý z článků příslušného čísla, případně pohled editorů časopisu na situaci/událost, jež je aktuálně diskutována v domácí či mezinárodní odborné komunitě. Témat může být řada, měsíce trvající „boj“ s pandemií COVID-19 však zůstane asi ještě dlouho převažujícím tématem, včetně narůstající psychické a fyzické únavy všech, kteří se na zdravotní péči o COVID-19 pacienty denně podílí. Z tohoto pohledu je náš obor fakticky zasažen nejvíce. V době psaní editorialu je zřejmé, že zásadní zlepšení situace nelze v nejbližších týdnech očekávat.

Ani v současnosti jednoznačně převažující téma by ale nemělo být důvodem nevěnovat přiměřenou pozornost ostatním oblastem, které jsou pro náš obor důležité a ve svém významu rovněž prioritní. Sem patří bezesporu otázka vzdělávání, a to především mladých lékařů. Poměrně zásadní změny ve specializačním vzdělávání z roku 2017 se v minulém roce staly navýsost aktuální a absence některých zásadních dokumentů vedla k řadě problémů. Vzhledem k tomu, že problematika získání specializace je důležitou součástí růstu odborné komunity, rozhodli jsme se v rámci rozšířeného editorialu poskytnout prostor pro zhodnocení aktuálního stavu specializační přípravy. Požádali jsme proto o pohled jak předsedu Akreditační komise – doc. MUDr. Tomáše Vymazala, Ph.D., MHA, tak zástupce Sekce mladých anesteziologů a intenzivistů – MUDr. Martinu Klincovou a MUDr. Evu Klabusayovou.

Doufáme, že podobně jako PRO‑CON diskuze na kongresech, které přispívají k vytvoření vlastního odborného názoru na určitou problematiku, tak i tyto dva pohledy umožní čtenářům, zejména těm, kterých se problematika specializační přípravy týká, získat představu, kde se systém v současnosti nachází a co od něj lze v daném momentu očekávat.

prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň

Dobrý den, vážení a milí kolegové a kolegyně,

rok 2020 byl v řadě ohledů atypický a v mnohém prověřil základní principy fungování zdravotnictví v naší zemi. Ukázal, že české zdravotnictví je robustní, schopné vypořádat se s množstvím velkých výzev. Nic z toho by ale nebylo možné bez vysoké profesionality, míry spolupráce i pocitu sounáležitosti lékařů, zdravotních sester i ostatního zdravotnického personálu. Na národní úrovni se podařilo spustit unikátní projekt Národního dispečinku lůžkové péče, který řadu měsíců přispívá k plynulé redistribuci vysoce specializované péče napříč všemi regiony republiky. Také na úrovni postgraduálního vzdělávání se podařilo v této nelehké době řadu věcí dotáhnout do konce. Ty nejdůležitější uvádím pro větší přehlednost v bodech.

„ Byly přiděleny Akreditace zdravotnickým zařízením (ZZ) pro vzdělávání ke kmeni i k atestaci. Systém byl nastaven tak, aby reflektoval potřebu vzdělávání v co nejširší sítí ZZ napříč republikou za současné garance maximální odbornosti a erudice jednotlivých pracovišť (základní parametry níže). Úředníky MZ bylo přislíbeno zpětné uznání praxe z doby, než bylo ZZ doručeno rozhodnutí o akreditaci.

„ Na zveřejnění čeká již kompletní Vyhláška o kompetencích po kmeni (výňatek v textu níže), která je vzácným průsečíkem odborných diskuzí na půdě Akreditační komise, ČSARIM, ČSIM i ČLK.

„ Nově akreditovaný kurz v rámci specializačního vzdělávání Simulace kritických stavů na lékařských fakultách v ČR čeká na své první účastníky. Cena kurzu nebyla stanovena, ale v tuto chvíli se diskutuje 4 500 Kč/den kurzu.

„ Nově je povinnost splnění všech podmínek a povinností minimálně 60 dní před termínem zkoušky na závěr kmene i zkoušky atestační.

„ Kurzy a zkoušky na závěr kmene na všech LF, kurzy a zkoušky atestační jsou stále podle rotačního systému schváleného Specializační oborovou radou. Termíny i otázky jsou přístupné na webových stránkách jednotlivých LF. Nové atestační otázky jsou v přípravě.

