Dyslipidemie a doporučení ESC 2021 pro kardiovaskulární prevenci

Souhrn

Dyslipidemie je základní a kauzální rizikový faktor aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO). Volba hypolipidemické strategie závisí na kardiovaskulárním riziku daného jedince. To je automaticky vyšší u osob s již prokázaným ASKVO, diabetes mellitus, chronickým onemocněním ledvin a familiární hypercholesterolemií. U „dosud zdravých osob“ odhadujeme riziko pomocí inovovaných SCORE2 a SCORE2-OP tabulek, které zohledňují riziko fatálních i nefatálních KV příhod v nejbližších 10 letech. Základem léčby je optimalizace životního stylu. Statiny jsou lékem volby k ovlivnění hypercholesterolemie i mírné až střední hypertriglyceridemie.

Dyslipidemie je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných patologickým zmnožením aterogenních lipoproteinových částic a/ anebo snížením množství antiaterogenních lipoproteinů v krevní plasmě. Představují základní a kauzální rizikový faktor aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO).

Podle převažujícího lipoproteinového fenotypu se rozlišují:

1. izolované hypercholesterolemie,
2. izolované hypertriglyceridemie,
3. smíšené dyslipidemie.

Podle patogeneze se dělí na primární (geneticky podmíněné) a sekundární (vznikající jako následek jiné choroby nebo léčby), což je nutné vstupně odlišit a v případě sekundární etiologie léčit základní onemocnění.

Vysoká prevalence, neuspokojivá kontrola

Za posledních 30 let klesla průměrná cholesterolemie v české populaci o přibližně 14 %, což zásadní měrou přispělo k poklesu mortality z kardiovaskulárních (KV) příčin.¹ Přesto je prevalence dyslipidemie vysoká. Podle posledního průřezového šetření studie Czech post-MONICA trpí dyslipidemií 80,5 % mužské a 72,7 % ženské populace středního věku. Hypolipidemiky bylo léčeno pouze 12,0 % z nich. U obou pohlaví je patrný výrazný narůst s věkem, ale ani v mladších věkových kategoriích není prevalence zanedbatelná. Dyslipidemie byla přítomná u téměř 70 % osob ve věku 35–44 let a u přibližně poloviny osob mladších 34 let.1 Hypolipidemická léčba byla podávána mladším osobám zcela ojediněle. Dokonce i tak vysoce riziková skupina osob, jejichž hladina LDL-cholesterolu (LDL-C) přesáhla 5 mmol/l, a je tedy možno o nich uvažovat jako o suspektních z familiární hypercholesterolemie, měla léčbu v méně než v 50 % případů.² Vysoká prevalence a současně neuspokojivá kontrola dyslipidemie u mladších osob je alarmující. Léta trvající, byť jen mírně zvýšené hodnoty lipidových aterogenních částic mohou vést k předčasné ateroskleróze.

Dyslipidemie se často vyskytuje současně s dalšími rizikovými faktory, jako je arteriální hypertenze nebo diabetes mellitus. Při současném výskytu vzájemně potencují své nepříznivé účinky na organismus a výsledné KV riziko násobí.³ Proto se zdůrazňuje multifaktoriální přístup s důslednou kontrolou všech přítomných rizikových faktorů. Doporučené postupy radí vyšetřovat lipidové spektrum u každého hypertonika či diabetika. Přesto bývá dyslipidemie odhalena i o několik let později než zmíněné rizikové faktory.⁴ Časové hledisko je důležité. Rozsáhlá klinicko-genetická studie prokázala, že celoživotní přirozená expozice kombinaci LDL-C nižšího o 1 mmol/l a systolického krevního tlaku o 10 mmHg byla spojena s 80% snížením rizika KV onemocnění a 68% snížením rizika úmrtí z KV příčin.⁵ Časné odhalení a adekvátní intervence všech rizikových faktorů významně zlepšují prognózu dané osoby. Dlouhodobé 10% snížení krevního tlaku a 10% snížení hodnot cholesterolu terapeutickou intervencí by mohlo snížit výskyt KV příhod o 45 %.⁶

Indikace léčby

Léčbou dyslipidemie se snažíme snížit riziko klinické manifestace ASKVO. Terapii proto zahajujeme a vedeme v kontextu KV rizika daného jedince. V současnosti rozlišujeme nízké, středně zvýšené, vysoké, velmi vysoké a extrémní KV riziko.⁷ Obecně lze říct, že čím je pacient rizikovější, tím razantnější by mělo být zahájení a vedení léčby. Tento přístup uplatňujeme již několik let. Je podrobně rozebrán v doporučených postupech ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019,7 na jejichž základě Výbor České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) zpracoval ještě v témže roce své stanovisko.⁸ V minulém roce aktualizovala Evropská kardiologická společnost Doporučené postupy pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi.⁹ V rizikové stratifikaci bylo provedeno několik změn, které zde shrneme.

