Laparoskopické resekce jater – state of art

Overview

Miniinvazivní chirurgie se vyvíjí již více než 30 let. Spektrum laparoskopických operací jater se z limitovaných resekcí rozšířilo až na velké resekce a technicky komplikované výkony. Miniinvazivní přístup poskytuje lepší krátkodobé výsledky a stejné výsledky dlouhodobé jako otevřené operace. Technicky náročnější laparoskopické výkony nicméně vyžadují výcvik chirurga a měly být koncentrovány do center laparoskopické jaterní chirurgie. 

Klíčová slova:

laparoskopie – resekce jater – jaterní metastáza – hepatocelulární karcinom

ÚVOD

Historie laparoskopické chirurgie jater již trvá téměř 30 let. Spektrum operací se postupně rozšířilo od limitovaných resekcí až po technicky nejkomplikovanější výkony. Aktuálně je laparoskopicky prováděno 5-50 % resekcí jater, specializované instituce uvádí až 80 % [1,2]. I když je většina resekcí z kategorie malých, četnost velkých laparoskopických výkonů rychle narůstá [1,2]. Řada problémů však zůstává otevřených. Cílem tohoto sdělení je poskytnout aktuální přehled o současném stavu laparoskopické chirurgie jater.

Historický vývoj

Počátky miniinvazivní chirurgie jater se datují do 90. let 20. století. První laparoskopická resekce jater byla autory Reich a kol. publikována v roce 1991 [3] a první levostrannou laterální segmentektomii (resekce 2 a 3 jaterního segmentu) uvedli autoři Azagra a kol. v roce 1996 [4].  Hlavním argumentem pro využívání laparoskopické operační techniky v chirurgií jater byly přednosti miniinvazivního operačního přístupu prokázané v jiných oblastech chirurgie.

Vývoj miniinvazivní chirurgie jater podmínily pokroky v otevřené chirurgii, technologický vývoj a přibývající zkušenosti chirurgů.  Na prvním mezinárodním setkání expertů v Lousville v roce 2008 byly solitární léze do 5 cm lokalizované v segmentech 2−6 a levostranná laterální segmentektomie doporučeny jako standardní indikace pro laparoskopickou resekci [5]. Druhé setkání expertů proběhlo v roce 2014 v japonské Morioce [1]. Na základě dostupných dat byly velké laparoskopické resekce (3 a více segmentů) hodnoceny stále jako inovativní procedura s inkompletně definovanými riziky a nutností strukturovaného výcviku chirurgů. Naopak malé resekce v rozsahu jednoho nebo dvou segmentů jsou standardními výkony s menší krevní ztrátou, redukcí pooperačních komplikací a zkrácením délky hospitalizace při stejné mortalitě a přežití jako u otevřených výkonů. Panel expertů potvrdil nárůst počtu laparoskopicky provedených anatomických a velkých resekcí zejména pro hepatocelulární karcinom, malé resekce však v publikovaných souborech převažují [1]. Kombinace faktorů zahrnujících lokalizaci a velikost nádoru, rozsah resekce, vztah k velkým cévám a závažnost fibrózy charakterizuje obtížnost výkonů [6].

V roce 2016 vznikla mezinárodní společnost pro laparoskopickou chirurgii jater (International Laparoscopic Liver Society), která zorganizovala kongresy v Paříži (2017) a v Tokiu (2019). Aktuální evropské doporučené postupy pro laparoskopické jaterní resekce vychází ze závěrů setkání v Southamptonu v roce 2017 [7] a aktualizace pro hepatocelulární karcinom (HCC) z roku 2019 [8].

Robotické resekce jater jsou v současnosti publikovány stále častěji a dále rozšiřují možnosti miniinvazivního přístupu v chirurgii jater [9]. Nabízí výhody spojené s flexibilitou robotických nástrojů, 3D obrazu, rozšířené reality a peroperační navigace. Počty výkonů jsou však zatím malé, operační časy dlouhé a náklady vysoké [9]. Vývoj miniinvazivní chirurgie jater evidentně postoupil od ověření proveditelnosti a bezpečnosti do stádia standardizace a optimalizace laparoskopických výkonů [2]. 

