Diagnostika a léčba dysfunkčního děložního krvácení

Overview

Dysfunkční děložní krvácení je jedním z nejčastějších důvodů návštěvy pacientek v gynekologických ordinacích. Autoři shrnují etiologii, diagnostiku a řadu medikamentózních i chirurgických metod léčby dysfunkčního děložního krvácení. Při indikaci léčby je nutné respektovat kontraindikace jednotlivých metod a přání pacientky.

Klíčová slova:
dysfunkční děložní krvácení – abnormální děložní krvácení – ablace endometria

Úvod

Dysfunkčním děložním krvácením (DDK) rozumíme jakékoli abnormální děložní krvácení (ADK) po vyloučení těhotenství, infekce, malignity a jiných intrauterinních lézí [1,2]. DDK patří mezi časté problémy gynekologických praxí i lůžkových oddělení a postihuje kolem 20 % žen ve fertilním věku [3]. Udává se, že 60 % žen léčených pro DDK podstoupí do 5 let hysterektomii [4] a 20–46 % hysterektomií je z důvodu DDK indikováno [5,6].

Etiologie a patogeneze

Nejčastější příčinou DDK je chronická anovulace z gynekologických i negynekologických příčin (syndrom PCO, hyperprolaktinemie, hyper- i hypotyreóza, hormonálně aktivní ovariální tumory, Cushingova choroba, hyperandrogenní stavy a obezita). Tyto stavy vedou k poruchám na různých úrovních osy hypotalamus – hypofýza – ovarium, a tím k poruše indukce ovulace [2].

Absence ovulace a tvorby progesteronu s jeho inhibičními účinky na syntézu DNA a mitotickou aktivitu spolu s kontinuální estrogenní stimulací vedou k nadměrnému růstu endometria s poruchou jeho struktury (charakteristický vzhled „ementálského sýra“) a opakovanému spontánnímu odlučování endometria s krvácením, které může být při absenci mechanizmů kontrolujících krevní ztrátu protrahované a intenzivní. Dalšími faktory, které se na klinickém obrazu DDK podílejí, jsou absence koordinované vazokonstrikce (nadměrná aktivita endotelinu 1 a zvýšené uvolňování lyzozymů) [7]. Na klinickém obraze se podílí i porucha angiogeneze, fragilita cév a poruchy hemostázy [8]. Intenzita krvácení je přímo úměrná intenzitě estrogenní stimulace [2]. Neoponovaná estrogenní stimulace vede časem k vývoji hyperplazie endometria.

Ačkoli je velká většina DDK anovulačních, asi 15–20 % pacientek má při biopsii provedené pro DDK sekreční endometrium [2], což je důkazem o přinejmenším intermitentně probíhající ovulaci. Při pečlivé diferenciální diagnostice se však u většiny z těchto pacientek podaří vypátrat skrytou organickou příčinu. U zbylých pacientek je třeba myslet hlavně na poruchy hemokoagulace (idiopatická trombocytopenická purpura, von Wilebrandtova choroba, vzácněji Glanzmannova choroba, talasemie, leukemie atd) [9] a ovlivnění některými léčivy.

Diagnostika

Jak vyplývá z definice DDK, jedná se o diagnózu „per exclusionem“. Prvním krokem je vyloučení extragenitálního krvácení, které zvláště u starších pacientek není žádnou vzácností (uretra, rektum). Po vyloučení vaginálního krvácení a krvácení z děložního čípku (trauma, karcinom děložního hrdla) je třeba vyloučit ostatní příčiny ADK (tab).

Nejobtížnějším úkolem diagnostiky DDK je stanovení intenzity menstruačního krvácení. Ta je vnímána značně subjektivně a hodnocení kvantity menstruačního krvácení pomocí spotřeby sanitárních pomůcek je modifikováno rozdílnou absorpční schopností jednotlivých prostředků a hygienickými návyky žen [1]. Asi nejobjektivnější je fotometrická kvantifikace hematinu extrakcí z použitých sanitárních pomůcek [1,10], v praxi se nejčastěji orientujeme podle prokázané hypochromní anémie.

Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření je nejdůležitějším diagnostickým nástrojem ultrazvuk vaginální sondou, hodnotící výši, strukturu a ohraničení endometria [11,12]. Poměrně jednoduchým vyšetřením, umožňujícím dokonalejší identifikaci a lokalizaci ložiskových lézí děložní dutiny, je hysterosonografie, využívající ke dvojímu kontrastu nejčastěji fyziologický roztok [11]. MRI se v našich podmínkách vzhledem k finanční náročnosti prakticky nevyužívá.

Mezi laboratorní vyšetření patří testy ke stanovení ovulace (klasicky měřením bazálních teplot, LH-testy či přímo stanovením hormonálních hladin) a stanovení hormonálních hladin v krvi (estradiol, progesteron, prolaktin, T-hormony, dihydroepiandrosteron atd) [13]. Pokud je krvácení ovulační a organická příčina není zřejmá, může se jednat o primární poruchu koagulace, nejčastěji idiopatickou trombocytopenickou purpuru, či von Willebrandtovu chorobu. Na místě je tedy hemokoagulační vyšetření. Dysfunkční děložní krvácení je někdy rovněž prvním příznakem počínající hypotyreózy a upraví se po patřičné endokrinní léčbě. Pokud jsme vyloučili i poruchy koagulace, celková onemocnění a vliv medikace, je na místě provedení kultivace z pochvy a hrdla děložního. Nejčastějšími infekčními agens, podílejícími se na abnormálním krvácení, jsou chlamydie a Mobilunky [2]. Biopsie endometria se provádí u žen v reprodukčním věku při neúspěchu medikamentózní léčby DDK a u DDK s ovulačním cyklem. V perimenopauze u opakovaného DDK či DDK nereagujícího na medikamentózní léčbu a u postmenopauzálních pacientek při ADK se provádí vždy [14].

