Zriedkavá komplikácia po šití anastomózy biofragmentilným prstencom Valtrac© – kazuistika a prehľad literatúry

Overview

Používanie Valtrac prstenca od roku 1985 prinieslo v gastroenterochirurgii možnosť uľahčenia šitia anastomózy a skrátenie doby operácie. Ako každá metóda, aj používanie Valtrac metódy má svoje nevýhody. Autori prezentujú kazuistiku komplikácie, s ktorou sa doposiaľ v literatúre nestretli.

67ročný polymorbídny pacient po pravostrannej hemikolektómii a ileotransversoanastomóze pomocou Valtracu pre tubulárny adenokarcinóm absolvoval šeť mesiacov po operácii kontrolnú kolonoskopiu. Pri vyšetrení boli odpálené drobné polypy v sigme, colon descendens a transverze, pričom v mieste anastomózy sa našiel tkanivový pruh s ulceráciou, z ktorej bola odobratá bioptická vzorka. Následne pacient po aplikácii Fragminu mal masívnu enterorágiu, ktorá nebola zvládnutá ani opichom adrenalínu per kolonoskopiam. Pacient sa podrobil reresekcii ileotransverzoanastomózy, pričom v resekáte čreva bol nájdený prstenec tkaniva, ktorý vznikol na podklade cirkulárnej nekrózy v mieste seroserózneho spojenia biofragmentilného prstenca oboch lúmenov.

V literatúre sa najčastejšie ako komplikácie po používaní Valtrac© metódy popisujú stenózy v mieste anastomózy, dehiscencie, krvácanie a fistulácia, pričom ich výskyt je porovnateľný s komplikáciami pri ručne šitých anastomózach. Napriek tomu sa dodnes všeobecne preferujú skôr ručne šité anastomózy. Túto prezentovanú extrémne vzácnu komplikáciu cirkulárnej nekrózy tkaniva v mieste seroserózneho spojenia by sme chceli dať do pozornosti všetkým chirurgom a gastroenterológom, ktorí vykonávajú endoskopické prehliadky u pacientov po týchto výkonoch.

Kľúčové slová:
Valtrac© – nekróza – resekcia čreva – krvácanie

_ÚVOD

Biofragmentilný anastomózny prstenec (biofragmentable anastomotic ring – BAR) Valtrac^© bol na trh predstavený v roku 1985 od Hardyho a spol. [1]. Skladá sa z dvoch prstencov z polyglykolovaného kyslého polyméru a bárium sulfátu, ktorý po polymerácii sa po troch týždňoch od operácie vylúči z tela von. Dizajn prstencov znižuje možnosť kompresívnej nekrózy okrajov čreva zavzatých do prstenca a taktiež má popísanú iba minimálnu zápalovú reakciu tkaniva. Okraje sú zúbkované aby robili prevenciu tkanivovej strangulácie. Prstenec taktiež zabezpečuje odolnosť voči zvýšenému intraluminálnemu tlaku [2]. Od uvedenia na trhu sa objavilo v literatúre množstvo štúdií, ktoré opisujú svoje skúsenosti s použitím tohto prstenca pri šití anastomózy. Viacero štúdií má pozitívne skúsenosti s veľmi nízkou incidenciou dehiscencií, krvácaní, pooperačných stenóz a skrátením operačnej doby. Viaceré štúdie potvrdili skrátenie času šitia anastomózy s Valtracom na 22 minút v porovnaní s ručným šitím (37 minút) a staplingom (33 minút) [3], dokonca niektorí autori udávajú až polovičný čas skrátenia oproti ručne šitej anastomóze [4]. Vo všeobecnosti sa však v praxi naďalej dáva prednosť ručne šitej anastomóze, zrejme pre väčšiu finančnú náročnosť tohto spôsobu vytvorenia anastomózy.

Cieľom tejto štúdie je poukázať na komplikáciu, s ktorou sa autori doposiaľ vo svojej praxi pri používaní BAR nestretli, a nenašli podobnú komplikáciu popísanú ani v literatúre.

