Pravostranná hemikolektomie – od laparoskopické asistence po robotickou intraabdominální anastomózu

Overview

Miniinvazivní operační technika není při pravostranné hemikolektomii jednotná. Údaje v písemnictví potvrzují výhody laparoskopického přístupu, ideální technika však zatím nalezena nebyla. Čistě laparoskopická pravostranná hemikolektomie s intraabdominální anastomózou poskytuje určité výhody ve srovnání s ostatními laparoskopickými nebo otevřenými postupy za cenu technické náročnosti a delšího operačního času.

Klíčová slova:

laparoskopie – pravostranná hemikolektomie – miniinvazivní pravostranná hemikolektomie – robotická chirurgie

ÚVOD

Uběhlo už téměř 30 let od první pravostranné hemikolektomie provedené laparoskopickou technikou [1]. Zpočátku bylo laparoskopicky pouze mobilizováno terminální ileum a kolon. Podvaz cév, resekce a anastomóza byly prováděny otevřeně z minilaparotomie [2]. V roce 2004 Senagore a kol. popsali techniku medio-laterální mobilizace včetně podvazu cév laparoskopicky. Otevřeně se prováděla následná resekce a extraabdominální anastomóza [3]. Technické obtíže extraabdominální anastomózy zejména u obézních a při zkráceném střevním závěsu společně se snahou o minimalizaci traumatu stěny břišní vedly k vypracování techniky čistě laparoskopického výkonu. Intraabdominální laparoskopická ileokolická anastomóza byla poprvé zmíněna Bergamaschim již v roce 1992 [4] a od roku 2002 je prováděna také roboticky [5]. Méně častějšími technikami pravostranné hemikolektomie jsou rukou asistované laparoskopické resekce, operace z jednoho portu či incize (SILS – Single Incision Laparoscopic Surgery) nebo výkony bez minilaparotomie, při kterých je resekát odstraněn většinou transvaginálně (NOSE – Natural Orifice Specimen Extraction).

Variabilita operačních technik navíc zahrnuje rozdílnou lokalizaci minilaparotomie (mediální, příčná, Phannestielův řez), odlišné techniky disekce (mediolaterálně, lateromediálně, caudal-to-cranial) a různé způsoby provedení anastomózy (ručně šitá, mechanická, end to end, side to side, end to side, izoperistaltická, anizoperistaltická) včetně rozdílné techniky uzávěru enterotomie. Tato variabilita komplikuje objektivní porovnávání výsledků i hledání nejlepšího postupu.

Obecně očekáváme od miniinvazivního přístupu příznivější pooperační průběh a minimálně stejné dlouhodobé i onkologické výsledky. Existují však i opačné názory, že laparoskopická technika je u pravostranné hemikolektomie neužitečné plýtvání časem [6].

Četnost laparoskopicky prováděných pravostranných hemikolektomií se v západním světě liší. Jsou státy jako Holandsko nebo Dánsko, kde jsou více než 3/4 elektivních resekčních kolorektálních operací prováděny laparoskopicky. V ostatních částech západní Evropy a v USA se četnost laparoskopicky provedených hemikolektomií pohybuje kolem 30–50 % [7,8]. Dolní hranici tohoto rozmezí se pravděpodobně blíží i Česká republika. V auditu Evropské koloproktologické společnosti zaměřeném na pravostrannou hemikolektomii je uvedeno 54,6 % operací provedených laparoskopicky [9].

Cílem tohoto souhrnného sdělení je na základě recentní literatury a vlastních zkušeností shrnout přednosti a limitace nejčastěji používaných miniinvazivních postupů u pravostranné hemikolektomie a porovnat krátkodobé a dlouhodobé výsledky.

METODY

Laparoskopická vs. otevřená pravostranná hemikolektomie

Porovnání výsledků otevřené a laparoskopické pravostranné hemikolektomie je shrnuto v Tab. 1, 2. Z krátkodobých výsledků jsou v recentním písemnictví mezi nejčastějšími přednostmi laparoskopického přístupu uváděny redukce krevní ztráty, menší pooperační bolesti, časnější mobilizace, rychlejší obnova funkce gastrointestinálního traktu, kratší hospitalizace a méně infekčních komplikací [10,11]. Nevýhodou jsou delší operační časy a nutnost určitého nácviku operační techniky [10]. Přestože chybějí zaslepené randomizované studie, jsou tyto závěry podporovány daty národních registrů a výsledky metaanalýz, zahrnujících recentně i soubory s kompletní mezokolickou excizí [10]. V souboru 12 006 pravostranných hemikolektomií v Holandsku (Dutch Surgical Colorectal Audit) měli pacienti operovaní otevřeně signifikantně více komplikací a vyšší mortalitu [12].

