Lumbální kýla − kazuistika

Overview

Úvod: Autor prezentuje kazuistiku raritně se vyskytující lumbální kýly.

Kazuistika: 69letá žena se dostavila do naší ambulance s velkou rezistencí lumbálně vpravo. Provedené CT vyšetření prokázalo velkou lumbální kýlu obsahující pravou ledvinu, kolon ascendens a tenké střevo. Pacientka byla indikována k otevřené hernioplastice s použitím prolenové síťky. Po výkonu se zhojila bez komplikací.

Závěr: Lumbální kýla se vyskytuje velmi raritně. Klasická plastika s použitím síťky je metodou volby u velkých kýl. Malé kýly lze operovat laparoskopicky.

Klíčová slova:

lumbální kýla

ÚVOD

Lumbální kýly jsou velmi vzácné. V literatuře jsou popisované většinou jen jednotlivé kazuistiky. V časopise Rozhledy v chirurgii zatím takováto kazuistika popisována nebyla.

KAZUISTIKA

Prezentujeme případ 69leté ženy, která se dostavila na naši ambulanci s velkou rezistencí v lumbální krajině vpravo (Obr. 1). Jednalo se o pacientku s neurofibromatózou, bez jiných interních onemocnění, po hysterektomii pro myom dělohy. Ve svých 14 letech podstoupila blíže nespecifikovanou extirpaci lipomu v pravé lumbální krajině, kde byla viditelná transverzální kožní jizva dlouhá cca 4 cm. Rezistenci pozorovala asi 1 rok, subjektivní potíže jí žádné nedělala, ale výrazně se zvětšovala. Provedené sonografické vyšetření bylo nejednoznačné, proto bylo provedeno CT břicha, které prokázalo velkou lumbální kýlu s obsahem tenkého střeva, pravé ledviny a kolon ascendens (Obr. 2). Pacientka byla indikována k operaci, která byla provedena klasicky v poloze na boku. Byl vypreparován kýlní vak (Obr. 3), který byl reponován do dutiny břišní, byla sešita kýlní branka tvořená m. erector spinae a m. obliquus internus abdominis, na tyto svaly pak byla našita prolenová síťka 10×15 cm (Obr. 4), která byla zakryta povrchovou vrstvou svalů. Byla použita Redonova drenáž, která byla po ustání sekrece po 5 dnech extrahována. Jako antibiotická profylaxe byl podán Vulmizolin 2 g intravenózně při úvodu do anestezie, po operaci byl pak podáván Zinnat 500 mg tbl po 12 hodinách po 7 dní vzhledem k obavě z ne zcela sterilního operačního pole při již přítomných kožních defektech kýlního vaku (přebytečná část kůže s těmito defekty byla excidována). Pacientka byla propuštěna 6. pooperační den. Zhojila se bez komplikací.

Lumbální region je ohraničen nahoře 12. žebrem, dole hřebenem lopaty kosti kyčelní, mediálně m. erector spinae a zevně m. obliquus externus abdominis. Břišní stěna v této lokalitě je tvořena: 1) kůží a podkožním tukem, 2) povrchovou fascií, 3) povrchovou vrstvou svalů: m. latissimus dorsi a m. obliquus externus abdominis, 4) thorakolumbální fascií, 5) střední vrstvou svalů: m. obliquus internus abdominis, m. serratus posterior inferior a m. erector spinae, 6) hlubokou vrstvou svalů: m. quadratus lumborum a m. psoas, 7) transverzální fascií, 8) preperitoneálním tukem, 9) peritoneem. Tato oblast obsahuje 2 místa, která jsou oslabena: horní lumbální trojúhelník (Grynfeltt-Lesshaft), který je ohraničen laterálně zadní hranicí m. obliquus internus abdominis, mediálně m. erector spinae a nahoře 12. žebrem. Jeho spodinu tvoří transverzální fascie a strop m. latissimus dorsi a m. obliquus externus abdominis. V tomto místě se tvoří horní lumbální kýla, která je častější. Dolní lumbální trojúhelník (Petit), který je menší, je ohraničen laterálně m. obliquus externus abdominis, mediálně m. latissimus dorsi a dole lopatou kosti kyčelní. Spodinu pak tvoří m. obliquus internus abdominis, stropem je povrchová fascie. V tomto místě vzniká dolní lumbální kýla [1] (viz Obr. 5).

DISKUZE

Výskyt lumbálních kýl je velmi řídký. V anglicky psané literatuře je zatím popsáno cca 300 případů [1]. Tyto kýly mohou být vrozené nebo získané. Vrozené tvoří cca 20 % všech kýl a jsou často spojeny s jinými tělními malformacemi [8]. Získané kýly mohou být primární nebo sekundární. Jako predispoziční faktory primárních kýl se udávají obezita, svalová atrofie, věk, těžká fyzická aktivita. Sekundární získané kýly jsou posttraumatické, po zánětlivých onemocněních retroperitonea nebo vznikají v jizvě po chirurgických zákrocích v dané lokalitě (nefrektomie, operace aortálního aneuryzmatu, odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní apod.) [1]. Klinicky se nejčastěji projevují jako nebolestivá rezistence v dané lokalizaci [11]. Mohou se ale také poprvé projevit bolestmi v lumbální krajině a simulovat tak vertebrogenní potíže [10]. V případě uskřinutí se projeví samozřejmě také příznaky ileu či při uskřinutí močovodu příznaky subrenální obstrukce. V diferenciální diagnóze je nutno odlišit tumory v dané lokalitě (nejčastěji lipomy), hematomy, eventuálně abscesy – na diagnózu kýly se přitom často nemyslí [2,3,9]. Pro diagnostiku je nejvýtěžnější CT vyšetření, které by mělo být vždy provedeno, zejména u hernií v jizvě [7,11]. Tyto kýly by měly být vždy operovány, protože riziko uskřinutí je vysoké [3]. Je možno operovat klasicky (vždy se doporučuje užití síťky), či laparoskopicky. Počet komplikací je u obou metod srovnatelný, dlouhodobé výsledky však jsou poněkud lepší u laparoskopických hernioplastik, i když ne statisticky signifikantní [4]. Pacienti operovaní laparoskopicky mají také nižší spotřebu analgetik a rychlejší rekonvalescenci, proto je laparoskopie metodou volby u menších kýl do velikosti cca 15 cm [4]. Operovat laparoskopicky lze transabdominálně s uložením síťky preperitoneálně po nastřižení peritonea s jeho následnou suturou (analogicky metodě TAPP u operace tříselné kýly) [5,12], metodou IPOM [2], nebo kompletně extraperitoneálně (analogicky metodě TEP u operace tříselné kýly) [6]. Moreno-Egea [1] navrhuje rozdělení těchto kýl do 4 kategorií, ke každé kategorii potom navrhuje jiný typ operace.

U naší pacientky se jednalo o horní získaný typ lumbální kýly. Vzhledem k předcházející operaci lipomu nelze vyloučit, že šlo o kýlu sekundární. Vzhledem k velikosti vaku přicházela v úvahu jen otevřená operace.

ZÁVĚR

Lumbální kýla je vzácná, v literatuře se vyskytují většinou jen jednotlivé kazuistiky. V diferenciální diagnóze rezistencí v lumbální krajině je nutné s nimi počítat. CT vyšetření v rámci diagnostiky by mělo být standardně provedeno. Operační řešení je možné laparoskopické či klasické. Laparoskopické operace se zdají být pro malé kýly výhodnější jak pro obecné výhody miniinvazivního přístupu, tak pravděpodobně i pro poněkud lepší dlouhodobé výsledky. Pro velké kýly nad 15 cm je metodou volby otevřený přístup s použitím síťky.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: aleszat@centrum.cz