Neoprávněná a podvodná preskripce anabolik, antiastmatik a dalších léků neurologem*

Overview

Předložená kazuistika popisuje dva problémy:
neodůvodněně indikovanou komplexní lázeňskou péči a neoprávněnou preskripci léčivých přípravků hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Po zjištění nedostatků a nesrovnalostí v návrzích na komplexní lázeňskou léčbu pro indikaci VI/3 byla v ordinaci indikujícího lékaře provedena cílená revize. Při ní byla potvrzena neodůvodněnost indikace a navíc zjištěna u kontrolovaných pacientů neindikovaná preskripce anabolik.

Byla provedena další podrobná revize zaměřená na odůvodněnost a účelnost proskripce. Byla zjištěna preskripce nejen anabolik, ale i bronchodilatancií a dalších hormonálních preparátů bez indikace a většinou nedokumentovaných, často bez vědomí osoby, na jejíž číslo byly předepisovány. Následné policejní šetření prokázalo, že byly přípravky předávány třetí osobě k užití v kulturistice.

Celková výše škody VZP ČR činila cca 158 000 Kč. Aktéři byli odsouzeni a škoda uhrazena.

Kazuistika potvrzuje, že kontrola návrhů na lázeňskou péči může odhalit nejen účelové jednání při indikaci lázeňské péče, ale i zneužívání léčivých přípravků až trestnou činnost.

Klíčová slova:
neopodstatněná indikace lázeňské péče – neindikovaná preskripce anabolik a dalších hormonálních přípravků – cílená revize – zjištění způsobené škody – odhalení trestné činnosti

*Předneseno na XI. Česko-Slovenské konferenci revizního lékařství 3.–5. listopadu 2010 v Hodoníně.

Úvod

Cílem VZP ČR je zajistit pro své klienty poskytování indikované, lékařsky opodstatněné zdravotní péče, medicínsky kvalitní, která je správně časově, ale i místně dostupná, při racionální finanční udržitelnosti v systému veřejného zdravotního pojištění.

Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Mimo jiné zahrnuje lázeňskou péči a poskytování léčivých přípravků. Revizní lékaři posuzují a kontrolují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků.

Předložená kazuistika má upozornit na podvodné jednání při neodůvodněném a neúčelném předpisu léčivých přípravků bez předepsané léčebné indikace k úhradě z prostředků z veřejného zdravotního pojištění.

Jde o případ zjištěný v rámci revize pracoviště ambulantního neurologa při neformální kontrole odůvodněnosti indikace návrhů na lázeňskou péči.

Kazuistika

Cílená revize zaměřená na odůvodněnost indikace lázeňské péče

V červenci 2005 byly na ÚP VZP doručeny dva návrhy na komplexní lázeňskou léčbu s indikací VI/3 kořenové syndromy vertebrogenního původu pro diagnózu oboustranný iritační kořenový syndrom L5, kód dg. M54.4. Doporučujícím lékařem byl neurolog XX, jehož nález byl v obou případech popsán na dokladu VZP-15/2004 Návrh na lázeňskou péči, v části Lékařská zpráva, oba nálezy byly shodně uzavřeny jako oboustranný iritační kořenový syndrom L5.

Podle platného znění vyhlášky MZ ČR č. 58/1997 Sb. je možné komplexní lázeňskou léčbu v indikaci VI/3 kořenové syndromy vertebrogenního původu přiznat buď v návaznosti na hospitalizaci, nebo po 6týdenní neúspěšné ambulantní léčbě, u nichž byla vyloučena indikace k neurochirugickému výkonu.

Kořenové (radikulární) syndromy se projevují v první řadě bolestí, později se často přidává výpad senzitivní funkce v daném segmentu – hypestezie, dále zaniká reflex odpovídající segmentární úrovně a nakonec může vzniknout i paréza s následnou atrofií. Vznikají při kompresi nervových kořenů, spinálních ganglií nebo spinálních nervů během jejich průchodu intervertebrálními foraminy a kanálem. Nejčastějšími kořenovými syndromy jsou L5 a S1, které dohromady tvoří až 90 % kořenových syndromů v lumbosakrální oblasti, pak také hovoříme o tzv. lumboischiadickém syndromu, pokud se jedná o postižení kořenů L3 a L4, hovoříme o lumbofemorálním syndromu. Nejčastější příčinou kořenových syndromů v této oblasti jsou výhřezy meziobratlových plotének, zejména hernie L5/S1, dále pak L4/5. Příčinou kořenových syndromů může být rovněž stenóza laterálního recesu a kořenového kanálu.

