Dnavá artritida

Souhrn

Dnavá artritida představuje heterogenní metabolické onemocnění patřící mezi krystaly indukované artropatie. U dospělé populace se jedná o nejčastější zánětlivé kloubní onemocnění, jehož prevalence zejména v rozvinutých zemích v posledních letech narůstá. Hlavní rizikový faktor pro vznik dnavé artritidy představuje hyperurikemie, tedy patologické zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi. Jedná se o velice bolestivé onemocnění, které mnohdy zhoršuje kvalitu života pacientů, mimo jiné i svým vztahem ke kardiovaskulárním komplikacím. V terapii využíváme jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy. Do komplexní terapie je nutno zahrnout i kontrolu systémových rizik choroby.

Dna představuje heterogenní metabolické onemocnění, pro něž je charakteristická tvorba a ukládání krystalů natrium urátu v různých tkáních v důsledku zvýšené hladiny kyseliny močové (KM) v plazmě (hyperurikemie). Dnavá artritida se řadí mezi krystaly indukované artropatie, tedy zánětlivá postižení pohybového aparátu spojená s přítomností krystalů natrium urátu v kloubu a kolemkloubních tkáních.

Kyselina močová je konečným degradačním produktem purinů v lidském organismu. Vzniká ze tří zdrojů – nukleotidů přijatých v potravě, z rozpadu tkáňových nukleoproteinů a na podkladě syntézy de novo z glycinu a jiných organických sloučenin. V jejím metabolismu hraje klíčovou roli enzym xantinoxidáza. Tento enzym katalyzuje přeměnu hypoxantinu na xantin a dále na KM v játrech, méně pak i v tenkém střevě. Právě blokátory xantinoxidázy (allopurinol) využíváme v léčbě.

Epidemiologie

Dnavá artritida postihuje podle různých epidemiologických studií 1–4 % dospělých v rozvinutých zemích, a představuje tak nejčastější zánětlivou artritidu u mužů a pravděpodobně i u všech dospělých osob vůbec. Prevalence dny stoupá s věkem, je výrazně vyšší u mužů než u žen, u kterých výskyt dny narůstá po menopauze. Udává se, že muži jsou postiženi 4–9× častěji než ženy. Nárůst prevalence je způsoben vyšším průměrným věkem populace, změnou stravovacích návyků, zvyšujícím se výskytem obezity, častějším onemocněním ledvin a excesivním užíváním zejména kličkových a thiazidových diuretik.

Hyperurikemie

Hyperurikemie se vyskytuje až u 20 % západní populace a je definována jako patologické zvýšení sérové koncentrace kyseliny močové nad 360 μmol/l u žen a 420 μmol/l u mužů. Její výskyt je spojen s metabolickým syndromem (obezita, hypertenze, diabetes 2. typu, dyslipidemie). Hypertenze v rámci metabolického syndromu je zodpovědná za zvýšenou reabsorpci KM v ledvinných tubulech, naopak hyperurikemie sama patří mezi rizikové faktory vzniku hypertenze. Hyperurikemie může být způsobena nadměrnou tvorbou KM nebo jejím sníženým vylučováním. Uplatňují se faktory genetické i vlivy zevního prostředí. Nadprodukce KM se uplatňuje pouze asi u 10 % případů hyperurikemie, 90 % je způsobeno sníženým vylučováním ledvinami (snížená glomerulární filtrace nebo tubulární sekrece, zvýšená tubulární reabsorpce). Hyperurikemii můžeme dále rozdělit na primární (idiopatickou) a sekundární, tedy vzniklou v důsledku jiného onemocnění nebo užívání léků. Právě sekundární hyperurikemii je vždy nutné vyloučit, protože může být projevem jiného, dosud nepoznaného onemocnění. Ke zvýšené hladině kyseliny močové mimo jiné vede konzumace potravin s vysokým obsahem purinů – červeného masa, vnitřností, mořských plodů, zvýšený příjem alkoholu, zejména piva a lihovin (Tab. 1).

Klinický obraz

V klinickém obraze můžeme rozlišit čtyři fáze průběhu onemocnění: období asymptomatické hyperurikemie, akutní dnavý záchvat, interkritické období a chronickou tofózní dnu.

Asymptomatická hyperurikemie

U většiny pacientů se zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi se dnavá artritida nemusí objevit vůbec, avšak riziko vzniku dnavého záchvatu je výrazně závislé na hladině KM. Roční incidence se udává 4,9 % u pacientů s hladinou KM nad 530 μmol/l a pouze 0,1 % u hladiny kyseliny močové pod 416 μmol/l.

