Pohybové aktivity jako součást prevence kardiovaskulárních onemocnění v ordinaci praktického lékaře

Overview

Pohybová aktivita hraje klíčovou roli v primární i sekundární prevenci a léčbě kardiovaskulárních onemocnění a jejich rizikových faktorů. V primární prevenci u asymptomatických osob působí fyzická aktivita proti rozvoji civilizačních chorob především proti rozvoji hypertenze, obezity, inzulínové rezistence, diabetu mellitus a hyperlipidemie. V primární i sekundární prevenci je pohybová aktivita nedílnou součástí léčby osob s kardiovaskulárními onemocněními, jako jsou

• ischemická choroba srdeční,



• ischemická choroba dolních končetin, a



• srdeční selhání.

Díky intenzivní mezioborové spolupráci jednotlivých lékařských odvětví, se v posledních pěti letech podařilo v České republice snížit úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění. Stále však zůstávají nejčastější příčinou úmrtí u dospělých, způsobují nejvíce pracovních neschopností, na jejich léčbu a prevenci se odčerpávají značné finanční prostředky, tvoří více než 50 % všech hospitalizací na interních odděleních nemocnic a stále představují závažný zdravotní a sociálně-ekonomický problém. Přestože pohybová představuje finančně nenáročnou, účinnou a při dodržení pravidel také bezpečnou možnost ovlivnění ovlivnitelných rizikových faktorů jako je nadváha, hypertenze, dyslipidémie nebo inzulinorezistence, pohybová aktivita obyvatelstva ČR je stále nedostatečná. Je nutno se neustále věnovat zvýšení compliance pacientů, například pomocí monitorace pohybové aktivity.

Klíčová slova:
pohybová aktivita, monitorace pohybové aktivity, kardiovaskulární prevence,

Úvod

Pohybová aktivita (PA) se stává stále významnější součástí komplexního přístupu u interních chorob a hraje klíčovou roli v primární i sekundární prevenci a léčbě kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a jejich rizikových faktorů. Osoby s asymptomaticky zvýšeným rizikem kardiovaskulárního onemocnění (KVO) jsou prioritou pro prevenci ihned po pacientech s manifestní KVO (10). V primární prevenci působí fyzická aktivita proti rozvoji civilizačních chorob především proti rozvoji

• hypertenze (HT),
• ischemické choroby srdeční (ICHS),
• obezity,
• inzulinové rezistence,
• diabetu mellitus (DM), a 
• hyperlipidemie.

V sekundární prevenci je pohybová aktivita nedílnou součástí léčby u osob s KVO, včetně ischemické choroby dolních končetin a srdečního selhání (11).

Pravidelná PA vede k funkční, metabolické i morfologické adaptaci organismu, a tím i ke zvýšení kardiovaskulární zdatnosti. Výsledkem adaptace v kardiovaskulární oblasti je pokles tlaku krve (TK) a tepové frekvence (TF) v klidu a při stejné zátěži, dochází:

• k nefarmakologické β-blokádě,
• snížení spotřeby kyslíku (O₂) při identické zátěži,
• zvýšení kontraktility myokardu,
• vzestupu koronární rezervy,
• zvýšení aktivity oxidačních enzymů (11).

Z tohoto důvodu tělesná zdatnost v dnešním pojetí není chápana pouze jako kategorie odrážející výkon (tzv. výkonově orientovaná zdatnost), ale jako zdatnost ovlivňující zdravotní stav a působící preventivně na problémy spojené s hypokinézou. V odborné literatuře je uváděna pod pojmem zdravotně orientovaná zdatnost.

Typy pohybové aktivity a její vliv na ovlivnění různých parametrů

Aerobní (kardiovaskulární či kardiorespirační) zdatnost je podmíněna především maximálním aerobním výkonem a aerobní kapacitou organismu. Maximální aerobní výkon chápeme jako maximální množství energie, které může být uvolněno oxidativními reakcemi v zapojovaných svalech za jednotku času. Jde tedy o celkovou dostupnou energii k provedení aerobní práce.