Pseudoradikulární bederní syndromy jsou definovány bolestí pouze napodobující kořenovou bolest, bez dalších neurologických příznaků. Bolest z bederní páteře vyzařuje do hýždí nebo do dolních končetin, není však přítomna objektivní symptomatika kořenového postižení [1, 2, 5].

V návrzích na komplexní lázeňskou léčbu byl objektivní neurologický nález popsán u dvou pacientů.

Pacient AA (1943):

• Asi 20 let se léčí u nás pro bolesti páteře. Poslední LL 2002.
• Dlouhodobá opakující se bolest v L krajině s kořenovým L5 střídavě oboustranně.
• Zadní horní spiny jsou v rovině, palpačně nebolestivé, Thomayer 20 cm, Schober 3,5 cm, lordóza oploštělá, paravertebrální svalstvo ve zvýšeném napětí, Neri negat., Lasseque 70/70, Bragard pozit. Reflexy L2-S2 symetrické, Patrick negat., rotace v kyčelních kloubech volné, Trendelendburg negat., vyš. SI skloubení negat. Průběh žeberních oblouků nebolestivý, Homans negat. Velké trochantery palpačně nebolestivé.
• Oboustranný iritační kořenový syndrom L5.
• CT přiloženo: bez výhřezu ploténky.
• Nejsou kontraindikace LL.
• Po absolvování lázeňské léčby lze očekávat zlepšení celkového zdravotního stavu;

Pacient BB (1965):

• Asi 15 let se léčí u nás pro bolesti páteře. Poslední LL: nebyla.
• Bolesti v bederní krajině.
• Zadní horní spiny jsou v rovině, palpačně nebolestivé, štěrbiny SI skloubení nebolestivé, Thomayer 30 cm, Schober 3,5. L lordóza oploštělá, paravertebrální svaly ve zvýšeném napětí, Neri negativní, Lasseque 70/70, Bragard pozitivní, reflexy L2-S2 symetrické, Patrick negativní, rotace v kyčelních kloubech volná, Trendelendburg negativní, napětí flexorů kolenních kloubů neg., vyš. SI skloubení nebolestivé.
• Oboustranný iritační kořenový syndrom L5.
• Nejsou kontraindikace LL. CT přiloženo. Neurochirurgické vyšetření přiloženo.

K oběma návrhům na komplexní lázeňskou léčbu bylo přiloženo vyjádření neurochirurga o tom, že spinální operační intervence není indikována. Ze zobrazovacích metod bylo v případě pacienta AA popsáno CT v nálezu neurochirurga, tj. spondylartrotické změny bez výraznější foraminostenózy, dále v jeho nálezu bylo u tohoto pacienta konstatováno, že jde o chronické bolesti L páteře pseudoradikulárního charakteru bez kořenové iritace. V druhém návrhu u pacienta BB byl přiložen nález RTG pracoviště s nálezem spondylartrózy L5/S1 s posteromediální hernií disku a nevýrazným tlakem na durální vak. Neurochirurg dále popsal frustní retrolistézu L4, chronické bolesti L páteře bez neurotopického nálezu a doporučil konzervativní postup.

Z důvodu diskrepance objektivních nálezů a doporučení k lázeňské léčbě a nedoložení podmínky návaznosti na hospitalizaci nebo 6týdenní neúspěšné ambulantní léčby v návrzích a v příloze byl analyzován v informačním systému VZP rozsah uhrazené péče v předcházejícím období. Hospitalizace ani šestitýdenní ambulantní léčba nebyly zjištěny a u obou zmíněných pacientů byl navíc také zachycen předpis anabolik Undestor a Superanabolon neurologem XX.

Dne 19. 8. 2005 proto byla provedena v ordinaci neurologa XX cílená revize. Bylo zjištěno, že byl:

1. U pacienta AA (1943) – návrh na lázeňskou péči vypsán 27. 7. 2005 v indikační skupině VI/3, dg. G 55.3-Komprese nn. kořenů (návrh musel být dvakrát vrácen lékaři vzhledem k původně uváděným dg. M54.4 a M51.1). Zkontrolována byla zdravotnická dokumentace za rok 2004 a 2005. Pacient byl opakovaně léčen pro vertebrogenní syndrom C+L. Dg. kořenového dráždění byla uvedena pouze na žádance na CT vyšetření a na neurochirurgické konzilium, kde navíc bylo uvedeno: „Požadavek pojišťovny“. 18. 8. 2005 – kontrolní vyšetření s dg. vertebrogenní algický syndrom lumbální.
2. U pacienta BB (1965) – návrh na lázeňskou péči vypsán 27. 7. 2005 v indikační skupině VI/3, dg. G55.3-Komprese nervových kořenů (návrh musel být dvakrát vrácen lékaři vzhledem k původně uváděným dg. M54.4 a M51.1). Zkontrolována byla zdravotnická dokumentace za rok 2004 a 2005. Pacient byl opakovaně léčen pro bolestivý vertebrogenní syndrom C – poúrazový (červen 2004). Dne 24. 6. 2005 byl pacient odeslán na neurochirurgické konzilium: „prosím o konzultaci, plánujeme KLL“. Dne 3. 6. 2005 uvedeno: „bolesti v bederní krajině, t. č. bez kořenové iritace.“ 17. 8. 2005 uvedeno: „CB syndrom, výrazné zlepšení“.

Kontrolou výkaznictví v informačním systému ÚP VZP bylo zjištěno, že oběma pacientům také byly předepsány 18. 5. 2005 přípravky Undestor – 2 balení, Superanabolon – 5 balení a Neurol 1mg – 3 balení.

Šetřením bylo zjištěno, že ve zdravotnické dokumentaci obou pacientů chyběl zápis o preskripci výše uvedených léčivých přípravků, doporučení příslušného odborníka (Undestor) a předepsaná indikace (Superanabolon a Neurol). Indikace přípravků Undestor, Superanabolon a Neurol jsou uvedeny v tabulce 1.

Cílenou revizí byly:

• neodůvodněně předepsané léčivé přípravky odmítnuty k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění a dány lékaři XX k úhradě;
• oba návrhy na komplexní lázeňskou léčbu zamítnuty z důvodu neodůvodněné indikace, neboť udané údaje v obou návrzích neodpovídaly zdravotnímu stavu obou pojištěnců popsanému v jejich zdravotnické dokumentaci.

Plánovaná revize zaměřená na odůvodněnost a účelnost preskripce léčivých přípravků

Zjištění závad v předpisu léčivých přípravků při cílené revizi 19. 8. 2009, tj. neindikovaný předpis anabolik, bylo podnětem k pátrání v informačním systému ÚP VZP, zda tyto přípravky nebyly předepsány v ordinaci neurologa XX také jiným pacientům.

Bylo zkontrolováno období 1/2001 až 6/2005 se zaměřením na hormonální preparáty a antiastmatika. Preskripce těchto přípravků neurologem XX byla v databázi VZP zjištěna v lednu 2005.

Analýzou vykázaných dat z IS VZP bylo zjištěno předepsání léčivých přípravků: Agovirin 10 balení, Clostilbegyt 2 balení, Proviron-25 45 balení, Tamoxifen Ebewe 10mg 28 balení, Salbutamol WZF 82 balení, Spiropent 325 balení, Superanabolon 378 balení a Undestor 50 balení.

Byly vyhledány primární doklady (recepty), které dokazovaly, že výše uvedené léčivé přípravky předepsal skutečně neurolog XX.

Všechny výše uvedené předepsané léčivé přípravky patří mezi dopingové látky podle antidopingového kodexu Světové antidopingové agentury WADA a dalších norem. Patří k anabolickým látkám, beta-2 agonistům a látkám s antiestrogenní aktivitou [7, 9] – tabulka 2.

 

Byla proto provedena plánovaná revize v ordinaci neurologa XX dne 8. 9. 2009. Šetření podobně jako předešlé proběhlo v jeho ordinaci ve stejném personálním složení. Bylo zjištěno, že léčivé přípravky byly předepsány celkem 55 pacientům. Lékař byl požádán o předložení zdravotnické dokumentace všech 55 pacientů, ale dokumentace 12 z nich nebyla předložena, protože o těchto pacientech nebyly v ordinaci žádné záznamy.

V mnoha případech chyběl v předložené zdravotnické dokumentaci zápis o preskripci. Je známo, že: „Veškerá zdravotní péče, která byla vykázána prostřednictvím zdravotních výkonů zdravotní pojišťovně, musí být řádně dokumentována ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce. Zápis do dokumentace je nedílnou součástí všech zdravotních výkonů.“, jak uvádí vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., kapitola 2, v platném znění.