Akutní dnavý záchvat

Typicky se dnavý záchvat objevuje mezi 40. a 50. rokem života. Pokud se vyskytne v nižším věku, je nutné pomýš let na vrozený enzymatický defekt. Většinou se jedná o monoartikulární postižení v oblasti metatarzofalangeálního kloubu palce nohy, ale postižena mohou být i zápěstí, kolena a hlezna. Polyartritida je v tomto stadiu vzácná. V předchorobí můžeme vysledovat určitý vyvolávající faktor, jako je dietní chyba, hladovění, chirurgický zákrok nebo zahájení či ukončení terapie hyperurikemie. Intenzivní bolest pacienta obvykle probudí v druhé polovině noci. Objektivně bývá přítomen výrazně bolestivý (pacient často nesnese ani dotek přikrývky), oteklý a zarudlý kloub se zvýšenou kožní teplotou. Mezi celkové příznaky patří schvácenost, subfebrilie až febrilie. Trvání akutního záchvatu obvykle nepřesahuje více než 7 dnů. Laboratorně jsou přítomny zvýšené zánětlivé parametry.

Interkritické období

Představuje asymptomatické období mezi jednotlivými záchvaty dny, obvykle trvající 6–24 měsíců.

Chronická tofózní dna

Pokud není dnavá artritida adekvátně léčena, může dojít k rozvoji chronické tofózní dny, která se vyvine u 5 až 10 % pacientů. Chronická tofózní dna se častěji vyskytuje u ledvinné nedostatečnosti nebo u pacientů užívajících thiazidová diuretika. Tofy představují depozita krystalů urátu sodného a na proteoglykany bohaté matrix v měkkých tkáních. Tvorba tofů souvisí s dobou trvání a stupněm hyperurikemie, obyčejně se objevují zhruba po 10 letech od první ataky dnavé artritidy. Nejčastěji jsou lokalizovány v okolí kloubů (Obr. 1, 2), můžeme je však nalézt i v oblasti uší. V kloubech mohou dnavé tofy způsobovat destrukce až eroze přilehlé kosti. Na rozdíl od akutní dny mohou mít pacienti v tomto stadiu častěji polyartritidu.

Renální manifestace dnavé artritidy

Vedle kloubního postižení se může vyskytovat i renální postižení ve formě urátové nefropatie způsobené depozity krystalů urátu sodného v intersticiu ledvin anebo jejich depozity ve sběrných kanálcích ledvin.

Metabolický syndrom

U pacientů s hyperurikemií a dnavou artritidou můžeme často vysledovat onemocnění, která jsou součástí tzv. metabolického syndromu (obezita, hypertenze, diabetes 2. typu, dyslipidemie). Z tohoto důvodu je u pacientů s dnavou artritidou vyšší výskyt úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

Diagnostika a klasifikace dnavé artritidy

Základním prvkem pro stanovení diagnózy dnavé artritidy je průkaz krystalů natrium urátu v kloubní tekutině, méně často pak z aspirátu dnavého tofu. Krystaly natrium urátu jsou viditelné i při použití normálního mikroskopu, ale pro jednoznačný průkaz se používá kompenzovaný polarizační mikroskop, ve kterém se krystaly jeví jako negativně dvojlomné. Cytologická analýza kloubního výpotku při dnavé artritidě odhalí silně zánětlivý výpotek. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné vždy výpotek odeslat k bakteriologickému vyšetření a vyloučit septickou artritidu. Z dalších laboratorních metod je zásadní stanovení sérové koncentrace hladiny KM, přičemž je nutné mít na paměti, že zvýšená hladina KM se vyskytuje jen asi ve třetině případů akutního dnavého záchvatu. Z toho důvodu se doporučuje odběr provádět dvakrát v odstupu dvou týdnů. Dále vyšetřujeme krevní obraz a reaktanty akutní fáze. V případě ataky dnavé artritidy nacházíme elevaci CRP, FW a mírnou leukocytózu. Nutné je provádět i screening přidružených onemocnění v rámci metabolického syndromu (lipidogram, glykemie, transaminázy).

Zlatý standard zobrazovacích metod představuje rentgenové vyšetření, které však zpravidla není přínosné na počátku onemocnění. Naproti tomu ve stadiu chronické tofózní dny můžeme nalézt typické kostní eroze (na rtg patrné jako „průbojníkem vyražené“ léze). Ultrasonografie představuje citlivou metodu vhodnou k detekci a měření velikosti urátových depozit v kloubech a periartikulárně. Z dalších metod je to pak DECT (dvouenergická výpočetní tomografie).

Ke stanovení diagnózy dnavé artritidy můžeme rovněž využít klasifikační kritéria ACR (Tab. 2) z roku 1977 nebo klasifikační kritéria ACR/EULAR z roku 2015 (Tab. 3).

Terapie

V terapii dnavé artritidy využíváme jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy, přičemž oba jsou stejně důležité.

Zásadní jsou zejména dietní opatření – pacienti by se měli vyhnout především vnitřnostem, mořským plodům (korýši) či fruktózou slazeným nápojům. Nutností je výrazné omezení konzumace alkoholických nápojů, především piva a tvrdého alkoholu. U vína se předpokládá neutrální vliv na hladinu KM. U obézních je nutná redukce hmotnosti. Při atace dnavé artritidy doporučujeme klid na lůžku a lokální aplikaci chladu.

