Nové možnosti stabilizace porušeného poševního prostředí

Cíl:
Prospektivní studie změn poševního prostředí u pacientek s chronickými a recidivujícími výtoky a vaginálním diskomfortem.

Materiál a metodika:
Soubor tvoří 100 žen fertilního věku. Podmínkou zařazení do studie byly 4 a více atak vaginálního diskomfortu (s výjimkou trichomonádového a chlamydiového původu) v posledních 12 měsících. V 1. měsíci byly opakovaně odečítány nativní nátěry a měřeno poševní pH bez jakékoliv celkové či lokální medikace. V dalších 2 měsících byly ženy sledovány stejnými vyšetřeními při individuálně modifikované vaginální léčbě. 50 žen fertilního věku je sledováno dlouhodobě.

Výsledky:
U 86 % fertilních žen se výrazně stabilizovalo poševní prostředí, 2/3 z nich udávají výrazné zlepšení a dalších 20 % pak mírné zlepšení jejich dlouhodobých klinických obtíží.

Diskuse:
Poševní ekosystém velmi citlivě reaguje na hormonální a biochemické změny organizmu ženy. Snahou autorů studie bylo najít jednoduchý a ekonomicky nenáročný způsob stabilizace poševního prostředí samotnou pacientkou a v horizontu půl roku sledovat vývoj jejích vulvovaginálních subjektivních i klinických obtíží.

Závěr:
Výsledky studie prokázaly efektivitu kombinované vaginální medikace, která svým finálním biochemickým působením přispívá k významné stabilizaci poševního prostředí.

Klíčová slova:
vaginální diskomfort – chronický a recidivující výtok – poševní ekosystém – vulvovaginální obtíže – kombinovaná vaginální medikace – benzidamid – lactobacillus acidophillus – estriol

Úvod

Ženy s recidivujícími výtoky, vulvodynií a dyspareunií představují významnou část klientely gynekologa. Většina z nich přichází do ordinace opakovaně až pravidelně a jejich potíže se s kolísající intenzitou vlečou několik roků. Oproti jiným pacientkám se cítí handicapovány a společensky kompromitovány. Z původně somatického problému se stává problém psychosomatický, jehož psychická složka může být časem dominantní.

Proto jsme se rozhodli provést prospektivní studii, ve které jsme jednoduchými testy u žen s recidivujícími výtoky a vaginálním diskomfortem zjišťovali základní parametry poševního prostředí v průběhu jejich menstruačního cyklu. V následných menstruačních cyklech jsme se pokusili případné nepříznivé poševní parametry korigovat běžně dostupnými léky.

Materiál a metodika

Do studie jsme zařadili 100 žen fertilního věku, které v posledních 12 měsících prodělaly nejméně 4 ataky vaginálního diskomfortu (např. kvasinkového či bakteriálního původu, ženy s recidivující bakteriální vaginózou apod). Vyloučeny byly pacientky, jejichž onemocnění bylo způsobeno sexuálně přenosnými původci (např. chlamydiemi nebo trichomonádami) a pacientky s laktobacilózou.

V úvodním menstruačním cyklu (0. menstruační cyklus) nebyla užita žádná medikace. Všem ženám byl opakovaně vyšetřován nativní nátěr z pochvy (nativ), amin-test k detekci uvolňování biogenních aminů (AT) a měřilo se pH poševního sekretu (užitím papírků společnosti Merk). Pacientky s pozitivní amin-testem nebo akutní infekcí detekovanou v nativním nátěru byly zařazeny do studie až po přeléčení. Bližší podrobnosti uvádí tab. 1.

V 1. menstruačním cyklu již byly pacientky medikovány (tab. 2). S končícími měsíčky si provedly výplach pochvy benzidamidem (TANTUM ROSA vag pulv sol) a v 6 po sobě jdoucích dnech si zaváděly na noc do pochvy 1 tabletu živých laktobacilů s lokálním estriolem (GYNOFLOR vag tbl). I v tomto menstruačním cyklu proběhla opakovaná měření poševního pH (po menses, 9.-11. den cyklu, 17.-20. den cyklu) a mikroskopická vyšetření nativních nátěrů (9.-11. den cyklu, 17.-20. den cyklu).

Ve 2. menstruačním cyklu byla podávaná medikace upravena podle průměrných výsledků z cyklu předchozího (tab. 3). S končícími menses byl opět proveden výplach pochvy benzidamidem, ale následné podání vaginálních tablet s laktobacily bylo zkráceno na 4 dny a zbývající 2 tablety byly aplikovány až těsně po ovulaci. Měření poševního pH i odečítání nativních nátěrů probíhalo ve stejném harmonogramu jako v 1. medikovaném cyklu.