„ Teoretické kurzy budou v současné situaci probíhat distančně, všechny prakticky zaměřené pak prezenčně. Snahou bude udržet i prezenční zkoušení.

„ V roce 2020 byla jasně patrná velmi kvalitní příprava lékařů na zkoušku na závěr kmene i zkoušku atestační.

Podmínky k získání akreditace ke vzdělávání na pracovišti Anesteziologie a intenzivní medicíny (zkrácená verze)

a) pro základní kmen – 1 500 anestezií, 100 příjmů na intenzivní lůžka (kód 00055)

b) kmen pro obor A+IM – minimálně akreditace I. typu

c) akreditace I. typu: 3 500 anestezií, 100 příjmů na intenzivní/resuscitační lůžka (kódy 00055 nebo 00052) a alespoň 3 z oborů chirurgie, ortopedie/traumatologie, ORL, urologie, gyn‑por, 2 možno smluvně u jiného poskytovatele ZP.

d) akreditace II. typu: 10 000 anestezií, 300 příjmů na resuscitační lůžka (kód 00052) a všechny obory, 2 možno smluvně u jiného poskytovatele ZP.

Vyhláška o stanovení činností, které může vykonávat lékař bez odborného dohledu po získání certifikátu o absolvování základního kmene anesteziologického

Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 37 odst. 1 písm. k) k provedení § 4 odst. 4 písm. a) zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zákona č. 67/2017 Sb.:

§ 1 Lékař může po získání certifikátu o absolvování základního kmene anesteziologického bez odborného dohledu

a) indikovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky s výjimkou radiofarmak a cytostatik,

b) provádět předanestetické vyšetření pacientů s anesteziologickým rizikem podle klasifikace ASA ve stupni I nebo II, zhodnocení rizika, připravit pacienta k operačnímu výkonu, stanovit plán anesteziologické péče,

c) indikovat rozsah pooperačního monitorování a určit cílové oddělení akutní lůžkové péče standardní nebo odpovídající akutní lůžkové péče intenzivní,

d) zavádět periferní žilní katétr, nasogastrickou sondu, permanentní močový katétr, arteriální katétr, centrální žilní katétr,

e) provádět zajištění dýchacích cest tracheální intubací nebo zavedením supraglotické pomůcky,

f) podávat celkové svodné nebo regionální anestezie k plánovaným diagnostickým a léčebným výkonům u dospělých pacientů s anesteziologickým rizikem podle klasifikace ASA ve stupni I nebo II,

g) zajistit a ošetřit pacienta v pooperačním období včetně zabezpečení systémové a regionální analgezie,

h) provádět základní zajištění pacientů s náhlým selháním životních funkcí nebo pacientů takovým selháním bezprostředně ohrožených, včetně zabezpečení nezbytné konsiliární spolupráce a indikace zahájení orgánové podpory,

i) diagnostikovat a léčit základní poruchy vnitřního prostředí a případně zajistit nutriční podporu,

j) diagnostikovat a léčit nejčastější infekční stavy v intenzivní péči,

k) provádět kardiopulmonální resuscitaci včetně defibrilace nebo kardioverze pacientům ve všech věkových skupinách, poskytovat poresuscitační péči u dospělých.

Vážené kolegyně a kolegové, do nadcházejícího roku přeji všem pevné zdraví a hodně osobních i pracovních úspěchů.

doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA

Přednosta KARIM 2. LF UK a FN Motol

Předseda Akreditační komise pro A+IM při MZ

Krajský koordinátor IP pro Prahu

Vedoucí lékař NDLP při MZ ČR

Rok 2020 pohledem mladého anesteziologa – intenzivisty

Rok 2020 byl beze sporu jedním z nejvyhrocenějších, jaký současná společnost zažila. Do našich životů silně zasáhla pandemie koronaviru. Počáteční panika z jara přerostla až do naivního popírání reality na podzim. Většina nástavby v podobě sportovních, kulturních a vzdělávacích akcí se nekonala nebo se přesunula do online prostoru. Nejočekávanější událost našeho oboru, světový anesteziologický kongres WCA v Praze spolu se souběžně konajícím kongresem ČSARIM, se přesunul na rok 2021. Na podzim však proběhl online kongres ČSIM a konala se i virtuální Konference AKUTNĚ.CZ, kde měla Sekce mladých anesteziologů a intenzivistů (SMAI) svůj paralelní program. Bohužel, tolik vytoužený a pilotní ročník Fondu mobility SMAI ČSARIM, za jehož vznik jsme velice vděční, proběhl v roce 2020 vzhledem ke zrušení většiny vzdělávacích akcí jen omezeně. Všichni lékaři, kterým v roce 2020 podpora z Fondu mobility byla udělena, přijali nabídku využít finanční podporu v roce 2021.

Pandemie však navzdory všem omezením a ztrátám na lidských životech přinesla i něco pozitivního. Donutila svět zamyslet se nad dopady lidské činnosti na životní prostředí, přiměla nás zpomalit, začít si více vážit leckdy nedoceněného zdraví a svých blízkých. Z pohledu mladých lékařů přinesl koronavirus příležitost více se věnovat intenzivní péči, ke které je pro začínající anesteziology na mnoha pracovištích v době normálního provozu omezený přístup. Mladí kolegové, včetně mediků, se stali klíčovými pomocníky na covidových lůžkách a systém by bez jejich zapojení nejspíš zkolaboval. Na druhou stranu se tito mladí lékaři, často bez předchozích zkušeností, museli naučit rychle pracovat ve velice náročných podmínkách.

Covidová situace však také posloužila jako záminka k nečinnosti ve spoustě záležitostí. Jako klíčové stran vzdělávání mladých lékařů našeho oboru jsme identifikovali tyto tři problémy: 1. chybějící akreditace zdravotnických zařízení; 2. chybějící akreditace lékařských fakult; 3. potíže s kmenovými zkouškami. Všechny zmíněné problémy se však po nemalém úsilí a vytrvalém tlaku ze strany SMAI přes výbor ČSARIM, Akreditační komisi (AK), Koordinační oborové rady lékařských fakult (KOR LF), Mladé lékaře a přímým „tlakem“ na Ministerstvo zdravotnictví (MZ) postupně podařilo odstranit. Níže jsou jednotlivé problémy a příčiny jejich vzniku rozepsány podrobněji.

1. Nový vzdělávací systém, který nabyl platnosti dne 1. 7. 2017 zákonem č. 67/2017 Sb. (bez toho, aby byly připraveny vyhlášky a prováděcí předpisy), a následné vydání vyhlášky č. 221/2018 Sb. o vzdělávání v základních kmenech lékařů o rok a půl později, způsobily značný chaos. Zdravotnická zařízení bylo potřeba reakreditovat, AK a MZ však nestihli udělit akreditace včas, a tak vzniklo jakési „bezakreditační vakuum“. Proto spoustě mladých lékařů nezbylo nic jiného, než žádat MZ o výjimku stran uznání praxe z neakreditovaného pracoviště. Bohužel MZ opakovaně nedodržuje zákonem stanovenou lhůtu odpovědi, a získání potvrzení o výjimce leckdy trvá i déle než půl roku. Ředitel odboru vědy a lékařských povolání MZ se brání tím, že agendu o specializačním vzdělávání má na starosti pouhých devět pracovníků, a jelikož je opravdu velice široká, tak je tento odbor zahlcen1. Dle našeho názoru však mimořádná situace vyžaduje mimořádná řešení. Ani covidovou situaci by nebylo možné zvládnout bez restrukturalizace nemocnic. A proto se ptáme, není možné eventuálně restrukturalizovat i MZ, když dlouhodobě svou agendu nezvládá řešit včas? I navzdory tomu se povedlo zdravotnická zařízení akreditovat. V říjnu 2020 byla zveřejněna nová vyhláška o vzdělávání v základních kmenech č. 397/2020 Sb., která hromadně uznává praxi na pracovišti bez platné akreditace dle nové legislativy, již bez nutnosti žádání o výjimku.