Morfologická adaptace organismu na PA závisí především na typu PA. Silovým tréninkem se sice nemění celková hmotnost, ale dochází k redukci podkožního i intraabdominálního tuku a naopak nárůstu svalové hmoty. Úbytkem tukové tkáně dochází k relativnímu poklesu produkce faktorů produkovaných adipózní tkání, které negativně ovlivňují inzulínovou rezistenci, a zároveň nárůst svalové hmoty zvyšuje její absolutní senzitivitu.

Svalová hmota rovněž zachovává, případně zvyšuje klidový energetický výdej, a to zejména v období dietních opatření při omezeném energetickém příjmu. Silový trénink má však také svá rizika a omezení. Zátěž silového charakteru klade výrazně vyšší nároky na srdeční práci, proto není doporučována hypertonickým pacientům, pacientům s ICHS a starším osobám.

Vliv vytrvalostního aerobního tréninku byl již opakovaně prozkoumáván a bylo zjištěno, že dochází k morfologickým změnám ve svalech ve smyslu zvýšené konverze rychlých glykolytických IIb vláken na oxidativní IIa vlákna, která jsou inzulín senzitivnější s větší kapilární denzitou, zvyšují účinky inzulínu v kosterním svalu prostřednictvím zvýšené aktivity transportérů glukózy GLUT 4, pokles inzulinorezistence trvá asi 24–72 hodin. Pokud není fyzická aktivita opakována, inzulinorezistence se vrací na svou původní úroveň.

PA má příznivé metabolické účinky, zvyšuje HDL-cholesterol, snižuje triacylglyceroly, dále dochází ke snížení produkce katecholaminů, při nižších a středních zátěžích ke zvýšenému spalování tuků a šetření glykogenu jako energetického zdroje. Pokud je pohybová aktivita dostatečně intenzivní a trvá dostatečně dlouho, vede k poměrně dlouhodobému následnému zvýšení klidového metabolismu. V prvních dvanácti hodinách činí toto zvýšení asi 20 %, v dalších asi 48 hodinách asi o 10 % (22).

Podle intenzity metabolismu rozeznáváme zátěž (11):

• Lehkou až střední:
  na úrovni 40–60 % max. spotřeby kyslíku (VO₂ max), kdy je poměrně malé zatížení všech systémů, energie je hrazena z metabolismu glycidů a později i lipidů.
• Submaximální:
  60–75 % VO₂max, je zátěž na hranici anaerobního prahu, kdy dochází k přesmyknutí hrazení energie z aerobní do anaerobního způsobu.
• Maximální:
  75–90 % VO₂max, která je vždy krátkodobá, jsou kladeny vysoké nároky jak na metabolismus, tak na koordinaci.

V neposlední řadě pak dlouhodobá pravidelná PA vede k psychologickým změnám a zlepšení celkové kvality života pacientů.

Úroveň pohybové aktivity v ČR

I přes mnoha studiemi potvrzené pozitivní účinky PA na zdraví organismu je stále PA obyvatel České republiky nedostatečná. Na pohybovou aktivitu naší populace bylo zaměřeno několik rozsáhlých studií. Stejskal (17) ve své práci upozorňuje, že pohybová aktivita naší populace je v současnosti nedostačující a pouze 10 až 15 % má tělesnou zátěž v rozsahu dostatečném pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (15). K podobným závěrům došli také autoři studie HIS 96, která uvádí, že dostatečně, tj. minimálně 3x týdně, cvičí jen 22 % mužů a pouze 11 % žen (7).