Výsledky

Hodnocením nativního nátěru v nemedikovaném 0. menstruačním cyklu (tab. 4) jsme zjistili u všech vyšetřovaných pacientek dlouhodobý deficit volných epitelií a vyrovnaný poměr mezi kokoidními a tyčkovitými bakteriemi (za optimálních podmínek mají převažovat tyčkovité). Ani hodnoty poševního pH nebyly dostatečně kyselé a k hraniční hodnotě 4,5 se jenom přibližovaly (obr. 1).

Důsledkem medikace v 1. menstruačním cyklu (rozpis je uveden v tab. 2) byly změny v hodnocení nativního nátěru – zvýšil se počet volných epiteliálních buněk a v 1. polovině cyklu jasně převažovaly tyčky nad koky (tab. 5). Ve 2. polovině menstruačního cyklu se však jejich poměr znovu vyrovnal. Hodnoty poševního pH naměřené v 1. polovině menstruačního cyklu již byly v pásmu fyziologické kyselosti, ale po ovulaci opět vzrostly nad 4,5 (obr. 2).

Zjištěné výsledky nás vedly ke změně podávání vaginálních laktobacilů s estradiolem (tab. 3). Rozdělení medikace se projevilo u většiny pacientek nejen dlouhodobou dostatečnou nabídkou volných epitelií, ale i převahou tyček nad koky v průběhu celého menstruačního cyklu (tab. 6). Cenou za příznivé hodnocení nativních nátěrů však jsou hraniční hodnoty pH (obr. 3).

Diskuse

Přirozenou ochranu genitálu před rozvojem zánětlivého onemocnění zajišťuje správně fungující poševní ekosystém [5]. Tvoří jej několik základních faktorů, které se vzájemně ovlivňují (tab. 7).

• Slizniční imunitní systém - žlázky děložního hrdla produkují sekret s vysokým obsahem imunoglobulinu A (IgA); ten spolu s leukocyty, lymfocyty a makrofágy stéká do pochvy, kde vytváří s místním transsudátem cervikovaginální sekret.
• Hormonální hladiny menstruačního cyklu - nástup produkce estrogenů v pubertě vede k zesílení poševní stěny a její epiteliální výstelky. V povrchových, odlupujících se epiteliálních buňkách se objevuje velké množství glykogenu a pochva je osídlena laktobacily. I mírné a krátkodobé kolísání lokální koncentrace estrogenů může narušit poševní ekosystém.
• Endogenní poševní flóra - pochva je významných rezervoárem aerobních a anaerobních mikroorganizmů. Zdravá žena má v pochvě 6–9 druhů různých bakterií, které jsou ve vzájemné rovnováze a které slizniční imunitní systém v pochvě toleruje. Složení endogenní poševní flóry je u každé ženy individuální a závisí mimo jiné na exogenních i endogenních vlivech (hladiny estrogenů, sexuální aktivity, celkového zdravotního stavu ženy, antibiotická léčba apod). V 1 g poševního sekretu najdeme asi 10 milionů bakterií, přičemž patogeny od komenzálů nelze spolehlivě odlišit. Běžné kultivační vyšetření nám odhalí jenom ty bakterie, jejichž koncentrace v 1 ml sekretu je vyšší než 10³. To však ještě neznamená, že jsou právě tyto bakterie zdrojem potíží ženy. Vyvážený vzájemný vztah poševních mikroorganizmů je jednou z nejdůležitějších podmínek zachování fyziologických funkcí pochvy. Dohled nad endogenní poševní flórou mají právě laktobacily [1]. Jsou to nepohyblivé tyčky (v nativním nátěru mají právě tyčky převažovat nad koky), kterých dnes známe přes 80 druhů. Některé z nich se podílejí již na cytolýze odlupujících se epitelových buněk z povrchu poševních stěn. Hlavními úkoly vaginálních laktobacilů jsou:
• a) fermentace glukózy na kyselinu mléčnou – štěpení glukózy je zdrojem energie laktobacilů, a proto je tato biochemická kaskáda pro ně nenahraditelná; pH kyseliny mléčné jako finálního produktu štěpení je 3,0–3,5.
• b) produkce peroxidu vodíku – ve vyšších koncentracích je pro některé bakterie toxický a zastavuje jejich růst. Z fyziologického poševního prostředí byly získány peroxid produkující laktobacily, zatímco v zánětlivém terénu většinou chyběly a převažovaly laktobacily peroxid neprodukující [3].
• c) produkce bakteriocinů – tyto látky bílkovinné povahy mají baktericidní účinek, ale aktivně působí pouze na povrchu laktobacilů. Mimo ně jsou téměř neúčinné.
• Kyselé poševní pH - jeho stabilita je zajišťována kontinuálním štěpením glykogenu na kyselinu mléčnou. V průběhu menstruačního cyklu však dochází ke kolísání pH. Snížení hladin estrogenů při menstruaci způsobí náhlý pokles obsahu glykogenu v epiteliích. Menstruační krev v pochvě vede ke snížení aktivity i koncentrace laktobacilů, a naopak k přemnožení ostatních bakterií endogenní poševní flóry; pH stoupá a s ním i riziko lokální dysmikrobie či rozvoje zánětu.
  Proto je rychlá obnova fyziologických funkcí ekosystému důležitou součástí léčby žen s recidivujícími výtoky. Důsledkem zvyšujících se hladin estrogenů v 1. polovině cyklu je i pokles pH a snížení koncentrace bakterií. Kolem ovulace se zvyšuje množství endocervikálního sekretu, který stéká do pochvy a zvyšuje její pH. I relativní hypoestrininizmus na začátku luteální fáze cyklu může být příčinou oslabení ekosystému. Rychlá úprava těchto drobných kolísání je dalším krokem ke stabilizaci fyziologických funkcí pochvy.