Zlatým standardem diagnostiky ADK je hysteroskopie s cílenou biopsií. Je nejenom vyšetřením s nejvyšší senzitivitou a specificitou, ale umožňuje i řešení většiny organických lézí v jedné době. Frakcionovaná kyretáž (bez hysteroskopie) by dnes měla být pouze metodou terapeutickou k zástavě akutního děložního krvácení a při „čisté“ diagnostice by se užívat neměla.

Léčba

Medikamentózní

Jelikož za většinou DDK stojí chronická anovulace s neoponovanou stimulací endometria estrogeny, základem terapie je léčba progestiny. Adekvátní stimulace endometria progestiny snižuje syntézu DNA a proliferaci endometria, snižuje počet estrogenních receptorů a zvyšuje konverzi estradiolu na méně aktivní estron-sulfát. Léčba musí být adekvátní jak v čase, tak v dávce, jinak mohou po odloučení přetrvávat ostrůvky proliferačního endometria.

Doporučenou délkou terapie při cyklickém podávání je 12 dní a obvyklou dávkou 10 mg medroxyprogesteron acetátu (200–300 mg mikronizovaného progesteronu, 10–20 mg dydrogesteronu) Alternativní metodou kontroly dysfunkčního krvácení a snížení krevních ztrát je inzerce IUD medikovaného levonorgestrelem s dobrým terapeutickým efektem i kompliancí pacientek [1,15,16].

Hormonální kontraceptiva (HAK) jsou využívána jak v klasickém dávkování nebo při akutní atace krvácení např. v tzv. step-down-režimu (např.2-4 tbl denně do zástavy krvácení, poté vysazení terapie a krvácení z odnětí, od 5. dne krvácení pak 1 tbl denně dle obvyklého režimu) [2]. HAK jsou při absenci kontraindikací vhodná k dlouhodobější prevenci krvácení, navíc poskytují antikoncepční ochranu. Hlavním mechanizmem je v tomto případě atrofizace endometria.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA) inhibují cyklooxygenázu, a tím snižují produkci PGE₂ a prostacyklinů. To vede ke zvýšené agregaci trombocytů a vazokonstrikci [2]. Další účinnou skupinou jsou antifibrinolytika a hemostatika (etamsylát, kyselina trenaxemová atd), která mohou snižovat krevní ztrátu až o 50 % [15].

Analoga GnRH, jejichž použití vede k potlačení tvorby ovariálních steroidů a atrofii endometria, u nás vzhledem k ceně příliš užívána nejsou [15]. Obdobně je tomu i u Danazolu [1].

Chirurgická

Při neúspěchu či kontraindikacích medikamentózní léčby přichází na řadu metody minimálně invazivní chirurgie, tj. ablace či resekce endometria. Jejich cílem je léčba hypermenorey, či menoragie odstraněním nebo destrukcí endometria včetně bazální vrstvy a přilehlé asi 3 mm silné vrstvy myometria. Výkon je rezervován pro pacientky s ukončenou reprodukční funkcí po vyloučení malignit a prekanceróz endometria [17,18]. Hysteroskopické metody ablace a resekce endometria umožňují vizualizaci děložní dutiny, odběr biopsie a současné řešení menších intrauterinních lézí. Nehysteroskopické metody jsou méně invazivní, komfortní pro pacientku i operatéra [18,19]. Obě skupiny vykazují obdobné léčebné výsledky, se selháním mezi 5–15 % v krátkodobém horizontu, po 5 letech se selhání terapie pohybuje kolem 20 % [19,20]. Za úspěšnou terapii je považováno dosažení eumenorey, hypomenorey nebo amenorey [17,18]. Amenorea tedy není primárním cílem (nastává asi ve 20–30 % případů) a pacientky by na to měly být upozorněny. Často se setkáváme s tím, že pacientky jsou referovány k ablaci endometria z jiných indikací (dysmenorea, poruchy rytmu cyklu, organické léze atd) a jejich očekávání tedy nelze naplnit, i když příznivé ovlivnění dysmenorey nebo premenstruálního syndromu je u části pacientek možné [18]. Maximálního terapeutického efektu je dosaženo několik měsíců po výkonu, kdy je dovršen proces intrauterinní fibrózy [17,21]. U mladších žen může někdy dojít v dlouhodobém horizontu k regeneraci endometria a návratu obtíží [17].

Hysterektomie je jistě nejinvazivnějším výkonem spojeným se ztrátou orgánu, na druhé straně je definitivním řešením, a některé pacientky jí i po důkladném poučení o ostatních metodách dávají přednost [22-25].

Závěr

Dysfunkční děložní krvácení představuje jeden z nejčastějších důvodů návštěvy pacientky v gynekologické ordinaci. Pro stanovení diagnózy DDK je nezbytné nejprve vyloučit jiné zdroje krvácení a ostatní příčiny ADK. DDK je ve velké většině případů anovulační, při ovulačním cyklu často najdeme při pečlivé diferenciální diagnostice organickou příčinu krvácení. Pro léčbu DDK existuje pestrá škála medikamentózních i chirurgických možností, při jejichž indikaci je třeba přihlédnout ke kontraindikacím metody, věku, přání fertility a individuálním preferencím pacientky.