Analýza neonatálních výsledků v Jihomoravském kraji v roce 2005

Overview

Analýza celkových dat kvality perinatální péče v Jihomoravském kraji v roce 2005. Výsledky vykazují mírný nárůst počtu živě rozených. Zvyšuje se také incidence prematurity a nízké porodní hmotnosti. Hlavním důvodem je nárůst počtu vícečetných těhotenství.

Dokonalý transport in utero zlepšuje prognózu novorozenců s velmi a extrémně nízkou porodní hmotností.

Tradičně je uváděna specifická novorozenecká úmrtnost.

Hlavní prioritou neonatologické péče je morbidita extrémně nezralých. Roste počet dětí vyžadujících následnou péči. Pravděpodobnost, že bude nutno poskytnout specializovanou péči, narůstá úměrně s nižší porodní hmotností novorozence. Podíl přežívajících dětí s extrémně nízkou porodní hmotností roste rychleji než celkový počet živě rozených.

Klíčová slova:
analýza neonatálních výsledků — perinatální úmrtnost — novorozenecká úmrtnost — porodní hmotnost — vrozené vady — převoz novorozence — perinatologická centra — specifická časná neonatální úmrtnost — vícečetné těhotenství — techniky asistované reprodukce — novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností — novorozenci s extrémně nízkou porodní hmotností

Úvod

V roce 2005 se v České republice živě narodilo 104 420 novorozenců. Po několika letech byla tedy opět překonána hranice 100 000 narozených za 1 rok.

Rovněž v Jihomoravském kraji (JMK) zaznamenáváme nárůst počtu živě rozených, a to o 442 oproti roku 2004, na 11 630 novorozenců v roce 2005. Soubor těchto dětí je předmětem zde předkládané perinatologické analýzy.

Perinatologická pracoviště v JMK

V JMK přišli novorozenci na svět v 9 porodnických zařízeních – 1 perinatologickém centru a 8 porodnicích I. typu (tab. 1). Porodnice Hodonín ukončila k 30. 6. 2005 svoji činnost; počet perinatologických zařízení klesl od tohoto data na 8. Tato skutečnost je v souladu s koncepcí redukce pracovišť s malým počtem porodů v ČR (ze 137 porodnic v roce 1995 na 104 porodnic v roce 2005).

Incidence nezralosti

Dominantní příčinu neonatální mortality a morbidity vytvářejí nezralostní stavy. Tab. 2 ukazuje počty novorozenců s nízkou porodní hmotností (do 2 499 g včetně) podle pracovišť, kde se narodili.

Incidence nezralosti v JMK (6,5 %) je mírně nižší než průměr v ČR (6,7 % dle neonatologické, 6,8 % dle porodnické linie sběru dat). Incidence nezralosti roste, kardinálním důvodem je nárůst počtu vícečetných těhotenství související s nárůstem užití technik asistované reprodukce, přičemž vícečetné těhotenství je patologický stav provázený častější prematuritou novorozenců (4,8 % u jednočetných, 55,0 % u vícečetných těhotenství!). Varovnými čísly jsou i perinatologické ukazatele vícečetných těhotenství – perinatální úmrtnost 16,5 ‰, časná novorozenecká úmrtnost 5,7 ‰, mrtvorozenost 10,8 ‰. Přitom v roce 2005 vykázala ČR perinatální úmrtnost 3,9 ‰, časnou novorozeneckou úmrtnost 1,12‰ a mrtvorozenost 2,75‰.

Díky soustředění hrozících předčasných porodů do Regionálního perinatologického centra FN Brno (RPC FN Brno), v němž činí koncentrace nezralostních stavů 9,8 %, klesá incidence prematurit na ostatních pracovištích na 3,5 %, je tedy o polovinu nižší než průměrný výskyt v populaci (tab. 3).

Novorozenci s velmi a extrémně nízkou porodní hmotností

Novorozenci s velmi (VLBW – very low birth weight: 1 000–1 499 g včetně) a extrémně (ELBW – extremely low birth weight: do 990 g včetně) nízkou porodní hmotností představují nejvýznamnější problematiku současné neonatologie. Trpí nejvyšší mortalitou a časnou i pozdní morbiditou, s nímž je spojena dlouhodobá a ekonomicky náročná hospitalizace. Tyto morbidity často vyúsťují v následné patologické stavy a zdravotní omezení, které je nutno řešit náročnou multidisciplinární pediatrickou péčí.

Významným organizačním opatřením snižujícím neonatální mortalitu plodů do 1 500 g je koncentrování předčasných porodů do perinatologických center transportem v děloze (transport in utero). Koncentrace porodů případů těžkých nezralostních stavů do RPC FN Brno (97,6 % do 1 499 g) do- Analýza neonatálních výsledků v Jihomoravském kraji v roce 2005 www.praktickagynekologie.cz 183 kumentuje perfektní organizační zvládnutí transportu in utero v JMK (tab. 4).