Ve studii sledující vliv demografických faktorů na PA obyvatel ČR ve věku 55–69 let doporučení pro intenzivní PA splnilo 20,3 % respondentů, střední aktivitu splnilo 52,4 % a doporučení pro chůzi 54,4 % respondentů (13). U žen navštěvujících univerzitu třetího věku prokázala Pelclová že, 47,6 % žen splnilo požadavek 5x 30 minut PA týdně a z této skupiny 45,5 % žen udávalo PA 300 minut týdně (12).

Ve studii zaměřené na porovnání PA u seniorů v důchodu a zaměstnaných dosáhlo doporučení středně intenzivní zátěže 5x 30 minut 51,3 % zaměstnaných a 53,7 % v důchodu, chodecká doporučení (5x týdně 30 minut) splnilo 62 % zaměstnaných a 46,9 % v důchodu (14).

Preskripce pohybové aktivity

Rozhodujícím faktorem pro preskripci PA je bezpečnost pacienta, proto by mělo předcházet komplexní klinické vyšetření zaměřené na zhodnocení stavu kardiovaskulárního systému, u rizikových nemocných doporučujeme provedení zátěžového testu. Byla již přesně definována doporučení pro preskripci PA, která však nejsou jednotná (tab. 1). Podle Japonské koncepce se vyžaduje vyšší energetický výdej asi o 100 % než v Evropě či USA, při dodržení 10 000 kroků denně představuje energetický výdej cca 1 200–1 600 kJ každý den, za týden tedy 8 400–11 200 kJ (9).

American College of Sports Medicine doporučuje u dospělých PA střední intenzity (3–6 MET) minimálně 5x týdně 30 minut nebo intenzivní (>7 MET) pohybovou aktivitu nejméně 20 minut 3x týdně (6). Obdobná doporučení definovala také WHO 2009 (23). Zátěž by měla být kombinovaná, obsahovat tedy jak složku silového tréninku, tak aktivitu vytrvalostního aerobního charakteru, a to v poměru vytrvalostního tréninku k silovému cca 3:1, a silová složka se blížit svojí intenzitou tréninku silově-dynamického charakteru, tedy spíše s nižší zátěží a větším počtem opakování cviků v sérii. Silová zátěž však probíhá za anaerobních podmínek a je tak podstatně snížena žádoucí oxidace tuků, navíc je tento typ zátěže rizikový pro hypertoniky, pacienty s ICHS a diabetiky s kardiovaskulární diabetickou neuropatií (18).

Doporučení Evropské Unie, EU physical activity guidelines doplňují dokumenty vydané WHO a doporučují denně alespoň 30 minut středně intenzivní PA (3).

Nejpřínosnější je dynamická PA submaximální intenzity tj. kolem 60–70 % VO₂ max, pro zjednodušení je to cca 60 až 80 % maximální TF (neplatí při medikaci β-blokátory). Rybka doporučuje tréninkovou intenzitu 60 % TFmax ve věku do 30 let, 50 % TFmax nad 30 let. (16). Pro kontrolu intenzity lze použít také další orientační metody využívající subjektivního vnímání tělesné zátěže Borgovy škály (tab. 2.). Doporučená intenzita je taková, aby ji pacient vnímal jako poněkud namáhavou až namáhavou (podle Borgovy škály mezi 13–15) či do mírného zpocení.

Orientační a velmi jednoduché je hodnocení intenzity zátěže metodou „sing – talk – gasp“ = zpěv – hovor – dušnost. Je-li cvičící schopen v průběhu zátěže zpívat, je zátěž nedostatečná, je-li schopen hovořit, pak je zátěž přiměřená, zadýchá-li se při mluvení jde o nadměrnou zátěž.

Tento orientační způsob hodnocení zátěže je spíše vhodný v sekundární prevenci pro osoby s KV onemocněním a u pacientů užívajících β-blokátory.

Úroveň zátěže lze také vyjádřit pomocí metabolických ekvivalentů. METS udává kolikrát je organismus schopen zvýšit svoji klidovou spotřebu kyslíku (3,5 ml O₂/min/kg), střední intenzitě zátěže odpovídá hodnota 5–7 METS. Takové zátěže lze dosáhnout např. chůzí rychlostí 6 km/hod nebo jízdou na kole rychlostí 15 km/hod.