Výhody a rizika laparoskopických resekcí jater

Předností laparoskopické techniky resekcí jater je obdobně jako v jiných oblastech chirurgie redukce operačního traumatu. To se odrazí zejména v menší pooperační bolesti, rychlejší rekonvalescenci a zkrácení doby hospitalizace. Nižší krevní ztráta publikována některými autory [7,10−13] může vést k nižší potřebě transfuzí a zlepšit tak prognózu pacienta s maligním onemocněním [14].  Rychlejší rekonvalescence společně s redukcí pooperačních komplikací [15] snižují náklady a umožňují časnější zahájení adjuvantní chemoterapie.  Menší výskyt adhezí po laparoskopickém výkonu usnadňuje reoperaci včetně transplantace [16,17]. Kvalita života byla v prospektivní randomizované studii OSLO-COMET lepší ještě 4 měsíce po laparoskopickém výkonu ve srovnání s otevřenou operací [18].

Mezi potenciálními riziky jsou nejčastěji uváděny negativní vlivy kapnoperitonea, riziko vzduchové embolie, obtížnější peroperační kontrola krvácení, prodloužení operačního výkonu, navýšení nákladů, rizika pozitivity resekčních okrajů při absenci taktilního vjemu a zbytečně rozsáhlý výkon pro obtížnost laparoskopické techniky. V literatuře však zmiňovaná rizika potvrzena nebyla.

Indikace

Indikace laparoskopické resekce kopírují současnou otevřenou chirurgii jater včetně aktuálních kontroverzí. Obecně jsou u hepatocelulárního karcinomu preferovány anatomické a u metastatického postižení jater neanatomické parenchym šetřící resekce. Při volbě operační techniky se zohledňuje zejména lokalizace a velikost nádoru, přítomnost cirhózy a stav pacienta. I když nejčastější „laparoskopickou“ indikací jsou lokální resekce z technicky dobře přístupných segmentů (2,3,4b,5,6) a levostranná laterální segmentektomie, v centrech jaterní chirurgie přibývají resekce v hůře dostupné postero-superiorní části jater nebo v oblasti lobus caudatus, anatomické segmentektomie, resekce tumorů v blízkosti velkých cév i opakované resekční výkony [1,2,19−23]. Pozitivní zkušenosti s většími tumory vedou k postoji, že velikost tumoru nemusí být kontraindikací laparoskopické resekce [24,25]. Podobně přítomnost cirhózy není kontraindikací a laparoskopie může být naopak výhodnou alternativou [26−28]. Věk ani obezita také nepředstavují zásadní kontraindikace, i zde může být laparoskopie výhodnější [29].

Laparoskopické resekce jater u živých dárců za účelem transplantace kromě resekcí 2 a 3 segmentu pro dětské příjemce podobně jako etapové resekce typu ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) nejsou standardizovanou technikou a jsou prováděny pouze ve specializovaných centrech [7,8]. Laparoskopická resekce kolon se současnou resekcí periferní jaterní léze jsou obecně akceptovaným postupem, synchronní resekce kolon a velká jaterní resekce jsou považovány za rizikové [7,8].

Technické poznámky

Čistě laparoskopická technika je používána nejčastěji [2]. Rizikovými faktory konverze jsou BMI, velikost tumoru, rozsah resekce, nepříznivá lokalizace tumoru a cirhóza [2,7,8]. Rukou asistovaná a hybridní technika mohou pomoci při komplikacích nebo nedostatečných zkušenostech [2]. 

Standardní pozicí je reverzní Trendelenburgova poloha. Pro ulehčení mobilizace pravého jaterního laloku je některými autory využívána pozice na levém boku [30] a pro usnadnění přístupu k zadním segmentům semipronační poloha [31]. Trokary je možno zavést i v mezižeberním prostoru [32], popsán byl i thorakoskopický přístup [33].