Prognóza novorozenců v těžkých nezralostních stavech porozených v perinatologických centrech je výrazně příznivější než novorozenců zajišťovaných postnatálním převozem (tab. 5).

Statistické ukazatele neonatologické péče v JMK

Tab. 6 uvádí časnou neonatální úmrtnost (do 6. dne včetně), pozdní neonatální úmrtnost (7.–28. den života včetně) a ponovorozeneckou úmrtnost ( 29. den–1. rok života), a to souhrnně a bez případů vrozených vývojových vad neslučitelných se životem, tzv. očištěnou.

Tab. 7 znázorňuje rozdíly v úmrtnosti dle specifických váhových kategorií.

Rozhodujícím faktorem perinatologických výsledků jsou údaje zveřejňované perinatologickými centry. RPC FN Brno je s počtem 5 675 živě rozenými největším perinatologickým centrem v České republice. Tab. 8, 9 a graf 1 představují perinatologické ukazatele RPC FN Brno.

Spektrum pracovišť péče o novorozence JMK by nebylo úplné bez uvedení Pracoviště dětské medicíny FN Brno, pracoviště Černá Pole, na Černopolní ulici. Jedná se o pracoviště nadregionálního významu jak z hlediska specializované interdisciplinární péče, tak z hlediska organizace postnatálního převozu.

Novorozenecká JIP tohoto pracoviště v roce 2005 a ošetřila 242 novorozenců (148 z JMK a 94 mimokrajských).

Graf 2 zobrazuje hlavní příčiny úmrtí. Při rozdělení na 2 soubory dominuje u novorozenců do 1 500 g akutní respirační selhání, nad 1 500 g pak vrozené vývojové vady.

Morbidita dle specifických váhových kategorií

Údaje o morbiditě, počtu narozených a žijících a o výskytu jednotlivých nemocí a postižení ve specifických váhových kategorií (poslední sloupec uvádí počet zdravých žijících dětí, tedy dětí bez patologických nálezů).

Tradičně jsou sledovány tyto závažné morbidity:

IVH – intra-/periventrikulární krvácení III.–IV. stupně

PVL – cystické formy periventrikulární leukomalacie (často vyúsťující v dětskou mozkovou obrnu)

PHH – posthemoragický hydrocefalus s nutností neurochirurgického řešení

BPD/CLD – bronchopulmonální dysplazie či chronické plicní onemocnění (závislost na oxygenoterapii nebo ventilaci po 28. dnu života/ v 36. postkoncepčním týdnu)

ROP – retinopatie nezralých (v čitateli počet závažných forem ROP III. stupně a více, z toho ve jmenovateli počet slepých dětí)

HIE – hypoxicko-ischemická encefalopatie II.–III. stupně (Sarnat & Sarnat)

M/E – meningitida a nebo encefalitida

Z tabulky je zřejmá přímá úměra mezi stupněm nezralosti a incidencí závažné morbidity. Nabízí se vyjádření prognózy nezralostních stavů. Graf 3 naznačuje v hrubých rysech prognózu ELBWI (do 999 g) a VLBWI (do 1 499 g). 1. sloupec vyjadřuje procento zemřelých během 1. roku života, 2. sloupec pak procento přežívajících zatížených závažnou morbiditou a 3. sloupec procento přežívajících zdravých dětí.

Závěr

Analýza peri- a neonatologických statistických ukazatelů nastoluje aktuální problémy:

• nárůst incidence vícečetných těhotenství, následně nárůst incidence prematurity zatížené vyšší mortalitou, morbiditou, a v důsledku toho i nárůst hospitalizační a ekonomické zátěže zdravotnických zařízení
• vyšší výskyt drogových závislostí, infekčních komplikací; problémy spojené s migrací
• zůstává výrazný podíl vrozených vývojových vad na mortalitě i morbiditě novorozenců, stoupá počet odmítání sekundární genetické prevence
• dominantním problémem zůstává morbidita ELBW-novorozenců (tab. 10), zvyšující se počet přežívajících extrémně nezralých novorozenců klade nároky rovněž na následnou multidisciplinární pediatrickou péči

Typickými problémy současnosti jsou vysoká míra obsazení lůžek („obložnost“) komplikující naplňování hygienicko-epidemiologická doporučení, stres způsobený mimoregionálním přemísťováním novorozenců, problémy s úhradami od zdravotních pojišťoven a nedostatek lůžek pro doprovod hospitalizovaného dítěte.

Autor děkuje kolegům podílejícím se na sběru perinatologických dat z Jihomoravského kraje.

prim. MUDr. Ivo Borek

Neonatologické oddělení LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice