Skokové zlepšení geriatrické pacientky s nespecifickými příznaky

Overview

Kazuistika se věnuje případu geriatrické pacientky, u které se projevila polymyalgia rheumatica (PMR). Práce pojednává o diagnostickém procesu i o skokovém zlepšení zdravotního stavu. Jde o revmatické onemocnění specifické pro geriatrický věk. Při včasné diagnostice a adekvátní terapii významně zlepší kvalitu života seniora. Široké spektrum diferenciální diagnostiky a možných symptomů překrývajících onemocnění vybízí k multioborové spolupráci. PMR je asociována s vyšším výskytem komorbidit, jakými jsou vaskulární, respirační, renální a autoimunitní onemocnění. Lékem volby jsou glukokortikoidy, u pacientů s vysokým rizikem relapsu či projevech toxicity kortikoidů je indikován metotrexát. V recentních studiích se slibně vyvíjí využití tocilizumabu. 

Klíčová slova:

polymyalgia rheumatica – PMR – revmatické onemocnění – geriatrie

Úvod

Polymyalgia rheumatica (PMR, revmatická polymyalgie) je zánětlivé revmatické onemocnění vyskytující se u osob starších 50 let s maximem mezi 70.–80. rokem věku. Postihuje až třikrát častěji ženy než muže (1). Incidence se pohybuje mezi 12 až 230 případy na 100 000 obyvatel, záleží však na lokalitě (2, 9). Jedná se o klinický syndrom, který se může vyskytovat samostatně nebo současně s obrovskobuněčnou arteritidou (OBA, temporální arteriitida), jež je systémovou vaskulitidou cév velkého a středního kalibru s predominancí oblouku aorty a jejích větví. Etiologie onemocnění dosud není objasněna, na vzniku se podílí faktory biologické (věk), genetické a environmentální, někteří autoři připouštějí i vazbu na infekci a sezónní výskyt (5).

Typickými klinickými projevy PMR jsou symetrická bolest pletencových svalů zejména ramen, paží a šíjového svalstva, méně často také pánve a stehen. Bolest bývá často doprovázena ranní ztuhlostí trvající déle než 45 minut (1, 2). Pacienti mají omezenou aktivní hybnost ramen, pasivní hybnost zůstává zachována (2). Palpace v těchto lokalitách je bolestivá. Obtíže mohou vznikat pozvolně, ale i náhle, kdy pacient doslova udává i hodinu začátku onemocnění. Přítomny jsou artralgie až artritidy periferních kloubů, které bývají většinou přechodné, bez tvorby deformit. Jedná se o záněty synoviální membrány glenohumerálních a kyčelních kloubů, taktéž extraartikulárních synoviálních struktur (tendosynovitidy a burzitidy). Pacienti vykazují často nespecifické symptomy onemocnění jako je únava, teplota, úbytek hmotnosti. Typickým laboratorním obrazem jsou vysoké hodnoty sedimentace erytrocytů (FW) a C-reaktivního proteinu (CRP), přítomna může být i mírná anémie (1, 3).

Nejčastějším projevem OBA je náhle vzniklá bolest hlavy ve spánkové oblasti, kde nacházíme zduřelé, zarudlé temporální arterie. Nejzávažnějším příznakem je náhlá ireverzibilní ztráta zraku v důsledku ischemie optického nervu. Mezi další symptomy můžeme zařadit bolesti při žvýkání, mravenčení jazyka, klaudikační bolesti horních i dolních končetin projevujících se při nedostatečném prokrvení tkání (5).

V současnosti nemáme k dispozici žádný specifický test pro diagnózu PMR, tu stanovujeme metodou „per exclusionem“ (1). V diferenciální diagnostice zvažujeme jiná revmatická onemocnění, největší obtíže může působit odlišení PMR od séronegativní revmatoidní artritidy s nástupem ve vyšším věku. Dále vylučujeme infekční onemocnění, endokrinopatie, metabolická onemocnění, ale i nezánětlivé stavy a na neposledním místě také nádorová onemocnění (2, 5). Máme-li v diagnóze rozpaky, měli bychom léčit jako PMR za sledování vývoje stavu. K diagnostice PMR nám mohou dopomoci předběžná klasifikační kritéria EULAR/ACR (European League Against Rheumatism and the American College of Rheumatology) z roku 2012 obsahující tři požadovaná a čtyři doplňková kritéria, která však mají své limitace. Je proto snahou hledat nové markery tohoto onemocnění. Nadějně se jeví vyšetření interleukinu 6 (IL-6) a antiferitinových protilátek (3, 5).