Farmakologická léčba

1. Asymptomatická hyperurikemie: V doporučeních EULAR se uvádí zvážit terapii při hladině KM nad 540 μmol/l, kdy se již významně zvyšuje riziko vzniku dnavé artritidy. Terapie se v těchto případech zahajuje allopurinolem v dávce 50 až 100 mg jedenkrát denně s postupnou titrací dávky. U pacientů s poklesem ledvinných funkcí se podává febuxostat v úvodní dávce 40 mg 1× denně. Terapii febuxostatem zahajujeme rovněž v případě kontraindikace či nemožnosti podávání allopurinolu. Cílová hodnota hladiny KM je v těchto případech pod 360 μmol/l. Ve snaze snížit hladinu kyseliny močové lze využít i urikosurického efektu některých antihypertenziv (blokátory vápníkových kanálů, losartan), hypolipidemik nebo perorálních antidiabetik (gliflozin).

2. Akutní dnavá artritida: Vzhledem k intenzitě obtíží je nutné zahájit léčbu co nejdříve a co nejúčinněji, přičemž právě časné zahájení léčby je důležitější než výběr léku. Podle aktuálních doporučení je lékem první volby kolchicin. Úvodní dávka je v prvním dnu léčby 1 mg (tj. 2 tablety), o hodinu později ještě 0,5 mg (1 tableta). V následujících dnech je možno podat kolchicin v dávce 0,5 mg 2× denně až do odeznění akutního dnavého záchvatu. Průměrná doba léčby je jeden až tři dny. V případě těžké renální insuficience není použití kolchicinu doporučeno. Nesteroidní antirevmatika (NSAID) využíváme v případě kontraindikace kolchicinu, při jeho intoleranci, a zejména při neúčinnosti. Používáme vysoké dávky NSAID s rychlým nástupem účinku. Jelikož jsou obtíže iniciálně nejvyšší, začínáme ihned maximálními dávkami NSAID s postupnou detrakcí. Často se využívá např. indometacin 100 mg 2× denně. Použitelné jsou i koxiby, například etorikoxib je podle komparativní studie v dávce 120 mg stejně účinný jako 150 mg indometacinu. U pacientů s těžkou ledvinnou nedostatečností jsou NSAID kontraindikována, v těchto případech lze použít glukokortikoidy (prednisolon 30–35 mg/den či jeho ekvivalent po dobu 3–5 dnů) podávané perorálně, případně intramuskulárně nebo intravenózně. V případě postižení jednoho či dvou kloubů můžeme glukokortikoidy rovněž aplikovat intraartikulárně, což lze výhodně spojit s odběrem synoviální tekutiny k laboratornímu zpracování. U pacientů s častými záchvaty a kontraindikací kolchicinu, NSAID a kortikosteroidů (perorálních i injekčních) by se měla zvážit léčba inhibitorem IL-1. Kanakinumab je plně humánní monoklonální protilátka namířená proti lidskému interleukinu- -1beta. Kontraindikací této léčby je přítomnost infekce, jedná se o velmi nákladnou léčbu.

3. Interkritické období a chronická tofózní dna: Základním opatřením je korekce hyperurikemie. Samozřejmostí je omezení nebo vynechání léků interferujících s vylučováním urátů (zejména thiazidová a kličková diuretika). V období mezi záchvaty je cílem udržet hladinu kyseliny močové v normálních hodnotách (pod 360 μmol/l), abychom zabránili novým atakám dnavé artritidy, ukládání krystalů natrium urátu do měkkých tkání a podpořili rozpouštění již vzniklých depozit. Indikací pro zahájení hypourikemické terapie jsou nemocní s častými záchvaty, s tofózní dnavou artritidou, s rentgenově prokázanou dnavou artritidou a pacienti, kteří mají komplikace hyperurikemie (nefrolitiáza).

V terapii nesmíme zapomínat i na léčbu eventuálně přítomných komorbidit a kardiovaskulárních onemocnění (arteriální hypertenze, ICHS, hyperlipidemie, diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin) a zanechání kouření.

Při mechanických obtížích způsobených dnavými tofy (subjektivní obtíže, iritace měkkých tkání), ulcerovaných dnavých tofech či septických komplikacích přichází v úvahu chirurgická exstirpace tofů. Výsledky diagnostických zákroků, řešení mechanických problémů a zákroků s cílem kontrolovat bolest u dnavé artritidy jsou velmi dobré a riziko komplikací je nízké.

Závěr

Hyperurikemie se vyskytuje až u pětiny západní populace, přičemž u většiny pacientů se zvýšenou hladinou kyseliny močové se dnavá artritida nemusí objevit vůbec. Pravdou ale zůstává, že dnavá artritida má ve vyspělých zemích stále narůstající prevalenci. Příčinou je nezdravý životní styl, ale i užívání některých farmak, která zvyšují hladinu kyseliny močové. U pacientů s hyperurikemií a dnavou artritidou můžeme často vysledovat onemocnění, která jsou součástí tzv. metabolického syndromu. V případě ataky akutní dnavé artritidy má být terapie zahájena co nejdříve. Podle aktuálních doporučení je lékem první volby kolchicin, dále v terapii využíváme NSAID či glukokortikoidy. Snížení hladiny KM má význam pro předcházení dalším dnavým záchvatům. Využíváme jak nefarmakologická opatření, tak farmakoterapii – allopurinol či febuxostat.