2. Mladí lékaři, kteří se přehlásili ze starého vzdělávacího programu do nového a kteří teoreticky již měli k atestaci vše splněné, narazili na nemožnost splnit nový povinný specializační kurz Simulace kritických stavů. V březnu 2019 MZ zveřejnilo ve svém věstníku č. 3/2019 informace o vlastním specializačním výcviku. I přesto, že měly všechny LF podanou žádost o akreditaci k 31. 12. 2019, udělení akreditace trvalo bezmála rok. Z tohoto důvodu muselo několik mladých lékařů atestační zkoušku odložit. Až v prosinci 2020 se podařilo získat akreditace pro lékařské fakulty, které nyní mohou vypisovat povinné kurzy v rámci vlastního specializačního vzdělávání. Chybějící kurz Simulace kritických stavů byl vypsán na LF Masarykovy univerzity v Brně v nejbližším možném termínu, v březnu 2021.

3. Ačkoliv mají LF povinnost zajišťovat zkoušky po kmeni již od začátku platnosti nového vzdělávacího programu, bohužel vyhláška o zkouškách lékařů č. 282/2019 Sb., která popisuje pravidla zkoušení, byla vydána MZ až 1. 11. 2019. Otázky i termíny ke zkouškám byly vypsány pozdě, na jaře 2020 bylo dokonce z důvodu pozdního vypsání termínu potřeba udělit výjimku z povinnosti poslat přihlášku a všechny požadavky mít splněny 60 dní před termínem, protože tento požadavek prakticky nešlo splnit. SMAI na tento problém upozorňovala. Na podzim 2020 naštěstí již situace byla v tomto ohledu příznivější a do budoucna by stejný problém již nastat neměl.

V roce 2021 je před námi několik výzev. I v tomto ohledu se samozřejmě SMAI bude snažit být maximálně nápomocná. Je potřeba pohlídat, aby nově nastavený systém vzdělávání opravdu fungoval. Aby byly nové kurzy kvalitní, bude potřeba konstruktivní zpětná vazba od jejich účastníků. Zatím nejsou vypsány nové otázky k vlastní atestační zkoušce, ačkoliv se předpokládá, že se od původních atestačních otázek nebudou zásadně lišit. Zároveň je před zveřejněním nová vyhláška o stanovení činností, které může vykonávat lékař bez odborného dohledu po získání certifikátu o absolvování základního kmene. Zde bychom chtěli varovat před dezinterpretací, vyhlášku v žádném případě nelze vykládat tak, že mladý lékař s kmenem může plně fungovat v celém rozsahu našeho oboru bez dohledu (jak v pracovní době, tak v pohotovostních službách). Doposud stále není zveřejněná náplň nadstavbového oboru Intenzivní medicína, definovaného vyhláškou č. 152/2018 Sb.

Cílem tohoto sdělení je uvědomit si, že ke spoustě potíží se vzděláváním došlo na základě nedotáhnutí praktických detailů do konce. Narůstající nenaladění ze strany mladých a nedůvěra ve funkčnost nového vzdělávacího systému je často viditelná, především na sociálních sítích. Poukázání na problém je sice velice důležité, ale daleko důležitější je systematické řešení problému. Loni bylo problémů k řešení jistě hodně. I když je potřeba prioritizovat, funkční systém vzdělávání je klíčovým předpokladem k výchově nové generace kvalitních lékařů, a to nejen těch, kteří jsou v současnosti nepostradatelní na covidových JIP. Je na čase začít myslet dlouhodobě dopředu a udělat ze vzdělávání prioritu. Nová generace mladých lékařů se bude starat o nejen o naše blízké, o nás, ale i o další generace pacientů.

¹ Cikrt T. Muž, který má pod palcem vzdělávání lékařů: Cítím osobní odpovědnost, ale nesouhlasím s interpretací problematiky ve vaší otázce. [on‑ line] Zdravotnický deník. [24. 7. 2019] [cit. 21. 1. 2021]. Dostupné z: https://www.zdravotnickydenik.cz/2019/07/ muz‑ktery‑ma‑palcem‑vzdelavani‑lekaru‑citim‑osobni‑odpovednost‑nesouhlasim‑interpretaci‑problematiky‑ve‑vasi‑otazce/

MUDr. Martina Klincová^{1, 2}, MUDr. Eva Klabusayová^{2, 3}

¹předsedkyně Sekce mladých anesteziologů 

a intenzivistů ČSARIM a ČSIM při ČLS JEP

²Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Brn

o a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

³ESAIC Trainees Committee Elected Trainee Representative,

ESAIC Scientific Committee Trainee Representative,

Euroanaesthesia Task Force Coordinator