Příloha č. 1

Ze zobrazovacích vyšetření doplňujeme prostý snímek plic (1). Ultrasonografické vyšetření bývá užitečné u pacientů s typickými příznaky, ale bez elevace zánětlivých parametrů (1, 6). Podrobnější vyšetření umožní MR nebo PET/CT (2).

Příloha č. 2

Dle guidelines Britské společnosti pro revmatologii je doporučováno při podezření na PMR provedení minimálního souboru doplňkových vyšetření.

Příloha č. 3

Zlatým standardem léčby zůstávají nadále glukokortikoidy. Zahajuje se úvodní dávkou prednisonu v rozmezí 12,5–25 mg p. o. denně. Při dosažení remise je třeba dávku velmi obezřetně postupně snižovat. V případě nedostatečné odpovědi nebo rizikovosti léčby kortikoidy je možné přidání metotrexátu. Recentní studie poukazují na slibné využití tocilizumabu (1).

Popis případu

Uvádíme příklad doposud soběstačné 82leté ženy, mobilní bez pomůcek a společensky aktivní. Byla přijata v březnu roku 2020 na standardní interní oddělení pro celkové zhoršení stavu s nespecifickými příznaky. Popisuje, že její potíže začaly zcela náhle. Od ledna tohoto roku ji začaly trápit migrující bolesti svalů a kloubů, zejména ramen, občas také kyčlí a kolen, s omezenou hybností a ranní ztuhlostí kloubů, které odeznívají až po rozcvičení. Pozoruje intermitentní otoky drobných kloubů rukou, někdy i kolen. Její pohyblivost se celkově zhoršuje, nemá chuť k jídlu, za poslední měsíc zhubla čtyři kilogramy. Udává také výraznou únavu, nevýkonnost, občas se vyskytnou zimnice, třesavky a subfebrilie. Z osobní anamnézy zjištěno, že se jedná o léčenou hypertoničku s fibrilací síní, astmatičku. Ve dvaceti letech prodělala operaci tumoru prsu, je dispenzarizována na onkologii bez recidivy onemocnění. Od svých 45 let má vertebrogenní algické potíže v oblasti krční a bederní páteře, pro které absolvovala řadu rehabilitací, a gonartrózu kolen s příležitostnou aplikací obstřiků. Před nynější hospitalizací recentně užívala antibiotika (amoxicilin/klavulanát, cefuroxim) indikované praktickým lékařem pro močovou infekci, kterou opakovaně prodělala.

Při fyzikálním vyšetření na interním oddělení dominují bolesti a ztuhlost ramen a šíje, vázne aktivní hybnost zejména pravé horní končetiny, kterou elevuje jen do úrovně ramen, pasivní hybnost je nepostižena. Palpačně citlivé jsou drobné klouby pravé ruky, ale bez deformací a známek synovitidy. Kyčelní klouby jsou volné, s minimální palpační citlivostí nad velkými trochantery. Kolenní klouby s artrózními změnami, vpravo jen sporé prosáknutí měkkých tkání.

Ve vstupních laboratorních nálezech byla zjištěna elevace CRP (82 mg/l), v krevním obraze normocytární normochromní anémie (hemoglobin 106 g/l), snížené parametry nutrice (celková bílkovina 57 g/l, prealbumin 0,12 g/l), hypovitaminóza B12 a D. V mezích normy se pohyboval mineralogram, renální a jaterní testy, koncentrace TSH a volného tyroxinu (fT4), negativní byl také onkologický screening. Ze zobrazovacích metod byl proveden ultrazvuk břicha, RTG snímky hrudníku, ramen a kolen, kde byly popsány artrózní změny II.–III. stupně, ostatní nálezy byly negativní. Z odebraných kultivačních materiálů zjištěna polymikrobie v moči, Enterobacter cloacae z nosohltanu, zajištěna tedy antibiotickou terapií (piperacillin/tazobactam) s mírným poklesem zánětlivých parametrů, nicméně bez klinické odezvy. Pacientka následně takto odeslána na naše geriatrické oddělení k došetření a rehabilitaci.