Existují také doporučení vztahující se pouze k chůzi a definující přesný počet kroků během dne, např. americký dokument Healthy People 2010 doporučuje alespoň 30 minut chůze denně 5x týdně (20). Nejvíce používané doporučení týkající se chůze doporučuje 10 000 kroků denně (5). V návaznosti na toto doporučení Locke (19) rozděluje dospělou populaci dle počtu kroků během dne:

• Sedavý způsob života (< 5 000 kroků/den);
• Málo aktivní (5 000–7 499 kroků/den);
• Částečně aktivní (7 500–9 999 kroků/den);
• Aktivní (≥ 10 000 kroků/den);
• Vysoce aktivní (≥ 12 500 kroků/den);

Při sestavování plánu PA by se však mělo dbát na individuální přístup respektující osobnost pacienta, jeho sociálně-ekonomické zázemí, celkový zdravotní stav, protože všechny tyto faktory mohou výrazně zvýšit compliance pacienta, která je pro dlouhodobou změnu jeho pohybové aktivity nezbytně nutná. Je třeba se detailně seznámit s jeho habituální pohybovou aktivitou (fyzická náročnost zaměstnání, cesta do práce, záliby). Často volíme tzv. cyklické sporty, při kterých se opakují jednoduché stejně začínající i končící pohyby, a je proto možné snadno u nich stupňovat zátěž. Zrychlením pohybů intenzitu zátěže zvýšíme a zpomalením snadno snížíme, čehož využíváme především u pacientů, kde je zapotřebí intenzitu zátěže citlivě přizpůsobovat aktuálnímu zdravotnímu stavu.

Určitou nevýhodou je, že tento typ zátěže je zaměřen pouze na omezenou skupinu svalů, převážně dolních končetin (běh, chůze, rotoped, cyklistika, turistika, apod.), proto by měl být vždy doplněn o přípravnou fázi, před započetím vlastní aktivity a fázi zklidnění po jejím ukončení. V těchto přípravných a zklidňujících fázích se zaměřujeme především na protahování zkrácených svalů a posilování oslabených svalů, které nejsou při běžné (habituální) aktivitě dostatečně zapojovány.

Posouzení PA lze provést na základě přímého pozorování (v praxi nereálné) nebo pomocí dotazníku – subjektivní vnímání např. pomocí České krátké administrativní verze dotazníku k pohybové aktivitě IPAQ (4), která byla přejata a standardizována z anglického standardizovaného originálu „International Physical Activity Questionnaire“ (1). Další možností jsou objektivní monitorace pomocí krokoměrů, akcelerometrů a sporttestrů. Výhodou pro pacienta je, že může snadno kontrolovat, zda dodržuje lékařem doporučenou intenzitu zátěže.

Krokoměry jsou vhodné především pro monitoraci chodeckých doporučení (2). Počet kroků je vypočítáván z vertikální změny těžiště těla při chůzi. Nelze je však využít pro výpočet energetického výdeje při jiných aktivitách např. plavání, cyklistika nebo silová a gymnastická cvičení.

Širší spektrum využití mají akcelerometry umožňující registraci pohybu až ve 3 osách, energetický výdej odvozují ze změny rychlosti pohybu nebo zrychlení. Stále zůstává otázkou srovnání přesnosti obou nejčastěji používaných monitorovacích zařízení (krokoměr, akcelerometr). Publikované studie udávají rozdílná data (8, 2).

Důležitým aspektem zůstává motivace pacienta a pozitivní vliv cvičení na jeho psychiku. Vhodnou motivací může být využití techniky objektivní monitorace PA (21).

MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D.
Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace
FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 23 Olomouc
E-mail: dalibor.pastucha@fnol.cz