Vzhledem k faktu, že ve většině případů je pravostranná hemikolektomie prováděna pro karcinom, jsou důležitější výsledky onkologické než krátkodobý benefit. Některými autory byla zpochybňována kvalita laparoskopické kompletní mezokolické excize nebo rozsah disekce uzlin [13,14]. I tady však máme dostatek kvalitních důkazů včetně metaanalýz o onkologické bezpečnosti laparoskopického přístupu [1,15–18]. Autoři Bae a kol. dokonce udávají lepší celkové přežití ve skupině operované laparoskopicky [16]. Spolehlivost metaanalýz je však limitovaná absencí prospektivních randomizovaných studií. 

Konverze se vyskytují do 10 % a jsou provázeny větším počtem pooperačních komplikací bez rozdílu v přežití [19]. 

Příčná (transrektální) mini/laparotomie

Jedním z faktorů ovlivňujících bezprostřední pooperační průběh může být i vlastní operační rána. Pro otevřenou pravostrannou hemikolektomii jsou uváděny studie upřednostňující příčnou (transrektální) laparotomii z důvodů menší bolestivosti, nižší alterace plicních funkcí, snížení počtu komplikací, kratší hospitalizace, menší incidence závažných ranných komplikací a nižší incidence kýl v jizvě [20,21]. I minilaparotomie může být orientována podélně nebo příčně. Laparoskopicky asistovaná a otevřená pravostranná hemikolektomie z příčné a střední laparotomie byly porovnávány v systematickém přehledu autorů Santoro a kol. [22]. Srovnání těchto tří technik překvapivě nenašlo zásadní rozdíly [22]. V této souvislosti byla prezentována také technika otevřené operace „minilaparotomií“ – operační ranou délky maximálně 7 cm [23]. Poprvé byla publikována v roce 1998 autory Fürstenberg a kol. [24] a svou popularitu s ohledem na konstituci pacientů získala především v Asii. Otevřená operace minimalizovaným přístupem přinášela krátkodobé výsledky srovnatelné s laparoskopickou technikou pouze u selektovaných pacientů [24–27] a nedočkala se většího rozšíření [23].

Intraabdominální vs. extraabdominální anastomóza

Srovnání výsledků intraabdominální a extraabdominální anastomózy při laparoskopické pravostranné hemikolektomii je uvedeno v Tab. 3, 4. Intraabdominální technika anastomózy potenciálně má určité výhody. Mobilizace střeva v dutině břišní může být méně extenzivní, redukuje se riziko nežádoucího otočení střeva (twisting) a je snazší uzávěr defektu střevního závěsu. Možnost výběru nejvhodnějšího místa pro minilaparotomii, která je menší, přispívá k redukci pooperačních bolestí. To se odrazí na rychlejší rekonvalescenci, příznivějším pooperačním průběhu a snížení rizika ranných komplikací včetně kýl v jizvě. Nevýhodami intraabdominální anastomózy jsou delší operační časy, technická náročnost a potenciální riziko kontaminace při otevření střevního lumen v dutině břišní.

V písemnictví někteří autoři signifikantní rozdíly v krátkodobých výsledcích mezi extraabdominálně a intraabdominálně provedenou anastomózou nepotvrdili [28,29]. Většina recentních prací včetně metaanalýz však pro intraabdominální anastomózy uvádí dřívější obnovení funkcí zažívacího traktu, pokles morbidity, snížení ranných komplikací, zkrácení hospitalizace a příznivější kosmetický výsledek [30–34]. Cleary a kol. pomocí propensity score matching srovnával 379 intraabdominálních a 650 extraabdominálních anastomóz v souboru laparoskopických a robotických pravostranných hemikolektomií. Potvrdil u intraabdominální anastomózy delší operační časy, méně konverzí, kratší hospitalizaci a méně gastrointestinálních i ranných komplikací [35]. Dlouhodobé onkologické výsledky vyjádřené četností recidiv a přežitím jsou pro obě techniky srovnatelné [36].

Extraabdominální anastomóza při laparoskopicky asistované pravostranné hemikolektomii je technicky obtížná zejména u obézních pacientů pro tloušťku stěny břišní a u pacientů se zkráceným střevním závěsem [35]. Autoři Martínek a kol. v souboru téměř 400 obézních pacientů a pacientů s M. Crohn s využitím metodiky propensity score matching (snížení rizika zkreslení výsledků nerandomizovaných studií) při intraabdominální anastomóze potvrdili signifikantní snížení ranných komplikací [37].

Robotická vs. laparoskopická pravostranná hemikolektomie

Robotická technika využívající 3D pohled a sofistikované nástroje může pomoci redukovat technickou náročnost laparoskopické operace s intraabdominální anastomózou a zkrátit dobu výcviku chirurga. Na druhé straně stojí vysoké náklady spojené s pořízením a provozováním robotického systému a delší operační časy.

Krátkodobé výsledky robotické techniky jsou v porovnání s laparoskopickými pravostrannými hemikolektomiemi stejné [38] nebo v některých parametrech (redukce komplikací, menší krevní ztráta, kratší hospitalizace, větší počty uzlin, méně konverzí) mírně lepší [39,40]. Srovnatelné jsou i dlouhodobé výsledky [41,42]. Počet prací je však zatím malý. Prezentované metaanalýzy zahrnují jen srovnávací nerandomizované studie, často s odlišnou technikou anastomózy (extraabdominální laparoskopická vs. intraabdominální robotická). Otevřená proto zůstává otázka, jež vyplývá i z randomizované studie autorů Park a kol., co je skutečným benefitem robotického přístupu u pravostranné hemikolektomie, který by opravňoval významně vyšší náklady a delší operační časy [41].

SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), HALS (Hand Assisted Laparoscopic Surgery)

Technika pravostranné hemikolektomie z přístupu jedním portem nebo incizí byla publikována v roce 2008 [43,44] a je určena spíše pro vybrané pacienty. Dvě metaanalýzy uvádějí stejné nebo mírně lepší krátkodobé výsledky pro selektované pacienty [45,46]. Poslední generace robotického systému daVinci® je již modifikována i pro techniku jednoho portu [47].

Technika manuálně asistované laparoskopické chirurgie měla zkrátit operační časy, zrychlit výcvik chirurga, doplnit taktilní vjem a možnosti asistence (retrakce, kontrola krvácení) a snížit riziko konverze zejména u obézních pacientů a pacientů s pokročilejším onemocněním [48,49]. Při srovnání s otevřeným přístupem autoři Sheng a kol. uvádějí delší operační časy, menší krevní ztrátu, menší bolesti, příznivější pooperační průběh a stejné výsledky onkologické [48]. Pro pravostrannou hemikolektomii se rukou asistovaná technika nicméně jako primární volba nerozšířila.

Technické poznámky

Názory na techniku laparoskopické preparace v dutině břišní nejsou jednotné. Autoři Li a kol. v metaanalýze uvádějí pro latero-mediální přístup rychlejší obnovu funkcí gastrointestinálního traktu a kratší hospitalizaci. Medio-laterální je náročnější s ohledem na cévní variabilitu v oblasti duodena a pankreatu, latero-mediální přístup může být limitován prostorem a přehledností [50]. Dalšími v literatuře zmiňovanými přístupy jsou caudal-to-cranial [51], duodenal window first approach [52] a uncinate proces first approach [53].

Technickým detailům ileokolické anastomózy se věnovali autoři Milone a kol. [54]. Laparoskopická a robotická technika podobně jako ručně šitá a staplerová anastomóza se neliší rizikem komplikací. Signifikantní redukce leaku byla zaznamenána při uzávěru enterotomie ve dvou vrstvách proti vrstvě jedné [54]. Izoperistaltická nebo anizoperistaltická orientace anastomózy se podle recentní randomizované studie autorů Ibáñez a kol. neliší v bezpečnosti ani funkčnosti [55].

Doporučení ohledně rekonstrukce defektu střevního závěsu nejsou jednotná. Část autorů uzávěr defektu mezenteria jako prevenci vnitřní kýly doporučují [56], jiní ho neprovádějí [57,58]. Z vlastní zkušenosti se kloníme k uzávěru defektu.

Weak points

I když se zde prezentované výsledky opírají o řadu metaanalýz, problémem je limitované množství kvalitních randomizovaných studií nebo studií využívajících metodik snižujících rizika zkreslení výsledků ( propensity score matching…), které by závěry metaanalýz učinily robustnější a spolehlivější. Heterogenita souborů a variabilita metodik nutně vede k závěrům vázaným na selektované skupiny pacientů a je proto obtížné tyto závěry generalizovat. Minimálně je také zohledněna zkušenost pracovišť i jednotlivých chirurgů. V českém chirurgickém písemnictví na toto téma najdeme jen minimum informací [59]. 

ZÁVĚR

Aktuální data sice potvrzují výhody laparoskopického přístupu, ideální technika pravostranné hemikolektomie však zatím nalezena nebyla. Volba přístupu proto záleží na chirurgovi, jeho zkušenosti a preferencích. Principy onkologické radikality však musejí mít nejvyšší prioritu. 

Podle recentní literatury čistě laparoskopická pravostranná hemikolektomie s intraabdominální anastomózou je technicky, funkčně i kosmeticky výhodnější než otevřená operace či laparoskopicky asistovaný výkon s extraabdominální anastomózou za cenu technické náročnosti a operačního času.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Nemocnice Nový Jičín, a.s.

Chirurgické oddělení

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

e-mail: lubomir.martinek@nnj.agel.cz