_KAZUISTIKA

Pacient, 67 ročný, polymorbídny, diabetik s ischemickou chorobou srdca, bol prijatý na JIS oddelenie chirurgie NsP, Bardejov pre masívnu enterorágiu po ambulantnom kolonoskopickom vyšetrení v predchádzajúci deň a po následnej aplikácii Fragminu ordinovaného pre základné interné ochorenia. Pacient bol po náhrade aortálnej chlopne bioprotézou, po implantácii defibrilátora pre komorovú tachyfibriláciu, po prekonanom inverterovanom infarkte myokardu s dvojnásobným CABG (Coronary artery bypass graft). V osobnej anamnéze pacient liečený na gastritídu, chronickú bronchitídu, koxartrózu, nefrolitiázu vľavo a v minulosti bol operovaný pre inguinálnu herniu. Kontrolné endoskopické vyšetrenie bolo realizované za účelom preventívnej prehliadky po pravostrannej hemikolektómii, ktorú pacient podstúpil v auguste 2008 na I. chirurgickej klinike, FNLP, Košice pre stredne diferencovaný tubulárny adenokarcinóm colon ascendens. Pri kolonoskopii sa odstránili drobné polypy v sigme, colon descendens a colon transversum. Taktiež bola odobratá 5x biopsia z tkanivového „mostíka” pre prítomný defekt v oblasti ileotransversoanastomózy. Po príjme bol substitúciou čerstvou mrazenou plazmou a K vitamínu zrušený účinok podaného Fragminu (12. 500 j s.c.) a masívne krvné straty boli hradené štyrmi jednotkami erytrocytárnej masy. Pri kontrolnej endoskopii bolo miesto krvácania z tzv. slizničného „mostíka” v mieste anastomózy opichnuté adrenalínom (25 ml, 1:10. 000) (Obr. 1). Endoskopická hemostáza bola len parciálne úspešná, po nej pretrvávalo intermitentné krvácanie, preto bol pacient preložený na pracovisko I. chirurgickej kliniky FNLP, Košice za účelom doriešenia stavu. Pacient po prijatí na kliniku bol revidovaný po nevyhnutnej predoperačnej príprave s nutnosťou prestavenia režimu implantovaného kardiodefibrilátora. Pri laparotómii boli nájdené kľučky tenkého čreva naplnené krvou, miesto ileotransversoanastomózy bolo reresekované a zašité pokračujúcim stehom v prvej vrstve a jednotlivým stehom v druhej vrstve. Po prestrihnutí preparátu v mieste ileotransversoanastomózy šitej v auguste 2008 Valtracom^© bol nájdený cirkulárny pruh tkaniva o šírke 0,5 cm v priebehu celého lúmenu čreva, kde na vrchole bola prítomná ulcerózna lézia (Obr. 2). Histopatologické vyšetrenie potvrdilo čerstvú ulceráciu v anastomóze zasahujúca do submukózy a aj do povrchových častí muscularis propria s počínajúcimi prejavmi reparácie. Pacientovi boli pooperačne nasadené antibiotiká a infúzna liečba a po postupnom zaťažení stravou v siedmy deň hospitalizácie bol prepustený do domáceho ošetrenia v uspokojivom stave.

_DISKUSIA

Autori tejto kazuistiky sa počas svojej dvadsaťročnej praxe nestretli s takou komplikáciou pri šití anastomózy pomocou Valtracu^©. Je pravdou, že na tomto pracovisku sa preferuje šitie anastomóz ručne a len v prípade hemodynamickej instability pacienta počas operácie sa používa Valtrac^© za účelom skrátenia doby výkonu. Tento zaužívaný zvyk vychádza zo skutočnosti, že aplikácia Valtraku^© je finančne náročnejšia a pri ručne šitej anastomóze je možnosť vytvorenia širšieho lúmenu anastomózy. Na autorskom pracovisku sa pozorovali ojedinelé komplikácie pri ileotransversoanastomóze po pravostrannej hemikolektómii ako je enterokutánna fistula, adhezívny ileus a obštrukcia čreva, ktorá sa vyriešila po rozpadnutí prstenca [5].