Jak již bylo výše uvedeno, konkrétně šlo o léčivé přípravky (tab. 3).:

• a) s preskripčním omezením „L“ – Agovirin, Undestor, Proviron-25, Clostilbegyt
  • symbol „L“ vysvětluje vyhláška MZ ČR č. 589/2004 Sb., v platném znění [11];
  • ani v jednom případě preskripce těchto léčivých přípravků, jak je zřejmé z údajů uvedených v tabulce 3, nebylo v kontrolovaných zdravotnických dokumentacích předloženo písemné doporučení odborného lékaře, v daných případech sexuologa, endokrinologa, onkologa, gynekologa nebo urologa;
  • tyto léčivé přípravky byly předepsány v rozporu s vyhláškou MZ ČR č. 589/2004 Sb.;
• b) bez preskripčního omezení – Superanabolon, Tamoxifen, Salbutamol WZF, Spiropent
  • Superanabolon – z údajů v tabulce 3 vyplývá, že indikací pro preskripci Superanabolonu není „porucha erekce, únavový stav, slabost dolních končetin“ apod., jak uváděl neurolog XX ve zdravotnické dokumentaci;
  • Tamoxifen – z údajů v tabulce 3 vyplývá, že indikací pro preskripci Tamoxifenu není „pozorování růstu prsních svalů“, jak uváděl neurolog XX ve zdravotnické dokumentaci. Objektivní nález chyběl, léčba udávaných potíží nenáležela neurologické ambulanci;
  • Salbutamol WZF, Spiropent – z údajů v tabulce 3 vyplývá, že indikací pro předpis Salbutamolu a Spiropentu není „ponámahová dušnost“, nebo že se pacient „nemůže dodechnout“, jak uváděl neurolog XX ve zdravotnické dokumentaci. Poslechový nález chyběl, léčba udávaných potíží nenáležela neurologické ambulanci.

 

Uvedené léčivé přípravky byly předepsány, aniž by byl pacient řádně vyšetřen a určena příčina udávaných potíží.

Všech 12 pacientů, jejichž zdravotnická dokumentace nebyla k dispozici, bylo osloveno k provedení šetření s pojištěncem. Pět pacientů zareagovalo a šetření s pojištěncem, zda vykazovaná péče byla skutečně poskytnuta, bylo u nich provedeno.

Byli dotazováni, zda se léčili v 1. pololetí 2005 v neurologické ambulanci lékaře XX, zda jim byly předepsány nějaké léky, pokud ano, jaké a kolik balení.

Šetření se uskutečnilo v úřadovně VZP dne 31. 10. 2005. Zúčastnilo se ho 5 pojištěnců narozených v letech 1959, 1953, 1986, 1974 a 1947. S výjimkou pojištěnce CC narozeného v r. 1953, všichni dotazovaní uvedli, že nebyli v r. 2005 neurologem XX ošetřeni, a ani jim nebyly předepsány žádné léky. Jmenovaný pojištěnec CC uvedl, že si na rok 2005 nevzpomíná, jen na obstřik v roce 2004. Na léky že si rovněž nevzpomíná, na větší množství by si vzpomněl.

Léčivé přípravky předepsané pacientům, jejichž zdravotnická dokumentace nebyla předložena, a léčivé přípravky, u kterých chyběl v dokumentaci záznam o preskripci, byly odmítnuty k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

VZP vznikla škoda ve výši 158 075,86 Kč, která byla dána k úhradě neurologovi XX. Námitky proti revizní zprávě nebyly podány.

VZP dále podala na lékaře XX trestní oznámení pro podezření z trestného činu podvodu, popř. obecného ohrožení. Trestní stíhání bylo zahájeno 9. 2. 2006.

Z Usnesení policejního komisaře vyplynulo, že neurolog XX předával recepty na léčivé přípravky opakovaně osobě YY, o které věděl, že léčiva zneužívá jako zakázaný doping pro sebe i jiné kulturisty. Samosoudce okresního soudu vydal dne 10. 4. 2006 trestní příkaz, obviňující neurologa XX a pana YY ze spáchání trestného činu podvodu podle § 250 odst. 1, odst. 2 trestního zákona a trestného činu poškozování cizích práv podle § 209 odst. 1 písm. a) trestního zákona a odsoudil lékaře XX k úhrnnému trestu odnětí svobody v trvání 1 roku, s podmíněným odkladem na zkušební dobu 30 měsíců, a pana YY k úhrnnému trestu odnětí svobody v trvání 1 roku, s podmíněným odkladem na zkušební dobu 4 let.

Neurolog XX uhradil VZP ČR způsobenou škodu v celkové výši 158 075,86 Kč za neodůvodněnou preskripci léčivých přípravků odmítnutých k úhradě z veřejného zdravotního pojištění, což bylo konstatováno v odpovědi ze dne 27. 11. 2007 na dotaz okresního soudu.