Doplněno serologické vyšetření na borelie, yersinie a chlamydie, kde zjištěny pozitivní protilátky IgM borelií, immunoblot borrelií hraniční, stejně tak titr chlamydií. Po konzultaci s antibiotickým střediskem byla stávající ATB terapie posílena o doxycyklin, u pacientky přesto nedochází ke klinickému ani laboratornímu zlepšení (CRP 68 g/l a FW 105 mm/hod). Rehabilitace limitována pro bolesti, schopna chůze pouze s vysokým chodítkem pod dozorem fyzioterapeutky. Mimo chronickou a ATB medikaci zahájena substituce vitaminu B12 a D, podávána analgetika a nutrice podpořena o orální nutriční suplementy. V kontrolní sérologii dochází k vzestupu chlamydiových protilátek, což dle mikrobiologa svědčí o již proběhlé infekci. Stejně tak i diagnóza lymské boreliózy se zdá nepřesvědčivá, doporučena kontrola s odstupem měsíce, kdy již immunoblot negativní. Přes přetrvávající elevaci zánětlivých parametrů ATB již neindikována, pacientka celou dobu afebrilní, odebrané hemokultury tzv. za studena a prokalcitonin negativní.

Nemocná podstoupila neurologické vyšetření s negativním nálezem, ortoped shledává infekční ložiska ve vyšetřovaných kloubech za velmi nepravděpodobná. Revmatolog vyslovuje podezření na revmatickou polymyalgii, doplněné orgánově nespecifické protilátky včetně revmatoidního faktoru a specifických autoprotilátek proti cyklickým citrulinovaným peptidům (anti-CCP) jsou negativní. Doporučeno zahájení léčby kortikoidy, a to prednisonem v dávce 20 mg p. o. denně za pečlivé monitorace výskytu nežádoucích účinků, je indikována gastroprotekce inhibitory protonové pumpy a substituce draslíku a vápníku.

U pacientky dochází k promptnímu zlepšení subjektivních potíží, efekt pozoruje doslova ze dne na den. Ustupují bolesti kloubů a svalů, zlepšuje se i celková mobilita, chůze již bez nutnosti opory. Laboratorně dochází k významnému snížení hodnot CRP téměř k normě (12 mg/l). Následně v dubnu 2020 propuštěna v celkově dobrém stavu do ambulantní péče.

Za dva měsíce se dostavila k plánované ambulantní kontrole na revmatologii, léčbu kortikoidy snáší dobře, bolesti hlavy ani poruchy zraku nemá, nevykazuje známky aktivní artritidy, těší se dobrému zdraví i přiměřené kondici, v kontrolních laboratorních odběrech zaznamenána normalizace CRP a úprava anémie. Revmatolog pozvolna redukuje dávku glukokortikoidů o 5 mg každé čtyři týdny až na udržovací dávku 5 mg. Po sedmi týdnech přichází pacientka opět ke kontrole, tentokrát ale při snížení dávky dochází ke zhoršení bolestí pletenců ramenních i kyčelních omezujících v plné mobilitě. Laboratorní výsledky ukazují mírně zvýšené CRP (24 mg/l). Revmatolog navyšuje dávku kortikoidů (Prednison 7,5 mg/den) a přidává do medikace metotrexát (v dávce 10 mg 1x týdně). Pacientka nadále pokračuje v revmatologické dispenzarizaci, další kontrola je stanovena za dva měsíce.

Diskuze a závěr

Cílem kazuistiky bylo popsání fenoménu nemoci PMR typickou pro pacienty geriatrického věku. V běžné klinické praxi se s ní u dané věkové skupiny polymorbidních pacientů často setkáváme s nižší frekvencí než s jinými nemocemi. Onemocnění je zajímavé tím, že jeho nespecifické projevy mohou být většinou marginalizovány a zastřeny charakteristikou jiných chorob, se kterými se lékaři častěji setkávají. Stejně tak chronická onemocnění a případná další medikace u takových pacientů může vést k nesprávné diagnostice, eventuálně může být PMR bagatelizováno jako příznak polymorfních stesků.

Diagnóza je založena na pečlivé diferenciální diagnostice, jejíž spletitost nám může usnadnit multioborová spolupráce. V našem případě byla pacientka konzultována s neurologem, ortopedem, mikrobiologem a revmatologem. Záludností byly i podobně probíhající příznaky zvažované lymské boreliózy a chlamydiové infekce, bez konzultace se specialisty by mohlo dojít k nesprávně stanovenému závěru. V geriatrickém věku jsou komorbidity velmi časté, a tedy koexistence některé z těchto komorbidit s PMR nemusí nutně vylučovat diagnózu PMR (4). V recentních studiích byl sledován jejich vztah a byla zjištěna asociace PMR s vyšším výskytem vaskulárních, respiračních, renálních a autoimunitních onemocnění. Navíc bylo prokázáno vyšší riziko komorbidit plynoucích z užívání glukokortikoidů (7).