Pro disekci a hemostázu jsou k dispozici harmonický skalpel, ultrazvukový aspirátor (CUSA), monopolární koagulace, bipolární kompresní koagulace, radiofrekvenční ablace, mikrovlnná koagulace, vodní paprsek, klipy nebo staplery. Argonová koagulace je pro riziko plynové embolizace používaná výjimečně [1]. Ideální nástroj neexistuje [1,34] a volba závisí obvykle na preferencích chirurga. Krvácení pomáhá podobně jako v otevřené chirurgii kontrolovat Pringleho manévr nebo selektivní okluze jaterního přítoku. Peroperačně snižuje krvácení kapnoperitoneum, nižší centrální žilní tlak, omezený přívod tekutin a poloha pacienta. Redukce tlaku v dýchacích cestách eventuálně krátkodobé přerušení ventilace s přechodným navýšením kapnoperitonea pomůže zvládnout peroperační krvácivou komplikaci.

Absenci taktilního vjemu nahrazuje peroperační sonografie, která je nezbytnou součástí laparoskopického výkonu [7]. Pro zobrazení okrajů nádoru v reálném čase může také pomoci fluorescenční angiografie indocyaninovou zelení. 

VÝSLEDKY

Morbidita pro malé i velké jaterní resekce se v písemnictví pohybuje v rozmezí 0−35 % a mortalita 0−1,6 % [2,35]. Adekvátních resekčních okrajů je dosaženo v 82−100 % [2,36].

Metastázy kolorektálního karcinomu

Porovnání výsledků laparoskopické a otevřené resekce metastáz kolorektálního karcinomu bylo cílem dvou prospektivních randomizovaných studií a několika metaanalýz. V první randomizované studii OSLO-COMET [37] byly podle Modified Liver Surgery Complexity Score soubory srovnatelné, v laparoskopickém rameni studie bylo více pacientů po předchozí resekci jater. Operační časy, krevní ztráta a četnost R1 resekcí byly stejné, u laparoskopicky operovaných bylo méně komplikací a kratší hospitalizace. Jedná se však o výsledky specializovaného centra. Druhou randomizovanou studií měla být Orange II, zaměřená na levostrannou laterální segmentektomii. Pro pomalu narůstající soubor však byla studie zastavena. ORANGE II Plus a ORANGE segments jsou aktuálně probíhající randomizované studie cílené na pravostrannou hemihepatektomii, respektive resekci v segmentech 7,8 a 4a.

Systematický přehled autorů Cheng a kol. navazuje na šest předchozích metaanalýz a zahrnuje i studie nahrazující randomizaci metodikou propensity score matching. Výsledky porovnání 1752 laparoskopických a 2839 otevřených resekcí jater jsou menší krevní ztráta a počet transfuzí, snížení morbidity včetně závažných komplikací (Clavien-Dindo více než 3) a kratší délka hospitalizace pro laparoskopické resekce. Operační časy, mortalita, incidence recidiv a přežití se nelišily, R0 resekce byly nesignifikantně častější v laparoskopické skupině [10]. Metaanalýza autorů Zhang a kol. analyzovala studie využívající uvedenou metodiku (propensity score) nahrazující randomizaci. Srovnáním 980 laparoskopických a 1279 otevřených jaterních resekcí autoři potvrdili menší morbiditu, menší krevní ztrátu a kratší dobu hospitalizace u laparoskopicky operovaných bez rozdílu v mortalitě. Četnost R0 resekcí a přežití byly srovnatelné, trend lepšího celkového přežití po 3 letech byl u laparoskopicky operovaných [11]. Metaanalýza autorů Ciria a kol. zahrnující i randomizovanou studii OSLO-COMET prokázala lepší krátkodobé výsledky laparoskopického přístupu bez rozdílu v přežití. Četnost malých resekcí však byla v laparoskopické skupině vyšší [8].