Diskuse

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) chápe lázeňský léčebný pobyt nikoli jako rekondici nebo relaxaci, ale jako cílený léčebný medicínský postup. Dosažení pozitivních výsledků léčebného pobytu spočívá v propojení odborných znalostí lékařů  a dalších specialistů, zajišťujících vysoký standard poskytované péče, s účinky přírodních léčivých zdrojů, rehabilitačních metod a se změnou životního stylu klienta. Z těchto důvodů má lázeňská léčebná péče a balneologie nadále své místo v širokém spektru lékařských postupů a oborů [3].

Navrhování a schvalování lázeňské péče se řídí nyní již zastaralým předpisem s možností subjektivního výkladu některých pojmů a důraz je kladen především na formální správnost návrhu. V popsaných případech tomu tak nebylo a díky důslednosti revizních pracovníků byla zjištěna nejen nezdůvodněná indikace KLP, ale také neoprávněná preskripce léčivých přípravků.

Domníváme se, že schvalování a povolování lázeňské péče vyžaduje nový předpis, který bude odrážet současné možnosti medicíny, posílí objektivitu rozhodování a zároveň sníží administrativní náročnost celého procesu. Do doby, než se tak stane, by bylo vhodné, aby alespoň u indikací, které bývají často sporné, jako např. popisovaná indikace VI/3, participovali při posuzování oprávněnosti indikace příslušní revizní lékaři-specialisté.

Předpis léků pro klienty fitcenter není nijak výjimečný. Na jaře roku 2010 proběhla médii informace o podobné kauze v Olomouci, ovšem s výrazně vyšší škodou, odhadem 7 mil. Kč, a také delším trváním [4].

Rovněž je na pováženou, že lékař předepíše s lehkou myslí léčivé přípravky s význačnými nežádoucími účinky, někdy i s nutností laboratorního sledování jejich užívání, jako např. přípravek Tamoxifen, aniž by se zajímal o jejich další osud. Nehledě k tomu, že lze jen těžko uvěřit, že se jednalo u obou aktérů o „charitu“ a že z toho neměli žádný profit. Tím se ovšem trestní řízení nezabývalo.

Zamezit předem neoprávněným preskripcím léčivých přípravků za úhradu z veřejného zdravotního pojištění úplně není možné, ale stálo by za úvahu zavést jako povinné občasné cílené kontroly preskripce u těch přípravků, jež bývají nejčastěji zneužívány.

Závěr

V kazuistice autoři popisují dva problémy. Neodůvodněně indikovanou komplexní lázeňskou péče a neoprávněnou preskripci léčivých přípravků za úhradu z veřejného zdravotního pojištění, přičemž druhé zjištění bylo vlastně vedlejším nálezem při kontrole odůvodněnosti indikace lázeňské péče.

Při nesrovnalostech v návrzích na lázeňskou léčbu pro indikaci VI/3 K byla provedena v ordinaci navrhujícího lékaře cílená revize. Při ní také, kromě toho, že indikace nebyla odůvodněná, byla zjištěna u kontrolovaných pacientů neindikovaná preskripce anabolik.

Návrhy na lázeňskou léčbu podané neurologem XX byly zamítnuty a byla provedena další podrobná revize se zaměřením na odůvodněnost a účelnost preskripce. Při ní byla zjištěna preskripce nejen anabolik a dalších hormonálních preparátů, ale také bronchodilatancií, bez indikace a většinou nedokumentovaných. Tyto léčivé přípravky byly předepsány nejen bez odpovídající indikace, ale často i bez vědomí osoby, jejíž číslo pojištěnce bylo k předpisu zneužito. Jak ukázalo pozdější policejní vyšetřování, byly tyto přípravky předány třetí osobě k užití při kulturistice.

Celková výše škody VZP ČR, částky odmítnuté k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění, činila 158 075,86 Kč a byla dána lékaři XX k úhradě. Námitky proti výsledku revize nebyly. Ze strany VZP bylo také podáno trestní oznámení, oba aktéři byli odsouzeni a škoda způsobená VZP ČR byla uhrazena.

Kazuistika potvrzuje, že neformální kontrola návrhů na lázeňskou péči může odhalit nejen účelové jednání týkající se lázeňské péče, ale i trestnou činnost ve zneužívání léčivých přípravků. Pozorností revizních pracovníků a včasným zásahem se podařilo předejít větší škodě.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Řehák

VZP KP pro Zlínský kraj

Zarámí 160

760 01 Zlín

e-mail: vladimir.rehak@vzp.cz