Jak stanovit KV riziko?

KV riziko stanovujeme systematicky u osob s anamnézou významného rizikového faktoru (kouření, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, obezita, rodinná anamnéza předčasné manifestace aterosklerózy či familiární hypercholesterolemie…). U osob bez známého rizikového faktoru bychom hodnocení měli zvážit od 40. roku věku (muži), resp. 50. roku (ženy) a přehodnocovat po maximálně 5 letech.

Diagnózy, které automaticky zařadí pacienta do vyššího KV rizika, jsou:

• ASKVO – prokázané klinicky (akutní infarkt myokardu, akutní koronární syndrom, stav po koronární revaskularizaci a jiných arteriálních revaskularizačních procedurách, cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka, aortální aneurysma a ischemická choroba dolních končetin) nebo zobrazovací metodou (zobrazení aterosklerotického plátu při koronarografii, CT angiografii či ultrasonografickém vyšetření karotid; stále nejsou akceptovány některé parametry, jako např. tloušťka intimy a medie na karotických tepnách).
• Diabetes mellitus 2. typu, event. 1. typu ve věku nad 40 let.
• Chronické onemocnění ledvin.
• Familiární hypercholesterolemie.

Pacienti s těmito diagnózami mají většinou vysoké až velmi vysoké KV riziko (osoby s rekurentní KV příhodou do 2 let po předchozí příhodě při zavedené terapii dokonce extrémní KV riziko) a vyžadují maximální intenzitu intervence (Tab. 1). S nasazením farmakoterapie neotálíme, navyšujeme a kombinujeme ji až do dosažení cílových hodnot lipidogramu pro dané KV riziko.

Pokud pacient nemá ani jednu z těchto diagnóz, je z pohledu KV prevence ve skupině „dosud zdravé osoby“ a jeho KV riziko se počítá za pomoci inovovaných SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2) a SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons) tabulek. Oproti dosud používaným tabulkám SCORE zohledňují riziko nejen fatálních infarktů myokardu a mozkových příhod, ale i riziko nefatálních příhod v nejbližších 10 letech. Obrázek 1 ukazuje tabulky SCORE2 a SCORE2-OP pro země s vysokým KV rizikem, kam Česká republika podle mortalitních dat WHO patří. Pracuje se s nimi analogicky jako se staršími tabulkami – riziko odhadneme na základě pohlaví, věku, kuřáctví, hodnot systolického krevního tlaku a (pozor změna!) non-HDL-cholesterolu (non-HDL-C). Výsledné skóre je nově stratifikováno podle věku, aby nedocházelo k nedostatečné léčbě mladých osob, a naopak nadměrné léčbě osob starších. Tato stratifikace je již ve výsledku zo hledněna – zelená značí nízké až středně zvýšené riziko, oranžová vysoké a červená velmi vysoké riziko ASKVO. V každodenní praxi můžeme pro výpočet KV rizika použít též webové kalkulátory či mobilní aplikace – například: https://u-prevent.com/calculators/score2, https://u-prevent.com/calculators/score2OP. KV riziko odhadnuté na základě SCORE2 a SCORE2-OP může být dále modifikováno přítomností dalších komorbidit a tzv. modifikátorů rizika (rodinná anamnéza, nadváha/obezita, syndrom obstrukční spánkové apnoe, fibrilace síní, srdeční selhání, erektilní dysfunkce, psychosociální a socioekonomické faktory…). Ze zobrazovacích metod nás může na směrovat stanovení koronárního kalciového skóre a ultrazvuk karotid. Při rozhodování o správné hypolipidemické strategii nesmíme opomenout také věk, fragilitu a preference pacienta.

Vyšetření plazmatických lipidů a jejich cílové hodnoty

Základním léčebným cílem, determinantem rizikovosti a screeningovým parametrem zůstává LDL-C. Sekundárními léčebnými cíli, které využijeme např. u osob s hypertriglyceridemií, diabetem a metabolickýcm syndromem, jsou koncentrace apolipoproteinu B (apoB) a non-HDL-C. Cílové hodnoty těchto parametrů sumarizuje tabulka 2. Hladiny triglyceridů > 1,7 mmol/l a koncentrace HDL-C < 1,0 mmol/l u mužů a < 1,2 mmol/l u žen jsou sice dále považovány za důležité modulátory rizika, ne však za léčebné cíle. Minimálně jedenkrát v životě má být vyšetřena hladina lipoproteinu( a) k identifikaci osob s velmi vysokými hladinami (> 180 mg/dl nebo 430 nmol/l), jejichž riziko je ekvivalentní riziku pacientů s familiární hypercholesterolemií. ^{7, 9}

Nefarmakologická opatření

Základním přístupem je optimalizace životního stylu – úprava tělesné hmotnosti, dostatečná pohybová aktivita, úprava jídelníčku (doporučena je středomořská nebo jí podobná strava), ome zení konzumace alkoholu a nekou ření. Doporučené postupy se zmiňují i o tzv. funkčních potravinách neboli nutraceutikách se zvláštním vlivem na hladiny krevních lipoproteinů a možným příznivým efektem na lipidogram i riziko AS KVO. Přidání omega-3 mastných kyselin (ethyl-ikosapent 2× 2 g denně) by mělo být zváženo u vysoce a velmi vysoce rizikových nemocných s triglyceridy 1,5–5,6 mmol/l i při léčbě statiny. Fytosteroly a extrakty z červené fermentované rýže obsahující monakolin K mohou být zváženy u osob nedosahujících cílové hodnoty LDL-C při režimových opatřeních za předpokladu, že se nekvalifikují pro farmakoterapii statinem.