Hepatocelulární karcinom

Specifitou hepatocelulárního karcinomu je přítomnost cirhózy v 80-90 % [38] s navýšením rizik peroperačního krvácení a pooperačního selhání jater. Laparoskopický přístup je přesto alternativou i v terénu cirhotických jater včetně stádia Child B [34,39].  Srovnávací studie zahrnující jen cirhotická játra uvádí u laparoskopických resekcí nižší morbiditu, menší riziko pooperačního ascitu a jaterního selhání [40,41].  Metaanalýza autorů Sotiropoulose a kol. zahrnovala 2012 miniinvazivních a 3091 otevřených resekcí jater pro hepatocelulární karcinom. U laparoskopických resekcí zejména malých nádorů autoři prokázali menší krevní ztrátu, nižší morbiditu i mortalitu a kratší hospitalizaci při stejné četnosti R0 resekcí a stejném přežití [14]. Další recentní metaanalýza autorů Witoski a kol. z roku 2019 zahrnuje 5100 pacientů operovaných čistě laparoskopicky nebo otevřeně. Menší léze byly převážně resekovány laparoskopicky s nižší morbiditou a stejným přežitím [13]. Z pohledu dlouhodobých výsledků je zajímavá metaanalýza autorů Xiangfrei a kol. U laparoskopicky operovaných byla nižší incidence recidiv a vyšší roční i pětileté přežití [12]. Zlepšení krátkodobých výsledků zejména u malých resekcí, solitárních nádorů a u Child-Pough A stádia jaterního onemocnění bez rozdílu v přežití potvrdila i již dříve citovaná metaanalýza autorů Ciria a kol. [8].

Cholangiokarcinom

V písemnictví existuje poměrně málo studií zaměřených na laparoskopickou resekci jater pro cholangiokarcinom. Pro selektované případy autoři uvádí stejné nebo lepší krátkodobé výsledky a stejné přežití při srovnání s otevřenými výkony [42]. Laparoskopické resekce perihilárních karcinomů jsou technicky extrémně náročné a v literatuře jsou uváděny pouze formou kazuistik [43]. V této souvislosti se uvádí, že u více než třetiny pacientů s perihilárním cholangiokarcinomem může diagnostická laparoskopie s peroperačním ultrazvukovým vyšetřením ušetřit zbytečnou laparotomii [44].

Výše uváděné studie mají nicméně řadu slabin. Indikační variabilita evidentní v otevřené chirurgii jater se přenáší i do miniinvazivního přístupu a komplikuje objektivní porovnání. Pacienti jsou pro laparoskopické resekce vybíráni na základě různě definovaných kritérií. Závěry se pak přirozeně vztahují jen na selektované pacienty, operované většinou ve specializovaných centrech a nelze je proto generalizovat. Prospektivních randomizovaných studií je zatím omezený počet a jejich organizace může být etickým (přání pacienta, přesvědčení chirurga) i praktickým problémem (dostatečné počty). Publikované studie jsou často heterogenní včetně rozdílné operační techniky, přístrojového vybavení, uspořádání studie a úrovně zkušeností chirurgického týmu [47].

Chirurgický výcvik

Obecně je obtížné stanovit konkrétní počty výkonů nezbytných pro výcvik chirurga v jakékoliv oblasti. V písemnictví je doporučeno kolem 60 malých resekcí a 55 velkých laparoskopických resekcí u chirurga ovládajícího otevřenou chirurgii jater i laparoskopickou operační techniku [45,46]. Vyskytují se však i čísla značně vyšší. Užitečným nástrojem pro efektivní trénink by mohly být skórovací systémy objektivizující obtížnost výkonu. Žádný se současných systémů (kritéria IWATE, IMM skóre) však zatím není považován za ideální.

ZÁVĚR

Laparoskopická technika resekcí jater se stala standardním přístupem. Indikace expandují z lokálních resekcí na stále komplikovanější a rozsáhlejší výkony. Pokud lze výkon provést stejně bezpečně a efektivně jako otevřený, je laparoskopický přístup plně oprávněný. Výhodou je příznivější pooperační průběh při zachování dlouhodobých výsledků onkologických. Výkony by však měly být koncentrovány pouze na specializovaná centra s vytrénovanými i trénovanými chirurgy.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Nemocnice Nový Jičín, a.s.

Chirurgické oddělení

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

e-mail: lubomir.martinek@nnj.agel.cz