Arytmie u osôb s metabolickým syndrómom a kritickou končatinovou ischémiou

Overview

Pomocou Holterovského EKG monitorovania sme vyšetrili 28 pacientov s nálezom metabolického syndrómu a kritickej končatinovej ischémie. Iba 6 z nich (22 %) malo normálny záznam, bez ischémie a bez arytmie. Všetci ostatní (78 %) mali nález arytmie alebo/aj epizódy ischémie. Tieto údaje poukazujú na vysoké kardiovaskulárne riziko možných perioperačných komplikácií, a preto je nevyhnutná dôsledná diagnostika s použitím metód kardiovaskulárnej funkčnej diagnostiky. Holterovské EKG monitorovanie nám poskytuje dôležité informácie, ktoré umožňujú toto riziko znížiť.

Kľúčové slová:
Holterovské EKG monitorovanie, metabolický syndróm, kritická končatinová ischémia, srdcové arytmie a ischémia.

Úvod

Osoby s kritickou končatinovou ischémiou predstavujú pri intervenčných, revaskularizačných a amputačných zákrokoch i z aspektu veku a komorbidity skupinu s vysokým rizikom kardiálnych komplikácií. Výskyt týchto komplikácií – či už srdcových arytmií, ischémie myokardu alebo známok srdcovej nedostatočnosti – je častý obzvlášť u osôb s metabolickým syndrómom.

Ciele práce

Na súbore osôb s metabolickým syndrómom (MS) a nálezom kritickej končatinovej ischémie poukázať pomocou Holterovského EKG monitorovania na častý výskyt závažných foriem srdcovej arytmie a ischémie myokardu. Zdôrazniť nevyhnutnosť dôslednej a komplexnej predoperačnej prípravy z interdisciplinárneho aspektu.

Súbor a metodika

Súbor tvorilo 28 osôb (19 mužov a 9 žien) s priemerným vekom 69 rokov. Vekové rozpätie bolo od 56 do 86 rokov. Vyšetrené osoby spĺňali kritéria pre prítomnosť metabolického syndrómu podľa definície IDF z roku 2005 a mali nález kritickej končatinovej ischémie vo IV. štádiu klasifikácie podľa Fontainea s indikáciou na revaskularizačný výkon, respektíve amputáciu.

Holterovské monitorovanie EKG s priemerným trvaním záznamu 22,48 hod. sme realizovali prístrojmi značky Marquette-Hellige so softvérovým zabezpečením programu MARS.

Základná charakteristika súboru je v tabuľke 1 a základné vstupné laboratórne parametre sú v tabuľke 2.

Výsledky

Vyhodnotením Holterovských EKG záznamov sme normálny nález – bez arytmie a bez ischémie myokardu – zistili iba u 6 vyšetrovaných osôb (22 %). Všetci ostatní pacienti (78 %) mali prítomný nález srdcovej arytmie alebo/a ischémie. Srdcové arytmie sme zistili u 18 osôb, pričom komplexnú formu srdcovej arytmie triedy Lown IV A malo 8 osôb. Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia sa zistila u 6-tich vyšetrovaných, paroxyzmálna fibrilácia predsiení bola prítomná u 2 členov súboru a permanentná fibrilácia predsiení bola prítomná u 3 osôb. Atrio-ventrikulárnu blokádu II. stupňa typu Mobitz I s asystolickou pauzou v trvaní 4,0 sekundy sme zistili u 1 člena súboru.

U viacerých vyšetrených sa pri Holterovskom EKG monitorovaní zistili v priebehu záznamu viaceré typy srdcovej arytmie. Signifikantná ischémia myokardu bola prítomná u 6 osôb (22 %). Príklady záznamov srdcovej arytmie počas Holterovského EKG záznamu sú na obrázkoch 1–4.

Diskusia

Metabolický syndróm predstavuje súbor rizikových faktorov a symptómov, ktorých počet, význam a príčiny sú predmetom intenzívneho vedeckého bádania obzvlášť posledné dve desaťročia. Najnovšie diagnostické kritériá MS navrhnuté v roku 2005 Medzinárodnou diabetologickou federáciou (IDF) kladú dôraz na centrálnu obezitu vyjadrenú obvodom pása (1).

Základnými kritériami MS sú okrem abdominálnej obezity – meranej obvodom pása – nad 94 cm u mužov a nad 80 cm u žien, tiež nadhmotnosť alebo obezita s 

• BMI nad 25,
• hyperglykémia nalačno nad 5,6 mmol/l, alebo preexistujúci diabetes mellitus,
• hypertriacylglycerolémia nad 1,7 mmol/l,
• znížené hladiny HDL cholesterolu pod 1,03 mmol/l u mužov a pod 1,29 mmol/l u žien, a 
• zvýšené hodnoty krvného tlaku nad 130/85 mm Hg, alebo antihypertenzívna liečba.

Spoločný výskyt viacerých z týchto komponentov MS predstavuje zvýšené kardiometabolické riziko a vzhľadom na metabolické súvislosti predisponuje aj na budúci výskyt ďalších príznakov MS. Ide totiž o kumulovaný výskyt poruchy metabolizmu lipidov, poruchy glukózovej tolerancie, nadváhy, hypertenzie a centrálnej obezity, ktoré majú spoločnú etiológiu a patogenézu – a ňou je porucha inzulínovej rezistencie s kompenzačnou hyperinzulinémiou.

MS so svojimi dôsledkami prispieva k rozvoju kardiovaskulárnych ochorení a predstavuje vysoké kardiovaskulárne riziko. Kľúčovým mechanizmom etiopatogenézy metabolického syndrómu je primárna a sekundárna endotelová dysfunkcia, ktorá otvára i uzatvára bludný kruh, začína a urýchľuje stenotizujúce (obliterujúce) cievne funkčné i štrukturálne chorobné procesy vrátane aterogenézy. Takto podmienené ischemické syndrómy ešte viac cievne poruchy prehlbujú a podieľajú sa tým na veľmi vysokej vaskulárnej morbidite a mortalite.

Proces aterotrombózy spravidla nie je lokalizovaný iba v jednej cieve, ale postihuje cievne riečisko difúzne, pričom prvotná klinická manifestácia, či už vo forme akútneho koronárneho syndrómu, náhlej cievnej mozgovej príhody, alebo periférneho artériového obliterujúceho ochorenia, je ovplyvnená i faktorom času (5).

Štúdia CAPRIE (2), ako i cievny register REACH (3) jasne dokumentujú, že značná časť pacientov má viaccievne klinické postihnutie aterotrombózou. MS má negatívny dopad na kardiovaskulárne zdravie a mortalitu, keďže ako výskyt ICHS, IM, NCMP, tak i celková a kardiovaskulárna mortalita je u pacientov s prítomnosťou MS signifikantne zvýšená (7).

Cievny endotel sa považuje za najväčší autokrinný, parakrinný a endokrinný orgán s mnohostrannými funkciami. Základnými funkciami endotelu sú funkcia semipermeabilnej membrány, kontrola optimálnej cievnej priechodnosti a zaistenie integrity cievy. Pod dysfunkciou endotelu sa rozumie akákoľvek kvantitatívna alebo kvalitatívna zmena jeho funkcií. Dysfunkcia endotelu má pre reguláciu fyziologickej homeostázy zásadný význam. Najvýznamnejšie následky môže mať:

• zmenená priepustnosť pre plazmové lipoproteíny,
• zmenená regulácia cievneho tonusu v prospech vazokonstrikcie,
• zmena v rovnováhe medzi trombogénnymi a antitrombotickými aktivitami,
• zvýšená expresia adhezívnych molekúl pre celulárne elementy krvi,
• zvýšená produkcia cytokinínov (najmä s rastovými a prozápalovými aktivitami) a iné.

Dysfunkcia endotelu začína a urýchľuje nielen funkčné cievne poruchy, ale aj organické, štrukturálne cievne choroby, predovšetkým stenotizujúce – obliterujúce cievne choroby (ateroskleróza, arterioloskleróza, diabetická angiopatia) (6, 4).

Treba zdôrazniť, že sú to väčšinou systémové, generalizované choroby, a preto neprekvapuje vysoký výskyt srdcovej arytmie a myokardiálnej ischémie pri Holterovskom monitorovaní EKG v našom súbore.

Závery

Naše výsledky potvrdzujú častý výskyt srdcových arytmií a ischémie myokardu v súbore pacientov s metabolickým syndrómom a kritickou končatinovou ischémiou (78 %). Iba 22 % pacientov malo normálny Holterovský EKG záznam, tj. bez ischémie či poruchy srdcového rytmu.

Zo srdcových arytmií sme zaznamenali v 8 záznamoch aj komplexnú formu srdcovej arytmie triedy Lown IV A. 1 pacient s A-V blokádou II. stupňa typu Mobitz I s nálezom asystolických páuz, z ktorých najdlhšia trvala 4 sekundy, bol primárne indikovaný k implantácii trvalého kardiostimulátora.

Tieto nálezy poukazujú na význam a prínos dôslednej a komplexnej predoperačnej prípravy pre pacientov z interdisciplinárneho hľadiska.

V klinickej praxi je dôležité myslieť na to, že každý pacient s MS si vyžaduje aktívny a dôsledný angiologický a kardiologický manažment, keďže treba predpokladať i závažné prejavy komorbidity.

Pacienti s kritickou končatinovou ischémiou predstavujú skupinu, ktorá je ohrozená závažnými komplikáciami, vrátane náhlej srdcovej smrti. Práve preto je potrebné venovať diagnostike arytmií a ischémie v rámci predoperačnej prípravy zvýšenú pozornosť, pričom Holterovské EKG monitorovanie nám poskytuje cenné informácie.

doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
II. interná klinika LFUK
a FNsP Bratislava
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Slovenská republika
E-mail: ludovitgaspar@yahoo.com