Autori si vytvorenie tkanivového pruhu v lúmene čreva vysvetľujú odnekrotizovaním okrajov čreva z tlaku prstenca po obvode na seroserózne spojenie, pričom na jednom mieste ostalo tkanivo prichytené k pôvodnému obvodu vytvorenému prstencom a odtiaľ bolo aj vyživované (Obr. 3). Podľa niektorých údajov v literatúre však sa možnosť nekrózy marginálnych okrajov vylučuje z dôvodu použitia absorbčného materiálu [6], ako aj navrhnutým tvarom prstenca [2]. Prezentovaný prípad však túto komplikáciu potvrdzuje. Na podklade ischemických zmien zrejme došlo k ulcerácii sliznice v mieste tkanivového mostíka, no k následnému krvácaniu významnou mierou prispel aj zrejme aj odber bioptickej vzorky z postihnutého miesta počas kolonoskopie a aplikácia Fragminu. Je otázne, či by takýto pruh mohol spôsobiť u pacienta neskôr aj mechanickú obštrukciu a ileus.

Technické komplikácie pri použití biofragmentilného prstenca počas operácie sa vyskytujú u 6–10 % pacientov. Najčastejšie ide o poškodenie serózy čreva, nedostatočné zovretie oboch častí prstenca k sebe, nepomer veľkosti obvodu lúmenu čreva a neúmyselné vyšmyknutie okrajov čreva z prstenca. Zriedkavou komplikáciou, ktorá bola uvedená v literatúre je aj nerozpadnutie sa prstenca, jeho migrácia a následný mechanický ileus po Roux en Y jejuno-jejunoanastomóze pri gastrektómii [7].

Množstvo autorov považuje techniku šitia BAR za bezpečnú, ktorá sa dá použiť v elektívnej ako aj emergentnej intraperitoneálnej intestinálnej chirurgii pri šití anastomóz dokonca s nižším percentom komplikácií než u ručne šitých anastomóz [8–11]. Dokonca pri použití Valtracu^©bolo popísané ťažko rozpoznateľné miesto anastomózy per kolonoskopiam [12]. Niektoré histologické štúdie dokázali lepší biologický proces hojenia než u konvenčne ručne šitých anastomóz [13, 14]. Komplikácie sa nevyskytli ani pri použití dvoj, či trojnásobnej anastomózy šitej Valtracom^©[15]. Rozpad anastomózy sa pohybuje od (0,8–4,2 %), pooperačná obštrukcia (2,1–7,9 %) a stenóza v 0,2–1,8 % [6, 9, 11, 13, 14, 16]. Aj keď veľké štúdie práce popisujú bezpečnosť týchto anastomóz, niektoré z nich sa vyjadrujú o tom, že nie sú indikované pre rutinné použitie napr. pri nízkych resekciách rekta, alebo pri esophagojejunoanastomóze [17].

Podľa našich skúseností, ktoré sú podložené aj skúsenosťami z iných pracovísk [18] pre správnosť naloženia Valtracu^© je nutné dodržať niekoľko pravidiel. Vybrať si správnu veľkosť prstenca v pomere k obvodu lumenu oboch koncov čreva. Pri edematóznej a zapálenej stene čreva, respektíve pri nepomere lúmenov dvoch koncov čreva je nutné si zvoliť širšie štrbinové spojenia. Je nutné sa taktiež presvedčiť, či nedošlo k úniku naloženej sutúry a či je zavzatá celá seróza po obvode do spojenia ešte pred samotným uzatvorením anastomózy. Je nutné odstrániť prebytočnú mukózu presahujúcu serózu aby sa nedostala ako interpozitum do miesta spojenia, teda aby serózne spojenie bolo tesné. Na prstenec sa nesmie aplikovať prílišný tlak, keďže prstenec je fragilný.

_ZÁVER

Použitie Valtracu^© je vo všeobecnosti bezpečný a rýchly spôsob vytvorenia anstomózy avšak finančne určite náročnejší. Komplikácie sa percentuálne pohybujú na rovnakej, ak nie nižšej úrovni pri porovnaní s ručne šitou anastomózou. Avšak ako každá metóda, má aj táto svoje nedostatky. Autori tejto kazuistiky chceli prezentovať zriedkavý prípad vytvorenia tkanivového cirkulárneho pruhu, pre ktorý bolo nutné revidovať pacienta a upozorniť na mechanizmus vzniku tejto komplikácie gastroenterológov ako aj chirurgov vykonávajúcich endoskopické vyšetrenia.

MUDr. Lucia Lakyová, Ph.D.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ, FNLP
Tr. SNP 1
040 66 Košice
e-mail: lalucka@gmail.com