Farmakoterapie

Dle doporučení ESC léčbu zahajujeme a intenzifikujeme ve dvou krocích. V prvním kroku doporučíme základní preventivní a léčebná opatření, v druhém kroku zintenzivníme terapii tak, abychom dosáhli cílových hodnot lipidogramu pro dané KV riziko. Efekt terapie se doporučuje kontrolovat za 4–6 týdnů po zahájení či úpravě medikace. Po dosažení optimálních hodnot lipidogramu pak 1× za rok.

Lékem volby k ovlivnění hypercholesterolemie jsou účinné statiny (atorvastatin, rosuvastatin) titrované k dosažení cílové hodnoty LDL-C. Pokud na maximálně tolerované dávce statinu není dosaženo cílových hodnot LDL-C, přidáváme ezetimib (lze i ve formě fixní kombinace), případně inhibitor proproteinové konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (iPCSK9). iPCSK9 jsou monoklonální protilátky, které blokací klíčového enzymu zvyšují koncentraci LDL-receptorů na povrchu buněk, což vede k poklesu LDL-C v krvi. Aktuálně jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění u pacientů:

• s heterozygotní familiární hypercholesterolemií, u kterých je hodnota LDL-C > 3,1 mmol/l,
• s nefamiliární hypercholesterolemií či smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém KV riziku s manifestním KV onemocněním, u kterých je hodnota LDL-C > 2,5 mmol/, a to přes výše popsanou vysoce intenzivní hypolipidemickou léčbu. Tato kritéria LDL-C platí i u pacientů, u nichž je léčba statinem prokazatelně kontraindikována či netolerována. Seznam center, do kterých je možné referovat pacienta k léčbě iP CSK9, je uveden na stránkách ČSAT.

V brzké době se můžeme těšit na nový lék k léčbě vysokého cholesterolu – inclisiran. Tato malá interferující ribonukleová kyselina dokáže zablokovat tvorbu bílkoviny PCSK9 a stačí ji podávat formou podkožní injekce jen jednou za půl roku.

Farmakologická léčba mírné a střední hypertriglyceridemie (do 10 mmol/l) má být zvážena v kontextu vysokého a velmi vysokého rizika. Lékem volby jsou i zde statiny. V případě trvající elevace triglyceridů s hodnotami > 2,3 mmol/l lze zvážit jejich kombinaci s fenofibrátem.

U významné hypertriglyceridemie (s hladinami nad 10 mmol/l) je léčivem první volby fenofibrát, případně v kombinaci s vysokými dávkami (3–4 g denně) omega-3 mastných kyselin.

Nezapomínejme, že hypolipidemika by neměla být podávána ženám plánujícím těhotenství, během těhotenství a během kojení. Léčbu statiny rovněž nezahajujeme u dialyzovaných pacientů bez ASKVO. Nicméně pokud léčba statiny nebo kombinací statin/ezetimib byla nasazena před zahájením dialýzy, může se v léčbě pokračovat. U osob starších 75 let je léčba statiny doporučena v případě známého ASKVO. V primární prevenci je možné ji zvážit (třída IIb) v kontextu vysokého nebo velmi vysokého KV rizika s přihlédnutím na fragilitu, komorbidity, polypragmazii a přání pacienta. Léčbu zahajujeme nízkou dávkou statinu u osob s poklesem renálních funkcí nebo v případě možných lékových interakcí.^{7, 9}

Závěr

Dyslipidemie je skupina metabolických onemocnění masového výskytu s přímým vztahem ke vzniku a rozvoji ASKVO. Základem hypolipidemické strategie bez ohledu na KV riziko je optimalizace životního stylu. Rozhodnutí o zahájení farmakoterapie nám většinou nečiní obtíže u vysoce rizikových osob s prokázaným ASKVO. U osob v primární prevenci léčbu zahajujeme pozdě a nedostatečně. Nezapomínejme, že hlavním cílem je snížení rizika klinické manifestace ASKVO. Léta trvající, byť jen mírně zvýšené hodnoty lipidových aterogenních částic u mladších osob mohou vést k předčasné ateroskleróze, proto zde stále platí „čím níže a čím dříve níže, tím lépe“.