Z dosavadní diskuse vyplývá, že především estrogeny a laktobacily se podílejí na vyváženém poševním prostředí (tab. 8, 9). Nepřítomnost nebo nedostatek jednoho z nich vede k blokádě obranyschopnosti pochvy a k rozvratu poševního prostředí sexuálně aktivních žen. V nepřítomnosti laktobacilů jsou estrogeny málo účinné a bez estrogenů chybí laktobacilům zdroj výživy. Není důležitá sérová hladina estradiolu, ale lokální přítomnost některého z aktivních metabolitů estrogenů v pochvě. Extrémně nízké dávky vaginálně podaného estriolu (jsou 17krát nižší než dávky používané při hormonální substituci) jsou optimální variantou, která v žádném případě nezatíží estrogenové receptory endometria [2] a pro organizmus ženy je zanedbatelná (vstřebá se maximálně 20 % podané dávky a biologická aktivita estriolu je ve srovnání s estradiolem velmi nízká). Některá klinická pracoviště v germanofonních zemích s úspěchem používají kombinaci acidofilních laktobacilů s estriolem i v těhotenství, které je klasickou ukázkou relativního hypoestrinizmu ženy.

Nejdůležitější z mléčných bakterií je acidofilní laktobacilus [4] – jenom tato bakterie splňuje všechna funkční kritéria uvedená výše. Ostatní druhy laktobacilů již nejsou tak účinné. Proto je jeho přítomnost v aplikovaném léku rozhodující. Při perorálním podání se část acidofilních bakterií dostane i do pochvy, ale jejich koncentrace je nízká a ovlivnění ekosystému ve srovnání s vaginální aplikací nízké. Jedna vaginální tableta obsahuje 10 milionů živých acidofilních laktobacilů, což je běžná koncentrace všech bakterií v 1 g poševního sekretu. Jeho celkové množství ve zdravé pochvě se odhaduje na 3–5 g.

Závěr

Lokálním podáním benzidamidu a živých acidofilních laktobacilů s velmi nízkými dávkami estriolu bylo dosaženo významného pokroku v léčbě žen s chronickými výtoky a vulvodynií:

2/3 dosud neúspěšně léčených žen udaly výrazné zlepšení a 1/5 pak zlepšení dílčí. Tyto výsledky jsou velmi povzbudivé, a proto nyní pokračujeme v dlouhodobém sledování 50 žen, které již užívají výše uvedené léky zcela individuálně podle vlastních potřeb a podle případných potíží (například podle rozpisu uvedeného v tab. 10).

Je však třeba zdůraznit, že jeden výplach pochvy nebo užití jednoho balení laktobacilů dlouhodobý efekt nepřinese. Je jistě dostačující u žen s antibiotickou léčbou nebo jako forma stabilizace poševního prostředí po předchozí antibakteriální léčbě, ale u chronických potíží je několikaměsíční podávání nezbytné. Našim cílem je přispět k tomu, aby se tato jednoduchá medikace stala nedílnou součástí osobní hygieny ženy. Spolu se stravovacími návyky a vhodným oblečením výrazně ovlivní reprodukční zdraví fertilních žen.

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.^1,2

MUDr. Hafez Al Awad²

Centrum ambulantní gynekologie a porodnictví, Brno¹

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno²