#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Lumbální kýla − kazuistika


Authors: A. Zatloukal
Authors‘ workplace: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
Published in: Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 3, s. 141-144.
Category: Case Report
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2020.99.3.141–144

Overview

Úvod: Autor prezentuje kazuistiku raritně se vyskytující lumbální kýly.

Kazuistika: 69letá žena se dostavila do naší ambulance s velkou rezistencí lumbálně vpravo. Provedené CT vyšetření prokázalo velkou lumbální kýlu obsahující pravou ledvinu, kolon ascendens a tenké střevo. Pacientka byla indikována k otevřené hernioplastice s použitím prolenové síťky. Po výkonu se zhojila bez komplikací.

Závěr: Lumbální kýla se vyskytuje velmi raritně. Klasická plastika s použitím síťky je metodou volby u velkých kýl. Malé kýly lze operovat laparoskopicky.

Klíčová slova:

lumbální kýla

ÚVOD

Lumbální kýly jsou velmi vzácné. V literatuře jsou popisované většinou jen jednotlivé kazuistiky. V časopise Rozhledy v chirurgii zatím takováto kazuistika popisována nebyla.

KAZUISTIKA

Prezentujeme případ 69leté ženy, která se dostavila na naši ambulanci s velkou rezistencí v lumbální krajině vpravo (Obr. 1). Jednalo se o pacientku s neurofibromatózou, bez jiných interních onemocnění, po hysterektomii pro myom dělohy. Ve svých 14 letech podstoupila blíže nespecifikovanou extirpaci lipomu v pravé lumbální krajině, kde byla viditelná transverzální kožní jizva dlouhá cca 4 cm. Rezistenci pozorovala asi 1 rok, subjektivní potíže jí žádné nedělala, ale výrazně se zvětšovala. Provedené sonografické vyšetření bylo nejednoznačné, proto bylo provedeno CT břicha, které prokázalo velkou lumbální kýlu s obsahem tenkého střeva, pravé ledviny a kolon ascendens (Obr. 2). Pacientka byla indikována k operaci, která byla provedena klasicky v poloze na boku. Byl vypreparován kýlní vak (Obr. 3), který byl reponován do dutiny břišní, byla sešita kýlní branka tvořená m. erector spinae a m. obliquus internus abdominis, na tyto svaly pak byla našita prolenová síťka 10×15 cm (Obr. 4), která byla zakryta povrchovou vrstvou svalů. Byla použita Redonova drenáž, která byla po ustání sekrece po 5 dnech extrahována. Jako antibiotická profylaxe byl podán Vulmizolin 2 g intravenózně při úvodu do anestezie, po operaci byl pak podáván Zinnat 500 mg tbl po 12 hodinách po 7 dní vzhledem k obavě z ne zcela sterilního operačního pole při již přítomných kožních defektech kýlního vaku (přebytečná část kůže s těmito defekty byla excidována). Pacientka byla propuštěna 6. pooperační den. Zhojila se bez komplikací.

Image 1. Fotografie pacientky s lumbální kýlou před operací
Fig. 1. Photography of the patient with lubar hernia before the operation
Fotografie pacientky s lumbální kýlou před operací <br>
Fig. 1. Photography of the patient with lubar hernia before the operation

Image 2. CT vyšetření (kýlní vak označen žlutou šipkou, kýlní branka červenými šipkami)
Fig. 2CT scan (hernia sac marked by the yellow arrow; abdominal defect marked by the red arrows)
CT vyšetření (kýlní vak označen žlutou šipkou, kýlní branka červenými šipkami) <br>
Fig. 2CT scan (hernia sac marked by the yellow arrow; abdominal defect marked by the red arrows)

Image 3. Vypreparovaný vak kýly
Fig. 3. Isolated hernia sac
Vypreparovaný vak kýly <br>
Fig. 3. Isolated hernia sac