Prognóza PMR je v komparaci s OBA poměrně příznivá (1). Dle studie od doktora T. Y. Chuanga a kol. nemá nemoc vliv na přežití a medián trvání nemoci je uváděn 11 měsíců (8). PMR však u geriatrických pacientů vede bez správné intervence k výraznému zhoršení kvality života a v kombinaci s OBA může způsobit komplikace výrazně zatěžující následný zdravotní stav seniora. U ošetřované pacientky se i přes skokově úspěšnou léčbu nelze spoléhat na udržení remise tohoto onemocnění. Je třeba dbát na pravidelné návštěvy u revmatologa, který může adekvátně terapeuticky reagovat na případné změny zdravotního stavu. Dobrým prognostickým faktorem je i příznivá reakce organismu na léčbu kortikosteroidy, která je patrná během prvních dnů terapie (2). Při druhé kontrole u specialisty naše pacientka vykázala známky relapsu, na který revmatolog reagoval pomocí upravené medikace a nastavení doporučené ambulantní frekvence kontrol. Relapsy se během onemocnění objevují v 23–55 % případů (1). Je třeba také průběžně důkladně zjišťovat a pohotově reagovat na případný výskyt nežádoucích účinků kortikoidů.

Z krátkodobého hlediska patří mezi hlavní cíle terapie PMR kontrola symptomů onemocnění a prevence relapsu, optimalizace a snaha o zachování úrovně aktivity spolu se zlepšením kvality života a minimem nežádoucích účinků vyplývajících z medikace. Z dlouhodobé perspektivy je nezbytné zaměřit se na hrozící pokles mobility a na riziko potenciálních kardiovaskulárních komplikací asociovaných s PMR, zahrnujících také dlouhodobé užívání kortikosteroidů (6).

Na rozdíl od OBA, kdy je potřeba okamžitě zahájit pulzní léčbu vysokodávkovanými glukokortikoidy pro hrozící ztrátu zraku, u PMR zahajujeme iniciální dávkou 12,5–25 mg prednisonu denně a na základě pravidelného sledování vývoje onemocnění je doporučena redukce dávky na 10 mg/den během 4–8 týdnů (1, 5). Při dosažení remise snižujeme dávku o 1 mg každé čtyři týdny až do ukončení léčby kortikoidy. Jestliže dojde k relapsu nemoci, dávku prednisonu navýšíme na poslední dávku předcházející relapsu. U pacientů s vysokým rizikem relapsu sdruženým s nezbytností prodloužení léčby a rovněž u pacientů s komorbiditami, kde lze predikovat vyšší riziko nežádoucích účinků kortikoidní terapie, je doporučeno časné přidání metotrexátu (1). Významným prediktorem dlouhodobé kortikoidní terapie se jeví vznik relapsu do 6 měsíců od zahájení léčby (10). V poslední době narůstají důkazy o účinnosti tocilizumabu, monoklonální protilátce proti receptoru IL-6 (2). Dle studie M. Akiyama není doporučován v monoterapii, v kombinaci s glukokortikoidy má kortikoidy-šetřící efekt a redukuje počet relapsů (12). Individuální rehabilitace zaměřená na mobilizaci ramen a kyčlí s cílem udržení dobré kondice seniora je žádoucí, přestože chybí studie prokazující její efekt (6).

Seznam příloh

Příloha č. 1

Zdroj: MORAVCOVÁ, Radka. Polymyalgia rheumatica – trvalý diagnostický problém nejen revmatologů. Medicína po promoci. 2019, 20(1). ISSN 1212-9445. Dostupné také z: https://www.tribune.cz/clanek/44370-polymyalgia-rheumatica-trvaly-diagnosticky-problem-nejen-revmatologu.

Příloha č. 2

MORAVCOVÁ R. Polymyalgia rheumatica – trvalý diagnostický problém nejen revmatologů. Medicína po promoci. 2019, 20(1). Dostupné také z: https://www.tribune.cz/clanek/44370-polymyalgia-rheumatica-trvaly-diagnosticky-problem-nejen-revmatologu.

Příloha č. 3

Gazitt T, Zisman D, Gardner G. Polymyalgia Rheumatica: a Common Disease in Seniors. Current Rheumatology Reports. 2020, 22(8), 3. DOI: 10.1007/s11926-020-00919-2. Dostupné také z: http://link.springer.com/10.1007/s11926-020-00919-2.

Příloha č. 4

Bělobrádková M, Tomš J, Bělobrádek Z, Soukup T.  Polymyalgia rheumatica a obrovskobuněčná arteritida. Praktické lékárenství: časopis postgraduálního vzdělávání pro farmaceuty. 2015, 11(5), 180. Dostupné také z: https://www.solen.cz/pdfs/lek/2015/05/02.pdf.

MUDr. Barbora Čapková

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická FN Olomouc