Image 4. Hernioplastika s použitím síťky
Fig. 4. Hernioplasty with the use of a mesh
Hernioplastika s použitím síťky <br>
Fig. 4. Hernioplasty with the use of a mesh

Lumbální region je ohraničen nahoře 12. žebrem, dole hřebenem lopaty kosti kyčelní, mediálně m. erector spinae a zevně m. obliquus externus abdominis. Břišní stěna v této lokalitě je tvořena: 1) kůží a podkožním tukem, 2) povrchovou fascií, 3) povrchovou vrstvou svalů: m. latissimus dorsi a m. obliquus externus abdominis, 4) thorakolumbální fascií, 5) střední vrstvou svalů: m. obliquus internus abdominis, m. serratus posterior inferior a m. erector spinae, 6) hlubokou vrstvou svalů: m. quadratus lumborum a m. psoas, 7) transverzální fascií, 8) preperitoneálním tukem, 9) peritoneem. Tato oblast obsahuje 2 místa, která jsou oslabena: horní lumbální trojúhelník (Grynfeltt-Lesshaft), který je ohraničen laterálně zadní hranicí m. obliquus internus abdominis, mediálně m. erector spinae a nahoře 12. žebrem. Jeho spodinu tvoří transverzální fascie a strop m. latissimus dorsi a m. obliquus externus abdominis. V tomto místě se tvoří horní lumbální kýla, která je častější. Dolní lumbální trojúhelník (Petit), který je menší, je ohraničen laterálně m. obliquus externus abdominis, mediálně m. latissimus dorsi a dole lopatou kosti kyčelní. Spodinu pak tvoří m. obliquus internus abdominis, stropem je povrchová fascie. V tomto místě vzniká dolní lumbální kýla [1] (viz Obr. 5).

Image 5. Anatomické schéma
Fig. 5. Anatomical chart
Anatomické schéma <br>
Fig. 5. Anatomical chart

DISKUZE

Výskyt lumbálních kýl je velmi řídký. V anglicky psané literatuře je zatím popsáno cca 300 případů [1]. Tyto kýly mohou být vrozené nebo získané. Vrozené tvoří cca 20 % všech kýl a jsou často spojeny s jinými tělními malformacemi [8]. Získané kýly mohou být primární nebo sekundární. Jako predispoziční faktory primárních kýl se udávají obezita, svalová atrofie, věk, těžká fyzická aktivita. Sekundární získané kýly jsou posttraumatické, po zánětlivých onemocněních retroperitonea nebo vznikají v jizvě po chirurgických zákrocích v dané lokalitě (nefrektomie, operace aortálního aneuryzmatu, odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní apod.) [1]. Klinicky se nejčastěji projevují jako nebolestivá rezistence v dané lokalizaci [11]. Mohou se ale také poprvé projevit bolestmi v lumbální krajině a simulovat tak vertebrogenní potíže [10]. V případě uskřinutí se projeví samozřejmě také příznaky ileu či při uskřinutí močovodu příznaky subrenální obstrukce. V diferenciální diagnóze je nutno odlišit tumory v dané lokalitě (nejčastěji lipomy), hematomy, eventuálně abscesy – na diagnózu kýly se přitom často nemyslí [2,3,9]. Pro diagnostiku je nejvýtěžnější CT vyšetření, které by mělo být vždy provedeno, zejména u hernií v jizvě [7,11]. Tyto kýly by měly být vždy operovány, protože riziko uskřinutí je vysoké [3]. Je možno operovat klasicky (vždy se doporučuje užití síťky), či laparoskopicky. Počet komplikací je u obou metod srovnatelný, dlouhodobé výsledky však jsou poněkud lepší u laparoskopických hernioplastik, i když ne statisticky signifikantní [4]. Pacienti operovaní laparoskopicky mají také nižší spotřebu analgetik a rychlejší rekonvalescenci, proto je laparoskopie metodou volby u menších kýl do velikosti cca 15 cm [4]. Operovat laparoskopicky lze transabdominálně s uložením síťky preperitoneálně po nastřižení peritonea s jeho následnou suturou (analogicky metodě TAPP u operace tříselné kýly) [5,12], metodou IPOM [2], nebo kompletně extraperitoneálně (analogicky metodě TEP u operace tříselné kýly) [6]. Moreno-Egea [1] navrhuje rozdělení těchto kýl do 4 kategorií, ke každé kategorii potom navrhuje jiný typ operace.

U naší pacientky se jednalo o horní získaný typ lumbální kýly. Vzhledem k předcházející operaci lipomu nelze vyloučit, že šlo o kýlu sekundární. Vzhledem k velikosti vaku přicházela v úvahu jen otevřená operace.

ZÁVĚR

Lumbální kýla je vzácná, v literatuře se vyskytují většinou jen jednotlivé kazuistiky. V diferenciální diagnóze rezistencí v lumbální krajině je nutné s nimi počítat. CT vyšetření v rámci diagnostiky by mělo být standardně provedeno. Operační řešení je možné laparoskopické či klasické. Laparoskopické operace se zdají být pro malé kýly výhodnější jak pro obecné výhody miniinvazivního přístupu, tak pravděpodobně i pro poněkud lepší dlouhodobé výsledky. Pro velké kýly nad 15 cm je metodou volby otevřený přístup s použitím síťky.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: aleszat@centrum.cz


Sources
  1. Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controversies in the current management of lumbar hernias. Arch Surg. 2007;142:82−88. doi:10.1001/archsurg. 142.1.82.
  2. Suarez S, Hernandez JD. Laparoscopic repair of a lumbar hernia: report of a case and extensive review of the literature. Surg Endosc. 2013;27:3421−3429. doi:10.1007/s00464-013-2884-9.
  3. Ahmed ST, Ranjan R, Saha SB, et al. Lumbar hernia: a diagnostic dilema. BMJ Case Rep. 2014: bcr2013202085. doi:10.1136/bcr-2013-202085.
  4. Moreno-Egea A, Alcaraz AC, Cuervo MC. Surgical options in lumbar hernia: laparoscopic versus open repair. A long-term prospective study. Surg Innov. 2013;20:331−344. doi:10.1177/ 1553350612458726.
  5. Burick AJ, Parascandola SA. Laparoscopic repair of a traumatic lumbar hernia: a case report. J Laparoendosc Surg. 1996;6:259−262. doi:10.1089/lps.1996.6.259.
  6. Lim MS, Lee HW, Yu CH, et al. Laparoscopic total extraperitoneal repair of lumbar hernia. J Korean Surg Soc.  2011;81:287−290. doi:10.4174/jkss.2011.81.4.287.
  7. Salameh JR, Salloum EJ. Lumbar incisional hernias: diagnostic and management dilemma. JSLS 2004;8(4):391−394.
  8. Vagholkar K, Dastoor K. Congenital lumbar hernia with lumbocostovertebral syndrome: a case report and review of the literature. Case Rep Pediatr. 2013. doi:10.1155/2013/532910.
  9. Mingolla GP, Amelio G. Lumbar hernia misdiagnosed as a subcutaneous lipoma: a case report. J Med Case Rep. 2009. doi:10.1186/1752-1947-3-9322.
  10. Lillie GR, Deppert E. Inferior lumbar triangle hernia as a rarely reported cause of low back pain: a report of 4 cases. J Chiropr Med. 2010;9:73−76. doi:10.1016/j.jcm.2010.02.001.
  11. Mekonnen AG, Gonfa KB. Primary superior lumbar hernia: a rare cause of lumbar swelling. Int Med Case Rep J. 2019;12:67−70. doi:10.2147/IMCRJ.S178727.
  12. Sarwal A, Sharma A, Khullar R, et al. Primary lumbar hernia: a rare case report and review of the literature. Asian J Endosc Surg. 2019;12(2):197−200. doi:10.1111/ases.12603.
Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#